1、v 体格检查：T37.1，P100次/min,R28次/min,BP160/90mmHg。半卧位，口唇发绀，皮肤湿暖，球结膜轻度水肿，颈静脉怒张。桶状胸，呼吸浅表，肺部叩诊音呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底闻及细湿啰音，右侧为多。剑突下见明显的心尖搏动，心率100次/min,心律整齐，P2亢进，未闻及杂音，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音（+），脾未及。双下肢明显指凹性水肿。v 辅助检查：血红细胞6.01012/L，血红细胞130g/L，白细胞11.4109/L.动脉血气：pH:7.24,PaCO2:81mmHg,PaO2:42mmHg,BE:-3.1mmol/L.血钾：4.3mmo
2、l/L,血钠：134mmol/L，血氯：94mmol/L。1新版慢性肺源性心脏病10/9/2022vX线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理粗乱呈条状，沿右下肺纹理有散在较淡的斑点状阴影。心电图示高小P波、右心房及右心室肥大。v此患者病程发展有何特点？v此患者有哪些体征和慢性阻塞性肺气肿不同？v此患者肺功能及X线征象有何变化？2新版慢性肺源性心脏病10/9/2022慢性肺源性心脏病v概念概念:慢性肺源性心脏病简称慢性肺源性心脏病简称“肺心病肺心病”。是由于是由于肺组织、肺血管及胸廓的慢性变肺组织、肺血管及胸廓的慢性变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,以以致右心室肥厚与扩张致
3、右心室肥厚与扩张伴或不伴右心衰竭伴或不伴右心衰竭的心脏病的心脏病。3新版慢性肺源性心脏病10/9/2022疾病基础知识一、病因1、支气管、肺疾病 慢性支气管炎并发肺气肿（COPD）占80-90%;2、胸廓运动障碍性疾病 较少见 严重胸廓或脊柱畸形；3、肺血管疾病 甚少见4新版慢性肺源性心脏病10/9/2022疾病基础知识二、发病机制肺动脉高压是肺心病发生、发展的重要的病理基础。缺氧，高碳酸血症肺的功能和结构改变血液黏稠度增加及血容量增加肺动脉高压5新版慢性肺源性心脏病10/9/2022疾病基础知识 二、发病机制 1、缺氧缩血管物质肺小动脉痉挛肺动脉高压 高碳酸血症肺A对缺氧敏感性2、肺泡过度充
4、气，膨胀Cap肺血管阻力 肺动脉高压 3骨髓造血RBC血液黏稠度血阻力4、交感神经肾小A收缩肾血流水钠潴留血容量增多肺动脉高压6新版慢性肺源性心脏病10/9/20227新版慢性肺源性心脏病10/9/2022疾病基础知识 二、发病机制心脏病变和心力衰竭肺动脉高压 右心室负荷增加右心室代偿性肥厚、扩张肺动脉持续高压 超过右心室负荷 右心室失代偿右心排血量 舒张末压力 右心衰8新版慢性肺源性心脏病10/9/2022临床表现临床表现（一）肺、心功能代偿期 （包括缓解期）1、症状：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难。（劳力性呼吸困难）9新版慢性肺源性心脏病10/9/2022临床表现2、体征：明显
5、肺气肿体征；肺动脉瓣第二心音亢进、分裂肺动脉高压 剑突下收缩期搏动，三尖瓣收缩期杂音右心室肥大10新版慢性肺源性心脏病10/9/2022临床表现（二）肺、心功能失代偿期 （包括急性加重期）最常见诱因：呼吸道感染 以呼衰为主、有或无心衰11新版慢性肺源性心脏病10/9/2022临床表现1、呼吸衰竭 型为主症状：呼吸困难加重，夜间为甚v低氧血症：气短、胸闷、心悸、乏力、头痛、紫绀及心率增快等。v脑功能紊乱:烦躁不安、谵妄、抽搐或昏迷。体征：v高碳酸血症：皮肤温湿多汗，浅表静脉扩张，洪脉，眼球结膜充血水肿，瞳孔缩小，甚至眼球突出，两手扑翼样震颤。12新版慢性肺源性心脏病10/9/2022临床表现2、
6、心力衰竭v症状 心慌、气短、食欲不振、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少等。v体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹水征阳性，下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常13新版慢性肺源性心脏病10/9/2022（三）并发症肺性脑病酸碱平衡失调和电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC14新版慢性肺源性心脏病10/9/2022肺性脑病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。2、鉴别诊断 脑动脉硬化 严重电解质紊乱 单纯性碱中毒 感染中毒性脑病3、是肺心病死亡的首要原因。15新版慢性肺源性心脏病10/9
7、/2022心律失常1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。16新版慢性肺源性心脏病10/9/2022休克预后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心源性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。17新版慢性肺源性心脏病10/9/2022实验室及其他辅助检查v血常规vX线检查vEKGv血气分析18新版慢性肺源性心脏病10/9/2022实验室及其他辅助检查vX线检查胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征肺动脉高压征肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张，横径 1
8、5 mm ；或右下肺动脉横径/气管横径 1.07；或经动态观察叫原右肺下动脉干增宽2.0mm以上2、肺动脉段明显突出，正位高度3mm；3、中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比4、右心室圆锥部凸出（右前斜位45）7mm；5、右心室增大征，心尖上翘。19新版慢性肺源性心脏病10/9/2022肺心病胸片20新版慢性肺源性心脏病10/9/2022实验室及其他辅助检查心电图检查1、右心室肥大表现 电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟向转位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。21新版慢性肺源性
9、心脏病10/9/2022实验室及其他辅助检查心电向量图检查 右心房、右心室增大图形。超声心动图检查1、右心室流出道内径（30mm）；2、右心室内径（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干；6、右心房增大。22新版慢性肺源性心脏病10/9/2022实验室及其他辅助检查v血气分析PaO250mmHg时表示有呼衰vPaO230mm提示有生命危险vPaCO2升至80mmHg常出现神志昏迷v以呼吸性酸中毒最常见，其次呼吸性酸中毒合并低钾低氯性代谢性碱中毒23新版慢性肺源性心脏病10/9/2022诊断诊断与鉴别与鉴别诊断诊断v诊断诊断呼吸系统原发病的存在
10、（呼吸系统原发病的存在（基础条件）基础条件）肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全（重要依据）EKG、胸片、超声心动图24新版慢性肺源性心脏病10/9/2022诊断诊断与鉴别与鉴别诊断诊断v鉴别鉴别诊断诊断1、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作 史、高血压病、高血脂症、糖尿病史；体检心电图、X线呈左心室肥厚表现；肺心病合并冠心病，均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病：风湿性关节炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变；X线、ECG、超声心动图。3、原发性心肌病全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史v 25新版慢性肺源性心脏病10/9/2022治疗治疗一、一、治疗治疗原则原则1.1.
11、积极控制感染积极控制感染2.2.畅通呼吸道，改善通气功能畅通呼吸道，改善通气功能3.3.纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留4.4.控制呼吸衰竭和心力衰竭控制呼吸衰竭和心力衰竭5.5.积极处理并发症积极处理并发症26新版慢性肺源性心脏病10/9/2022治疗治疗1 1、控制感染、控制感染应用抗生素原则：应用抗生素原则：早期早期 联合联合 足量静脉给药足量静脉给药 10-1410-14天为一疗程天为一疗程 2 2、通畅呼吸道，改善呼吸功能。通畅呼吸道，改善呼吸功能。建立通畅的气道 湿化排痰 气管切开、插管、机械通气氧疗 增加通气量，纠正缺氧减少CO2潴留支气管扩张剂27新版慢性肺源性心脏
12、病10/9/2022治疗治疗3 3、控制心力衰竭控制心力衰竭 利尿剂 减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 原则 选用作用轻、小剂量的利尿剂 氢氯噻嗪+氨苯蝶啶 重度 速尿 注意预防电解质紊乱：低钾低氯 痰液粘稠不易排出28新版慢性肺源性心脏病10/9/2022治疗治疗v正性肌力药 洋地黄类药物 增强心肌收缩力，提高心排出量肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常原则 剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物方法 毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。29新版慢性肺源性心
13、脏病10/9/2022治疗治疗注意纠正缺氧，防止低钾。不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快。应用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；出现急性左心衰室上性心动过速30新版慢性肺源性心脏病10/9/2022治疗治疗血管扩张剂减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。动脉扩张剂 酚妥拉明动、静脉扩张药物 硝普钠静脉扩张剂 硝酸甘油钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。31新版慢性肺源性心脏病10/9/2022治疗治疗v控制心律失常 肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失；如持续存在，可选用抗心律失常的药物。32新版慢性肺源性心脏病10/9/2022作业v1、肺心病发生的重要病理基础是：v2、肺、心功能失代偿期最常见的诱因是：v3、肺心病的诊断依据：v4、肺、心功能失代偿期的临床表现是：v5、肺心病X线的特点是：v6、肺心病的治疗原则：33新版慢性肺源性心脏病10/9/2022
