1、放射外科规范化治疗指南解读优选放射外科规范化治疗指南优选放射外科规范化治疗指南解读解读 刀刀 X 刀刀 头头 刀刀 体体 刀刀光子刀光子刀 超声刀超声刀质子刀质子刀 中子刀中子刀细胞刀细胞刀 癫痫刀癫痫刀 立体定向放射神经外科立体定向放射神经外科(Stereotactic Stereotactic Radioneurosurgery,SRS)Radioneurosurgery,SRS)，是根据立体定向是根据立体定向原理，对颅内病变或组织选择性地确定靶点原理，对颅内病变或组织选择性地确定靶点(称为颅内靶点称为颅内靶点)，使用一次大剂量窄束电离，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生
2、局灶性破射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀神经外科医生开刀手术切除一显，尤如优秀神经外科医生开刀手术切除一样样边缘如同刀割，人们形象的称之为边缘如同刀割，人们形象的称之为“刀刀”。SRSSRS是多种高科技技术结晶的产物，它借是多种高科技技术结晶的产物，它借CTCT、MRIMRI、DSADSA等高清晰度放射成像技术等高清晰度放射成像技术显示颅内结构和病
3、变，通过高精度的立体显示颅内结构和病变，通过高精度的立体定向系统精确定位治疗靶点，经计算机工定向系统精确定位治疗靶点，经计算机工作站设计和优化治疗方案，再利用特制的作站设计和优化治疗方案，再利用特制的钴源医用加速器产生高能射线准确聚焦钴源医用加速器产生高能射线准确聚焦照射、毁损病灶。照射、毁损病灶。X X刀、诺力刀刀、诺力刀、赛博刀、赛博刀、质子刀具有分次治疗特点，更进一步提高质子刀具有分次治疗特点，更进一步提高了肿瘤治愈率和正常组织保护率。了肿瘤治愈率和正常组织保护率。SRSSRS使高剂量辐射在空间分布上与病变的大使高剂量辐射在空间分布上与病变的大小和形状在三维结构上高度一致，有利于病小和形
4、状在三维结构上高度一致，有利于病变照射剂量提高到治疗剂量，改善治疗效果，变照射剂量提高到治疗剂量，改善治疗效果，同时最大限度地减少周围正常组织的照射剂同时最大限度地减少周围正常组织的照射剂量，降低并发症。因此，量，降低并发症。因此，SRSSRS完全符合完全符合“准、准、均、高、低均、高、低”的放射治疗原则，真正做到精的放射治疗原则，真正做到精确定位、精确设计、精确治疗的确定位、精确设计、精确治疗的“三精三精”水水平，从而，实现高精度、高剂量、高疗效和平，从而，实现高精度、高剂量、高疗效和低损伤低损伤(“三高一低三高一低”)的理想放射治疗。的理想放射治疗。肿瘤是严重危害人民健康的重大疾病，肿瘤是
5、严重危害人民健康的重大疾病，我国每年约有我国每年约有160170160170万新生肿瘤患者，累万新生肿瘤患者，累计计450450余万肿瘤患者，约有余万肿瘤患者，约有6060%70%70%的恶的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗，争取根治或性肿瘤病人需要接受放射治疗，争取根治或姑息减症改善生存质量。近半个世纪来，立姑息减症改善生存质量。近半个世纪来，立体定向放射外科（体定向放射外科（SRSSRS）的发展成熟，更拓宽的发展成熟，更拓宽了放射治疗适应症了放射治疗适应症。自自19511951年年LeksellLeksell教授阐教授阐述述SRSSRS基本概念并治疗首例病人，作为早期基本概念并治疗首例病人，作
6、为早期SRSSRS技术的技术的X X刀、刀、刀在全球已治疗患者逾刀在全球已治疗患者逾9090万，取得了很好的临床疗效。万，取得了很好的临床疗效。近年来，随着计算机、医学影像和图近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗正逐步为适形放射治疗（正逐步为适形放射治疗（Conformal Conformal Radiation Therapy:CRTRadiation Therapy:CRT）和三维
7、适形放疗和三维适形放疗（3 3 Dimensional Conformal Radiation Dimensional Conformal Radiation Therapy:3D-CRTTherapy:3D-CRT）/调强适形放疗调强适形放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy:Intensity Modulated Radiation Therapy:IMRTIMRT）所取代。所取代。Villavicencio手术、化疗耐受困难或放疗后复发 者可适当放宽治疗指证；手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤垂体腺瘤外科治疗示意图Patients should b
8、e provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.Villavicencio近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。Radiosurgery Practice Guideline血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小 于肿瘤(平均直径：3月。显微手术切除后残留听神经瘤表1 放射外科治疗运动疾病的参数ORIGINAL GUIDELIN
9、E:September 2003颅内肿瘤.Patients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.再进行评估患者系统性疾病的控制和全身功能状态：SRSSRS初期的初期的 刀、刀、X X刀正向着影像引导的调强刀正向着影像引导的调强适形放射外科适形放射外科/放射治疗（放射治疗（Image Guided Image Guided Intensity Modulated RadiosurgeryInt
10、ensity Modulated RadiosurgeryRadiation Therapy:IGIMRSRadiation Therapy:IGIMRSIGIMRTIGIMRT）诺力刀（诺力刀（NovalisNovalis）、）、赛博刀赛博刀（CyberknifeCyberknife）发展。而昂贵的质子治发展。而昂贵的质子治疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，也将逐渐服役于发展中国家。也将逐渐服役于发展中国家。刀刀X X 刀刀质子质子/重粒子刀重粒子刀诺力刀诺力刀赛博刀赛博
11、刀生物效应生物效应+射线能量射线能量+处方剂量处方剂量50%ICD50%ICD80%ICD80%ICD95%95%808090%90%90%90%照射筒直径照射筒直径4 418mm18mm5 550mm50mm5 540mm40mm5 550mm50mm5 560mm60mm多靶治疗多靶治疗常见常见少少少少少少常见常见输出方式输出方式+适形性适形性+均匀性均匀性+组织剂量组织剂量+边缘锐利边缘锐利+分次治疗分次治疗+适形调强适形调强+治疗范围治疗范围颅内、部分五官颅内、部分五官颅内、五官、颅颅内、五官、颅底、上颈部底、上颈部全身全身全身全身全身全身监视、矫正监视、矫正+多点治疗多点治疗+维护成
12、本维护成本+治疗价格治疗价格+放射污染放射污染有有无无无无无无无无放射外科各治疗方法特性对比放射外科各治疗方法特性对比 放射外科治疗指南放射外科治疗指南转移瘤指南转移瘤指南听神经瘤指南听神经瘤指南垂体瘤指南垂体瘤指南三叉神经疼指南三叉神经疼指南AVM指南指南 Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformations(AVM)Radiosurgery Practice Guideline Report#2-03 Issued March 2009颅内动静脉畸形患者颅内动静脉畸形患者立体
13、定向放射外科治疗指南立体定向放射外科治疗指南2009年年3月月颅内颅内AVM处理演示处理演示症状性症状性脑脑AVM小体积小体积:10 厘米厘米3大体积大体积:10 厘米厘米3 小体积小体积半球病变半球病变小体积小体积深部病变深部病变大体积大体积半球病变半球病变大体积大体积深部病变深部病变病人病人选择选择手术切除手术切除放射外科放射外科观察观察栓塞栓塞放射外科放射外科(1或或2次次)放射外科放射外科放射外科放射外科(1次或次或2次次)和和/或栓塞或栓塞观察观察残余残余AVM残余残余AVM残余残余AVM残余残余AVM手术切除手术切除2nd 放射外科放射外科放射外科放射外科2nd手术切除手术切除2n
14、d 放射外科放射外科手术切除手术切除放射外科放射外科Stereotactic Radiosurgery for Patients with Pituitary adenomaRadiosurgery Practice GuidelineReport#3-04ORIGINAL GUIDELINE:April 2004MOST RECENT LITERATURE SEARCH:April 2004垂体腺瘤患者垂体腺瘤患者立体定向放射外科治疗指南立体定向放射外科治疗指南2004年年4月月垂体腺瘤治疗方案选择垂体腺瘤治疗方案选择多巴胺激动剂多巴胺激动剂治疗方案选择治疗方案选择首选首选次选次选3rd4t
15、h垂体腺瘤垂体腺瘤非功能非功能性腺瘤性腺瘤肢端肢端肥大症肥大症库兴库兴氏病氏病PRL腺瘤腺瘤手术切除手术切除手术切除手术切除手术切除手术切除放射外科放射外科放射外科放射外科放射外科放射外科手术切除手术切除再次手术再次手术奥曲肽奥曲肽甲基双吡啶甲基双吡啶丙酮；酮康丙酮；酮康唑唑(皮质醇分皮质醇分泌阻断剂泌阻断剂)放射外科放射外科2nd放射外科放射外科 多巴胺激动剂多巴胺激动剂GH受体拮抗剂受体拮抗剂肾上腺肾上腺切除术切除术垂体腺瘤外科治疗示意图垂体腺瘤外科治疗示意图垂体卒中垂体卒中急症手术治疗急症手术治疗放射外科放射外科肿瘤复发肿瘤复发/残余残余症状无改善症状无改善/进展进展微腺瘤微腺瘤经蝶肿瘤
16、切除术经蝶肿瘤切除术大腺瘤大腺瘤开颅肿瘤切除开颅肿瘤切除放射外科放射外科肿瘤复发肿瘤复发/残余残余症状无改善症状无改善/进展进展侵袭海绵窦侵袭海绵窦的垂体腺瘤的垂体腺瘤广泛广泛局限局限经颅或扩大经蝶经颅或扩大经蝶入路肿瘤切除入路肿瘤切除放射外科放射外科放射外科放射外科手术切除手术切除2nd放射外科放射外科不适合或拒绝不适合或拒绝手术手术/患者要求患者要求放射外科放射外科肿瘤复发肿瘤复发/残余残余症状无改善症状无改善/进展进展2nd放射外科放射外科不适合手术与不适合手术与放射外科放射外科外照射治疗外照射治疗，IMRI尤佳尤佳症状无改善症状无改善/进展进展肿瘤复发肿瘤复发/残余残余垂体腺瘤垂体腺瘤
17、 肢端肥大症现代治疗演示图肢端肥大症现代治疗演示图肢端肥大症肢端肥大症立体定向放射治疗立体定向放射治疗手术治疗手术治疗生长抑素激动剂生长抑素激动剂缓解缓解无效无效定期随访定期随访复发复发生长的激素受体拮抗剂生长的激素受体拮抗剂缓解缓解肿瘤体积较小肿瘤体积较小 高分泌激素高分泌激素水平不高水平不高未靠近未靠近视交叉视交叉 定期随访定期随访放射外科放射外科否否是是否否是是库兴氏病现代治疗演示图库兴氏病现代治疗演示图库兴氏病库兴氏病手术治疗手术治疗缓解缓解无效无效定期随访定期随访复发复发肿瘤体积小肿瘤体积小、未靠近未靠近视交叉视交叉 定期随访定期随访放射外科放射外科分次放射治疗分次放射治疗抑制皮质醇
18、药物抑制皮质醇药物双侧肾上腺双侧肾上腺切切除术除术是是否否听神经瘤的放射外科指证Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas.The combination of procarbazine,lomustine,and vincristine(PCV)is not recommended for patients with anaplastic oligodendroglioma or oligoastrocytoma.23ms after分次治疗：最大直径4.表2 放射外科治疗疼痛性疾病参数应特别强调原
19、发病、其它转移病灶 的处理与全身综合治疗;b.VillavicencioRadiosurgery Practice GuidelineMOST RECENT LITERATURE SEARCH:March 2006肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱Report#5-08颅内肿瘤.全脑放射治疗后复发脑转移瘤MRI显示单发脑转移瘤Villavicencio联合化疗 替莫唑胺+卤代嘧啶结果间变性少突胶质细胞瘤、寡星形细胞瘤病人不推荐PCV方案。颅底、颅内外沟通、五官、（X刀）上 颈段血管畸形；催乳素腺瘤现代治疗演示图催乳素腺瘤现代治疗演示图催乳素腺瘤催乳素腺瘤多巴胺激动剂治疗多巴胺激动剂治疗缓解缓解无效
20、无效定期随访定期随访手术治疗手术治疗肿瘤体积较小肿瘤体积较小 未靠近未靠近视交叉视交叉 放射外科放射外科立体定向放射治疗立体定向放射治疗药物耐受药物耐受性差性差耐药耐药无效无效缓解缓解否否是是Stereotactic Radiosurgery for Patients with Vestibular SchwannomasRadiosurgery Practice Guideline lReport#4-06lORIGINAL GUIDELINE:May 2006lMOST RECENT LITERATURE SEARCH:March 2006听神经瘤患者听神经瘤患者放射外科治疗指南放射外科治
21、疗指南2006年年5月月听神经瘤的放射外科指证听神经瘤的放射外科指证l新诊断听神经瘤新诊断听神经瘤l显微手术切除后残留听神经瘤显微手术切除后残留听神经瘤l复发听神经瘤复发听神经瘤听神经瘤处理演示图肿瘤大小、脑干受压情况内听道内肿瘤 肿瘤直径 3 厘米 无或者轻度脑干受压 脑干受压且有明显症状 年龄及健康状况 结合既往病史、治疗情况 显微手术 本次就医目的及患者选择 75岁 75岁 残余肿瘤 完全切除医学观察 医学观察 显微手术 放射外科放射外科随访期间发现肿瘤生长 随访期间发现肿瘤生长 随访期间发现肿瘤生长 肿瘤残留或复发 放射外科显微手术 显微手术放射外科Stereotactic Radio
22、surgery for Patients with Metastatic Brain TumorsRadiosurgery Practice Guideline Report#5-08ORIGINAL GUIDELINE:May 2008MOST RECENT LITERATURE SEARCH:May 2008脑转移瘤患者脑转移瘤患者放射外科治疗指南放射外科治疗指南2008年5月转移瘤放射外科治疗指证转移瘤放射外科治疗指证 新诊断单个或多发脑转移瘤影像学上无明显占新诊断单个或多发脑转移瘤影像学上无明显占位效应位效应单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治疗单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治
23、疗全脑放射治疗后复发脑转移瘤全脑放射治疗后复发脑转移瘤 切除术后残留肿瘤切除术后残留肿瘤手术切除或2nd SRSStereotactic Radiosurgery for Patients with Intractable Typical Trigeminal Neuralgia Who Have Failed Medical Management0cm，平均直径3月。Before X-knife 1&3m after X-Knife (Pinealocytoma)肿瘤大小、脑干受压情况Report#1-03能配合治疗，预计生存期3月。单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治疗立体定向放射神经外
24、科(Stereotactic Radioneurosurgery,SRS)，是根据立体定向原理，对颅内病变或组织选择性地确定靶点(称为颅内靶点)，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。需要在决策建议前综合考虑内听道内肿瘤 肿瘤直径 3 厘米全脑放射治疗后复发脑转移瘤临床应用指南Stereotactic Radiosurgery for Patients with Vestibular SchwannomasRadiosurgery Practice GuidelineBefore X-knife 1m after X-Knife (
25、Metastasis)Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformations(AVM)ORIGINAL GUIDELINE:May 20065cm，平均直径4个个)传统方案新策略全脑放疗放射外科全脑放疗病情进展病情进展低剂量全脑放疗补量低剂量全脑放疗补量2nd放射外科 Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intractable Typical Trigeminal Neuralgia Who Have Failed Medical
26、 Management Radiosurgery Practice Guideline Report#1-03 Issued January 2009 MOST RECENT LITERATURE SEARCH:January 2009 ORIGINAL GUIDELINE:September 2003难治性三叉神经痛患者难治性三叉神经痛患者放射外科治疗指南放射外科治疗指南2009年年1月月1st 作者作者年份年份方法方法明显疼痛缓解率明显疼痛缓解率新法面部麻木或新法面部麻木或其他并发症比率其他并发症比率Maesawa2002伽玛刀74.5%10.2%Longhi2007伽玛刀61%9.5%C
27、hen2008X刀49%10.5%Richards2005X刀57%14%Lim2005赛博刀78%51.2%Villavicencio2008赛博刀50%47%三叉神经痛处理示意图特发性或疑诊血管压迫药物难治性三叉神经痛多发性硬化相关性三叉神经痛65岁,有严重医疗风险乳突后入路微血管减压放射外科放射外科2nd放射外科急重症需紧急处置 经皮半月神经节后根封闭术复发复发复发放射外科其他放射外科2nd放射外科复发功能性疾病的放射外科治疗功能性疾病的放射外科治疗表1 放射外科治疗运动疾病的参数参数参数运动性疾病运动性疾病PD震颤肌张力障碍靶点靶点GpiVimVim、Gpi最大剂量最大剂量(Gy)12
28、0-180120-180160 结果结果改善率改善率达50%-85%达88%达100%并发症率并发症率达50%，部分严重发生率与严重度低罕见功能性疾病的放射外科治疗功能性疾病的放射外科治疗表2 放射外科治疗疼痛性疾病参数参数参数疼痛性疾病疼痛性疾病三叉神经痛三叉神经痛簇性头疼簇性头疼癌痛癌痛慢性疼痛症慢性疼痛症靶点靶点TRENTREN腺垂体或垂体柄丘脑中核垂体柄最大剂量最大剂量(Gy)70-9080160140-180160 结果结果改善率改善率达90%达30%达100%达66%21%并发症率并发症率达25%90%，明显无明显42%ORIGINAL GUIDELINE:September 20
29、03良性 8894%联合化疗 替莫唑胺+卤代嘧啶全脑放疗+放射外科补量帮助患者选择合适的治疗方案；血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小 于肿瘤(平均直径：3.联合化疗 替莫唑胺+卤代嘧啶开始患者首选治疗。Before X-knife 1&3m after X-Knife (Pinealocytoma)传统放射治疗的补量治疗颅内肿瘤.Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas.全脑放射治疗后复发脑转移瘤五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽 及向颅底侵犯的肿瘤；年轻间变性星形胶质瘤、单纯或混合性少突
30、胶质细胞瘤辅助化疗是合理的选择治疗方案，然而，该类患者的辅助性化疗生存率改善并不明显，而且其治疗相关副作用与其他对生活质量的影响等方面的研究并不深入。ORIGINAL GUIDELINE:May 2008联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽Stereotactic Radiosurgery for Patients with Metastatic Brain Tumors临床应用指南Villavicencio功能性疾病的放射外科治疗功能性疾病的放射外科治疗表表3 癫痫放射外科治疗癫痫放射外科治疗参数参数癫痫类型或病因癫痫类型或病因颞叶内侧癫痫颞叶内侧癫痫下丘脑错构瘤下丘脑错构瘤跌倒发
31、作跌倒发作-强直强直阵挛性发作阵挛性发作靶点靶点杏仁核、海马下丘脑病变胼胝体最大剂量最大剂量(Gy)48-5050100-140 结果结果改善率改善率达65%达70%-90%达40%-60%并发症率并发症率45%，轻微罕见无精神性疾病精神性疾病功能性疾病的放射外科治疗功能性疾病的放射外科治疗强迫症强迫症What about the guideline for the patients with intracranial primary tumors?Radiotherapy for Newly Diagnosed Malignant Glioma in Adults:A Clinical Pr
32、actice Guideline A Quality Initiative of the Program in Evidence-based Care(PEBC),Cancer Care Ontario(CCO)Developed by the Neuro-oncology Disease Site Group Original Report Date:September 19,2000 Current Report Date:November 2,2005成人新诊断恶性胶质瘤放射治疗临床应用指南2005年年11月月放射治疗放射治疗l传统放射治疗传统放射治疗l超分割放射治疗超分割放射治疗l低分
33、次放射治疗低分次放射治疗l间质内放射治疗间质内放射治疗l热疗热疗l重粒子治疗重粒子治疗l放射增敏剂放射增敏剂l低氧增敏剂低氧增敏剂l联合化疗联合化疗 替莫唑胺替莫唑胺 +卤代嘧啶卤代嘧啶放射外科放射外科l传统放射治疗的补量治疗传统放射治疗的补量治疗l传统放射治疗传统放射治疗+化疗（恶性）的后补量治疗化疗（恶性）的后补量治疗l单纯立体定向放射治疗或单纯立体定向放射治疗或(3(3级级GBM)GBM)补量治疗补量治疗l放射外科放射外科+手术治疗手术治疗手术确诊低级别胶质瘤手术确诊低级别胶质瘤、残留病灶影像显示清晰、残留病灶影像显示清晰+SRS+SRS（残留小的良性（残留小的良性胶质瘤）胶质瘤）l复发
34、胶质瘤的联合治疗复发胶质瘤的联合治疗Adjuvant systemic chemotherapy,following surgery and external beam radiotherapy,for adults with newly diagnosed malignant glioma:a clinical practice guideline Current Report Date:November 1,2006 成人新诊断恶性胶质瘤手术与外照成人新诊断恶性胶质瘤手术与外照射治疗后辅助系统性化疗射治疗后辅助系统性化疗 临床应用指南临床应用指南 2006年年11月月在所以适合根治性治疗的
35、新诊断在所以适合根治性治疗的新诊断GBM推荐放射治疗同期替莫唑胺和放射治推荐放射治疗同期替莫唑胺和放射治疗后辅助性替莫唑胺治疗。在恶性胶疗后辅助性替莫唑胺治疗。在恶性胶质瘤患者均应考虑使用替莫唑胺。质瘤患者均应考虑使用替莫唑胺。The use of concurrent temozolomide during radiation therapy and post-radiation adjuvant temozolomide is recommended for all patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme who are
36、fit for radical therapy.Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas.l年轻间变性星形胶质瘤、单纯或混合性少突胶年轻间变性星形胶质瘤、单纯或混合性少突胶质细胞瘤质细胞瘤辅助化疗是合理的选择治疗方案辅助化疗是合理的选择治疗方案，然而，该类患者的辅助性化疗生存率改善并，然而，该类患者的辅助性化疗生存率改善并不明显，而且其治疗相关副作用与其他对生活不明显，而且其治疗相关副作用与其他对生活质量的影响等方面的研究并不深入。质量的影响等方面的研究并不深入。lYounger patients,
37、patients with anaplastic astrocytoma,and patients with pure or mixed oligodendroglioma,adjuvant chemotherapy may be an option in these cases.However,there is no evidence of a survival advantage from adjuvant chemotherapy in these patients,and treatment-related adverse effects and their impact upon q
38、uality of life are poorly studied.间变性少突胶质细胞瘤、寡星形细胞间变性少突胶质细胞瘤、寡星形细胞瘤病人不推荐瘤病人不推荐PCV方案。方案。应向患者阐明该类治疗在疗效与最佳应向患者阐明该类治疗在疗效与最佳时机选择方面的有争议性信息资料。时机选择方面的有争议性信息资料。lThe combination of procarbazine,lomustine,and vincristine(PCV)is not recommended for patients with anaplastic oligodendroglioma or oligoastrocytoma.
39、lPatients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.29ms after五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽 及向颅底侵犯的肿瘤；Before X-knife 3m after X-Knife (Meningioma)2年闭塞率 80%肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、However,there is no evidence of a survival advantage from adj
40、uvant chemotherapy in these patients,and treatment-related adverse effects and their impact upon quality of life are poorly studied.Patients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.Report#5-08放射外科+手术治疗手术确诊低级别胶质瘤、残留病灶影像显
41、示清晰+SRS（残留小的良性胶质瘤）ORIGINAL GUIDELINE:May 2006转移瘤放射外科治疗指证手术切除或2nd SRS即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和 可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱MRI显示单发脑转移瘤肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀神经外科医生开刀手术切除一样边缘如同刀割，人们形象的称之为“刀”。内听道内肿瘤 肿瘤直径 3 厘米Radiosurgery Practice Guideline肢端肥大症现代治疗演示图伽玛刀治疗适应证伽玛刀治疗适应证1.1
42、.病变边界较清楚，影像学能明确显示病变边界较清楚，影像学能明确显示 ；2.2.病变直径：病变直径：单次治疗：最大直径单次治疗：最大直径3.53.5cmcm，平均直径平均直径3.03.0cm cm 分次治疗：最大直径分次治疗：最大直径4 4.0.0cmcm，平均直径平均直径33月。月。颅内肿瘤颅内肿瘤.脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、室管膜瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊黑色素瘤、三叉神经鞘
43、瘤、颈静脉球瘤、脊 索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；.颅底与颅内外沟通肿瘤颅底与颅内外沟通肿瘤.五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽 及向颅底侵犯的肿瘤；及向颅底侵犯的肿瘤；.上颈段肿瘤上颈段肿瘤（X X刀刀）：）：治疗颈治疗颈4 4水平以上上颈段水平以上上颈段 肿瘤与血管畸形；肿瘤与血管畸形；.手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤血管畸形血管畸形.脑血管畸形：脑动静脉畸形和海绵状脑血管畸形：脑动静脉畸形和海绵状 血管瘤等隐性血管畸形；血管瘤等隐性血管畸形；.颅底、颅内外沟通、五官、颅底、颅内外
44、沟通、五官、（X X刀刀）上上 颈段血管畸形；颈段血管畸形；栓塞、手术后残留、再通血管畸形。栓塞、手术后残留、再通血管畸形。功能神经外科疾病功能神经外科疾病 难治性癫痫、顽固性癌痛、三叉神经痛、难治性癫痫、顽固性癌痛、三叉神经痛、帕金森氏病、帕金森氏病、腰神经根病变等腰神经根病变等。颅外肿瘤颅外肿瘤 肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科 肿瘤、骨科肿瘤。肿瘤、骨科肿瘤。治疗方案个体化治疗方案个体化1.1.侵袭性强的肿瘤侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发
45、肿瘤、：高度恶性脑原发肿瘤、多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等 需结合全脑放疗和必要的综合治疗；需结合全脑放疗和必要的综合治疗；2.2.垂体肿瘤垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合：单次治疗须视路无压迫，结合 手术或分次治疗方可在适当放宽指证；手术或分次治疗方可在适当放宽指证；3.3.后颅窝病变后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小：单次治疗时治疗体积应略小 于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小 0.5 0.5cmcm），），分次治疗亦应注意。分次治疗亦应注意。4.4.转移瘤：转移瘤：a.a.应特别强调原发病、其它转移病灶应特
46、别强调原发病、其它转移病灶 的处理与全身综合治疗的处理与全身综合治疗;b.b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发手术、化疗耐受困难或放疗后复发 者可适当放宽治疗指证；者可适当放宽治疗指证；c.c.无法耐受手术与体质好、有条件的无法耐受手术与体质好、有条件的 多发病变可适当防宽指证多发病变可适当防宽指证5.5.血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小 于肿瘤于肿瘤(平均直径：平均直径：3.03.0cm)cm)，但联合血管内栓但联合血管内栓 塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；6.6.明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤
47、、明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等 常需相关处理后再行立体定向放射治疗。常需相关处理后再行立体定向放射治疗。疗效随访评价：疗效随访评价：SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行：以下两方面进行：影像学显示的病变本身的作用和变化。影像学显示的病变本身的作用和变化。即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和 可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。可能伴随的脑水
48、肿、脱髓鞘改变情况。病员生存质量和稳定好转率。病员生存质量和稳定好转率。肿瘤控制肿瘤控制 消失消失 坏死缩小坏死缩小 无生长无生长 生长控制（生长控制（5年体积年体积25%）畸形闭塞（金标准：畸形闭塞（金标准：DSA）部分部分 完全完全肿瘤局部控制率肿瘤局部控制率 良性良性 8894%恶性恶性 4682%转移瘤转移瘤 8996%血管畸形闭塞率血管畸形闭塞率 2年闭塞率年闭塞率 80%3年闭塞率年闭塞率 90%监测并发症情况监测并发症情况 永久性并发症永久性并发症35%质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低 Before X-knife 1m after X-K
49、nife (Metastasis)Before X-knife 5m after X-Knife (Metastasis)Before FSRT 5m after FSRT(Sellar Metastasis)Before X-knife 1m after X-Knife(Metastasis)Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 48m after X-Knife (Pituitary Adenoma)Before X-knife 8&38m after X-Knife (Meningioma)Before X-
50、knife 3m after X-Knife (Meningioma)MeningiomaBeforeX-knife22m after X-Knife45m after X-Knife65m after X-KnifeMeningiomaBefore X-knife 1&3m after X-Knife (Pinealocytoma)表1 放射外科治疗运动疾病的参数Villavicencio对病人的关注和神经认知功能的风险承担能力表3 癫痫放射外科治疗VillavicencioBefore X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)手术切除或2nd SRS 新诊
