1、新生儿呼吸机和导管相新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制关性感染的预防和控制摘要摘要n新生儿呼吸机和导管相关性感染新生儿呼吸机和导管相关性感染（）的现状（）的现状和意义和意义n流行病学调查流行病学调查n病因学病因学n防御措施防御措施新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制2现状和意义现状和意义n是医院感染病死率的首要原因是医院感染病死率的首要原因1 1）机械通气和各种导管置留为）机械通气和各种导管置留为ICU ICU 获得性感染的获得性感染的危险因素之一，占医院感染的危险因素之一，占医院感染的15%15%或以上或以上2 2）病死率为）病死率为20204141 (取决于感染的病原体、预取决于
2、感染的病原体、预先使用的抗微生物药物治疗，基础疾病先使用的抗微生物药物治疗，基础疾病)CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Heyland et al,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Bercault et al,Crit Care Med 2001;29:2303新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制3现状和意义现状和意义nICUICU内发生率：内发生率：1 1）VAPVAP的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病的发生与患者年龄、机械通气时间、疾
3、病严重程度等相关严重程度等相关,发生率较高（发生率较高（13%13%66.7%66.7%）,病病情反复情反复）血管内导管）血管内导管 ：7.77.7例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日 ）脐带血管导管和）脐带血管导管和CVCs CVCs：11.3 11.3例次例次/1000/1000导管留置日（导管留置日（1 1KgKg）4.0 4.0例次例次/1000/1000导管留置日（导管留置日（2.52.5KgKg）新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制4现状和意义现状和意义nVAPVAP的细菌谱以革兰阴性杆菌为主的细菌谱以革兰阴性杆菌为主,且多为多且多为多重耐药菌重耐药菌,对常见抗生素
4、不敏感对常见抗生素不敏感。nCRBSI以凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病以凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌菌为主为主Klompas M.Does this patient have ventilator-associated pneumoniaJ.JAMA,2007,297(14):1583-1593.新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制5现状和意义现状和意义n增加呼吸机的使用增加呼吸机的使用n增加住院日增加住院日n增加费用增加费用新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制6流行病学调查流行病学调查7VAP流行病学调查流行病学调查易感因素：易感因素：n胎龄胎龄 37W 37W n出生体重出生体重
5、2 500g(2 500g(体重体重 2kg 2kg 的新生儿发的新生儿发生医院感染的危险性是体重生医院感染的危险性是体重4 kg4 kg者的者的2.52.5倍倍n机械通气时间机械通气时间 3d3dn有原发肺疾病有原发肺疾病n平卧卧位平卧卧位n有使用有使用H2 H2 拮抗剂拮抗剂(周敏,丁爱国.新生儿医院感染研究进展J .中华医院感染学杂志,2003,13(8):799-800)新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制8VAP流行病学调查流行病学调查感染途径感染途径:n呼吸机管道呼吸机管道n湿化罐湿化罐n复苏器复苏器n不注意洗手不注意洗手-造成外源性感染的重要原因造成外源性感染的重要原因新生儿
6、呼吸机和导管相关性感染的预防和控制9VAP流行病学调查流行病学调查n抗酸剂的应用及体位因素抗酸剂的应用及体位因素 仰卧位易发生反流误吸仰卧位易发生反流误吸,使胃肠道使胃肠道内内G-G-杆菌逆行感染杆菌逆行感染新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制10VAP流行病学调查流行病学调查n新生儿呼吸道生理特点：新生儿呼吸道生理特点：新生儿气道相对狭窄新生儿气道相对狭窄,弹性纤维及肌弹性纤维及肌肉发育不完善肉发育不完善,管壁易变形、塌陷管壁易变形、塌陷,黏膜柔黏膜柔嫩嫩,血管丰富及纤毛运动差血管丰富及纤毛运动差,不仅容易发生不仅容易发生感染感染,而且可导致阻塞而且可导致阻塞,出现呼吸困难。出现呼吸困难
7、。n免疫功能发育差免疫功能发育差新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制11VAP流行病学调查流行病学调查n滥用抗生素：滥用抗生素：增加多耐药微生物细菌的定植和感染增加多耐药微生物细菌的定植和感染新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制12VAP流行病学调查流行病学调查n细菌生物膜：细菌生物膜：导管表面定植形成细菌生物膜（导管表面定植形成细菌生物膜（ETT-ETT-BF BF）可能是其感染持续存在的一个病原来）可能是其感染持续存在的一个病原来源。源。导致感染迁延不愈导致感染迁延不愈新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制13重症护理干预增加了重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性医院内肺炎的易感
8、性气管定植气管定植改变了宿主改变了宿主的防御机制的防御机制医院感染医院感染肺炎增加肺炎增加插管插管AACN VAP Practice Alert新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制14CRBSI流行病学调查流行病学调查n危险因素危险因素:1)1)静脉输入脂肪乳是静脉输入脂肪乳是LBWILBWI（1 1KgKg）发生凝固酶阴性发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是NICUNICU念珠菌血症的独立危险因素念珠菌血症的独立危险因素2)UAC2)UAC：LBWILBWI且抗菌药物治疗且抗菌药物治疗1010d d UVC:UVC:出生体重正常儿
9、且接受静脉营养者出生体重正常儿且接受静脉营养者 留置时间留置时间新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制15CRBSI流行病学调查流行病学调查危险因素：危险因素：n2）CVCs:导管留置时间与每日感染发生几率之导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规更换间无明确相关性，证明常规更换CVCsCVCs不能有效不能有效降低相关感染发生率。降低相关感染发生率。新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制16病因学病因学细菌为主细菌为主n多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌n以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克
10、雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。肠埃希菌和阴沟肠杆菌。n少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制17一般防治一般防治1.1.洗手：洗手：重要作用重要作用！2.2.保持病房清洁无菌保持病房清洁无菌Albert,NEJM 1981;Preston,AJM 1981;Tablan,1994AACN VAP Practice Alert新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制19一般防治一般防治n3.3.尽量缩短机械通气时间尽量缩短机械通气时间尽量使用鼻面
11、罩机械通气治疗尽量使用鼻面罩机械通气治疗新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制20一般防治一般防治n严格消毒严格消毒,定期更换呼定期更换呼吸机管道吸机管道n避免呼吸机管道内凝水避免呼吸机管道内凝水吸入吸入n吸痰时动作轻柔吸痰时动作轻柔,压力压力控制在控制在13.3kPa 13.3kPa 4.4.严格无菌操作：严格无菌操作：气管插管呼吸机管道湿化液吸痰气管插管呼吸机管道湿化液吸痰新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制21呼吸设备更换的频率呼吸设备更换的频率呼吸机管路呼吸机管路气管内套管气管内套管 呼吸机内部呼吸机内部机械装置机械装置不要常规更换不要常规更换没有足够的资料没有足够的资料患者间患
12、者间CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN VAP Practice Alert新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制22一般防治一般防治5.5.抬高头位抬高头位,避免预防性应用制酸药避免预防性应用制酸药新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制23一般防治一般防治6.6.避免不必要的经验性抗菌药物治疗避免不必要的经验性抗菌药物治疗,根据药根据药敏合理选用抗菌药物敏合理选用抗菌药物新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制24一般防治一般防治7.7.全身支持治疗全身支持治疗n对对VLBWI
13、VLBWI或早产儿或早产儿,主张应用大剂量丙种球主张应用大剂量丙种球蛋白预防蛋白预防n有报道对发生有报道对发生VAP VAP 的重症感染患儿加用大剂的重症感染患儿加用大剂量丙种球蛋白量丙种球蛋白(200(200 400 mg/kg),400 mg/kg),感染感染率为率为42.8%,42.8%,而未用者感染率为而未用者感染率为100%,100%,可见可见丙种球蛋白对丙种球蛋白对VAP VAP 有预防及协同治疗作用有预防及协同治疗作用董力杰,王祥,周东元,等.呼吸机相关性肺炎的临床探讨 J.小儿急救医学,2002,9(1):27-28新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制25Category
14、Category A A：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。Category Category B B；强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。Category Category C C：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、此建议为国家或者卫生部门制订的法规、制度或标准所要求。制度或标准所要求。Category Category：建议采纳此建议
15、，部分临床试验或流行病学建议采纳此建议，部分临床试验或流行病学调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。Unresolved issueUnresolved issue：由于支持此建议的依据不充分，或者由于支持此建议的依据不充分，或者效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制26CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP,2004吸痰前后、接触
16、呼吸设备前后、与病吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA IA 类类AACN VAP Practice Alert新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制27气管插管超过气管插管超过2424小时的患者采用持小时的患者采用持续声门下吸引续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高至少如无禁忌症，将床头抬高至少3030度度IIII类类CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP,2004新生儿呼吸机和导管相
17、关性感染的预防和控制28没有资料支持以下措施没有资料支持以下措施n应用小口径的胃管代替大口径的胃管应用小口径的胃管代替大口径的胃管n持续代替间断喂养持续代替间断喂养n胃管代替小肠管胃管代替小肠管n闭合式吸引代替开放式吸引闭合式吸引代替开放式吸引n应用特殊的可以侧翻的动力床应用特殊的可以侧翻的动力床新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制29口腔护理口腔护理n口腔护理、口咽部定植与口腔护理、口咽部定植与VAPVAP的关系尚的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主n严格的口腔护理能降低严格的口腔护理能降低VAPVAP的研究很少的研究很少新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制30可行性预防感染措施可行性预防感染措施（1）相关医务人员的教育；）相关医务人员的教育；（2）插管过程中实施最大可能的无菌操作；）插管过程中实施最大可能的无菌操作；（3）使用氯己定制剂消毒皮肤；）使用氯己定制剂消毒皮肤；（4）当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可）当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位具体情况调整相关措施。根据各单位具体情况调整相关措施。CRBSI预防预防新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制31 新生儿呼吸机和导管相关性感染的预防和控制32
