1、洞悉现在洞悉现在 发现未来发现未来 甲状腺癌甲状腺癌诊诊治治 1 目录 一一 甲甲状状腺腺癌癌概概述述 二二 甲甲状状腺腺癌癌的的病病因因 三三 2016年年NCCN指指南南Thyroid carcinoma 的的病病理理分分型型 四四 甲甲状状腺腺癌癌的的症症状状与与体体征征 五五 甲甲状状腺腺癌癌的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断 六六 甲甲状状腺腺癌癌的的分分期期 七七 甲甲状状腺腺癌癌的的治治疗疗与与随随访访2一一 概述概述 甲状腺癌甲状腺癌 在最新一期在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿临床医师肿瘤
2、杂志瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其中，女年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。为令人关注。3发病率增高最快的实体癌发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.Steven I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a re
3、cent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）.发病率每年增加发病率每年增加6.2%！（美国数据）！（美国数据）重视：重视：515%的甲状腺结节是癌！的甲状腺结节是癌！4在女性恶性肿瘤中上升惊人！在女性恶性肿瘤中上升惊人！5来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)与乳腺癌相比，甲状腺癌甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011
4、年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！6甲癌的流行病学特征 1 甲甲状状腺腺癌癌约约占占人人体体恶恶性性肿肿瘤瘤的的0.2%1%。2 据据中中山山医医科科大大学学肿肿瘤瘤医医院院资资料料统统计，计，甲甲状状腺腺癌癌占占头头颈颈恶恶性性肿肿瘤瘤的的3.06%。3 女女性性多多于于男男性，
5、性，一一般般为为24：1，发发病病年年龄龄一一般般为为2140岁，岁，以以40岁岁左左右右中中年年人人居居多。多。7二 甲状腺癌的病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。体遗传有关。8三三 关于关于Thy
6、roid carcinoma 的病理分型的病理分型传统第七版传统第七版外科学外科学 1.乳头状癌 2.滤泡状腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌91.乳头状癌乳头状癌2.滤泡状癌滤泡状癌4.髓样癌髓样癌3.Hrthle细胞癌细胞癌5.未分化癌未分化癌2016年年NCCN指南的病理分型指南的病理分型10乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌的约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部，和儿童甲状腺癌的全部，多见于多见于3045岁女性，恶岁女性，恶性程度低，约性程度低，约80肿瘤为肿瘤为多中心性，较早出现颈部多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。淋巴转移，预后较好。约占约占20，肿瘤生长较快，肿瘤生长较
7、快，属重度恶性，且有侵犯血属重度恶性，且有侵犯血管倾向，管倾向，33可经血运转可经血运转移到肺，肝，骨及移到肺，肝，骨及CNS。滤泡状腺癌滤泡状腺癌11Hrthle细胞癌细胞癌 Hrthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。156 Hrthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点：（1）经常发生区域淋巴结转移 （2）Hrthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚12髓样癌髓样癌 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。约占15，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预
8、后很差。未分化癌未分化癌13扩散与转移扩散与转移 1.甲甲状状腺腺内内扩扩散：散：甲甲状状腺腺有有丰丰富富的的淋淋巴巴网，网，肿肿瘤瘤可可在在腺腺体体内内扩扩散。散。2.甲甲状状腺腺外外扩扩展：展：突突破破甲甲状状腺腺包包膜，膜，侵侵犯犯甲甲状状腺腺周周围围组组织，织，如如气气管、管、食食管、管、喉喉返返神神经经和和甲甲状状软软骨骨等。等。3.淋淋巴巴结结转转移：移：常常可可转转移移至至颈颈深深上、上、中、中、下下组组淋淋巴巴结，结，以以中，中，下下组组为为常常见；见；喉喉前前淋淋巴巴结，结，喉喉返返神神经经淋淋巴巴链，链，锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结和和纵纵隔隔淋淋巴巴结结也也可可以以转转移移
9、4.远远处处转转移：移：甲甲状状腺腺癌癌常常可可发发生生远远处处转转移，移，以以肺肺转转移移最最多，多，其其次次为为骨骨转转移。移。14四四 甲状腺癌的症状与体征甲状腺癌的症状与体征 1.甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。是各型甲状腺癌的共同表现。2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴
10、结及颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。远处器官转移等表现。15 大约有10的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。核素扫描为冷结节。在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。16正常甲状腺正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌17甲状腺癌的症状与体征1、甲甲状状腺腺肿肿大大或或结结节。节。为为常常见见症症状，状，早早期期发发现现甲甲状状腺腺内内有有 坚坚硬硬之之结结节，节，可可随随吞吞咽咽上上下下移移
11、动。动。2、压压迫迫症症状。状。大大的的肿肿瘤瘤常常可可压压迫迫气气管，管，使使气气管管移移位位，并并有有 不不同同程程度度的的呼呼吸吸障障碍碍症症状状。当当肿肿瘤瘤侵侵犯犯气气管管时时 可可产产生生呼呼吸吸困困难难或或咯咯血血；当当肿肿瘤瘤压压迫迫食食管，管，可可引引起起吞吞咽咽障障碍；碍；当当肿肿瘤瘤侵侵犯犯喉喉返返神神经经可可出出现现 声声音音嘶嘶哑哑。3、颈颈淋淋巴巴结结肿肿大。大。最最常常见见部部位位是是颈颈深深上、上、中、中、下下淋淋巴巴结，结，该该处处可可摸摸到到肿肿大大淋淋巴巴结。结。18甲状腺癌的症状与体征 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点
12、：特点：（1）乳头状腺癌）乳头状腺癌最常见最常见，约占甲状腺癌的，约占甲状腺癌的60%70%，女性女性和和40岁以下患者较多。岁以下患者较多。恶性度低恶性度低，病程，病程发展缓慢发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，从发现肿块至就诊时间，5年以上者年以上者占占31.8%，病程最长者可达，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为年以上。肿瘤多为单发单发，原发灶可，原发灶可以很小。以很小。颈淋巴结转移灶发生率高颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、出现早、范围广、发展慢、可有可有囊性变囊性变。甲状腺乳头状腺癌。甲状腺乳头状腺癌预后好预后好。19甲状腺癌的症状与体征（2）滤滤泡泡性性腺腺癌癌 本本病病
13、约约占占甲甲状状腺腺癌癌的的15%-20%，可可见见于于任任何何年年龄，龄，平平均均年年龄龄较较 乳乳头头状状腺腺癌癌高，高，多多见见于于中中年年女女性性。恶恶性性程程度度较较高高，易易发发生生远远处处转转移，移，以以血血行行转转移移为为主主，常常转转移移到到肺肺和和骨。骨。原原发发瘤瘤一一般般较较大，大，多多为为单单侧。侧。淋淋巴巴结结转转移移一一般般较较迟迟发发生，生，多多为为较较晚晚期期的的表表现。现。20甲状腺癌的症状与体征（3）髓髓样样癌癌 本本病病约约占占甲甲状状腺腺癌癌的的5%-10%，较较少少见见，常常易易误误诊诊为为未未分分化化癌。癌。甲甲状状腺腺髓髓样样癌癌病病人人大大多多
14、数数以以甲甲状状腺腺肿肿块块而而就就诊，诊，病病程程10天天至至20 年年不不等，等，部部分分患患者者以以颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大而而就就诊。诊。大大多多数数患患者者无无特特殊殊不不适，适，部部分分患患者者可可有有吞吞咽咽障障碍、碍、声声嘶、嘶、咳咳嗽、嗽、呼呼吸吸困困难难等等症症状，状，少少数数患患者者有有远远处处转转移移症症状。状。MTC来来源源于于滤滤泡泡旁旁细细胞胞（C细细胞）胞），能能产产生生降降钙钙素素（CT）、前前 列列腺腺素素（PG）、5-羟羟色色胺胺（5-HT）、肠肠血血管管活活性性肽肽（VIP）等。等。患患者者可可有有腹腹泻、泻、面面部部潮潮红红和和多多汗汗等等类类癌癌综综
15、合合症症或或其其它它内内分分泌泌失失调调的的表表现。现。21甲状腺癌的症状与体征（4）未未分分化化癌癌 未未分分化化癌癌又又称称间间变变癌，癌，是是一一种种高高度度恶恶性性的的肿肿瘤，瘤，约约占占甲甲状状腺腺癌癌的的8%。其其发发病病平平均均年年龄龄一一般般在在60岁岁以以上。上。病病情情进进展展迅迅速速为为其其最最主主要要的的临临床床特特征。征。肿肿块块很很快快累累及及邻邻近近组组织织器器官官出出现现声声嘶、嘶、咳咳嗽、嗽、吞吞咽咽困困难难及及颈颈部部疼疼痛痛等等症症状。状。检检查查时时可可见见甲甲状状腺腺及及颈颈部部弥弥漫漫性性巨巨大大实实性性肿肿块块，质质硬、硬、固固定、定、边边界界不不
16、清，清，广广泛泛侵侵犯犯周周围围组组织。织。颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移率率高高，常常发发生生血血道道转转移。移。22注意 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应排除髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综型多发性内分泌腺瘤综合征（合征（MEN2）的可能。）的可能。对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。低血钙时注意不要漏诊。23五五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断甲状
17、腺癌的诊断与鉴别诊断 有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%45.3%，术前精确诊断比较困难。对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。仅占甲状腺癌的一小部分。24五 甲癌的诊断与鉴别诊断 应应注注意意甲甲状状腺腺肿肿物物的的位位置、置、形形态、态、大大小、小、单单发发或或多多发、发、肿肿物物的的 质质地、地、活活动动程程度、度、表表面面是是否否光光滑，滑，有有无无压压痛、痛、能能否否随随吞吞咽咽上上下下 活活动。动。此此外，外，还还应应注注意意
18、颈颈部部淋淋巴巴结结有有无无肿肿大、大、有有无无声声嘶嘶及及声声带带 活活动动情情况况等。等。如如有有下下列列表表现现者，者，应应考考虑虑为为甲甲状状腺腺癌：癌：（1）男男性性与与儿儿童童患患者者，癌癌的的可可能能性性大。大。（2）短短期期内内突突然然增增大大。但但应应注注意意甲甲状状腺腺囊囊腺腺瘤瘤等等可可并并囊囊内内出出血。血。（3）产产生生压压迫迫症症状状，如如声声嘶嘶或或呼呼吸吸困困难。难。（4）肿肿瘤瘤硬硬实，实，表表面面粗粗糙糙不不平平。（5）肿肿瘤瘤活活动动受受限限或或固固定定，不不随随吞吞咽咽上上下下移移动。动。（6）颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大。某某些些病病例例淋淋巴巴结结穿穿刺
19、刺可可抽抽出出草草黄黄色色液液体体25ATA及NCCN指南的推荐 ATA及及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查者影像检查首先选择首先选择B超。超。而病史、体格检查、促甲状腺素而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查检查及及13I显像是甲状腺结节评估的综合依据。显像是甲状腺结节评估的综合依据。细针穿刺细胞病理学检查（细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的）是确诊的重要手段。重要手段。26彩色多普勒超声彩色多普勒超声 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、有重要地位，其优点是简便易行、无
20、损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊的诊断断27细针抽吸细胞学检查(FNA)28FNA适应证适应证29细细针针穿穿刺刺结结果果的的分分类类 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质细针穿刺细胞学检查
21、是明确可疑结节性质的最佳选择。的最佳选择。美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为果分为6种：种：(1)良性；良性；(2)未确定的滤泡状病未确定的滤泡状病灶；灶；(3)滤泡状或滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；细胞肿瘤；(4)可疑可疑恶性；恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。不够诊断或无法诊断。30X线检查 颈部正侧位片颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位气管受压和移位情况。情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累
22、。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。31对于有压迫症对于有压迫症状的肿物、巨状的肿物、巨大结节或胸骨大结节或胸骨后甲状腺结节，后甲状腺结节，指南也推荐选指南也推荐选择择CT或或MRI等等影像学检查。影像学检查。32实验室检查及实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法状态及评估恶性可能性的方法 研究发现，研究发现，TSH水水平越高，患分化平越高，患分化型甲状腺癌的风型甲状腺癌的风险也越高。险也越高。若若TSH水平低，应水平低，应行行131 I显像并重显像并重视其中的温结节视其
23、中的温结节和冷结节。和冷结节。33乳头状癌乳头状癌的诊断的诊断1.甲状腺和颈部超声甲状腺和颈部超声检查检查2.位置固定，体积较大，及位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI3.考虑声考虑声带流动的带流动的评价评价4.综合考虑胸部综合考虑胸部X线线34甲状腺癌扫描 99mTc或或131I同同位位素素扫扫描，描，一一般般可可将将甲甲状状腺腺结结节节分分为为四四类：类：热热结结节：节：多多见见于于自自主主性性毒毒性性甲甲状状腺腺肿。肿。温温结结节：节：表表示示摄摄碘碘功功能能与与周周围围正正常常甲甲状状腺腺组组织织大大致致相相同。同。凉凉结结节：节：表表示示结结节节摄摄
24、碘碘功功能能低低于于其其邻邻近近的的正正常常甲甲状状腺腺组组织。织。冷冷结结节：节：表表示示结结节节完完全全没没有有吸吸碘碘功功能。能。甲甲状状腺腺癌癌的的同同位位素素扫扫描描图图像像多多为为冷冷结结节节和和凉凉结结节，节，很很少少温温结结节，节，热热结结节节罕罕见。见。35甲状腺癌的鉴别诊断 1、甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤（Thyroid Adenoma）。2、结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿（Nodular Goiter）。3、亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎）炎）（Chronic
25、Lymphocytic Thyroiditis）。5、纤纤维维性性甲甲状状腺腺炎炎（慢慢性性木木样样甲甲状状腺腺炎）炎）（Fibrous Thyroiditis）。361.甲状腺腺瘤 本本病病多多见见于于20-30岁岁年年青青人人，女女性性较较多，多，多多数数为为生生长长缓缓慢慢的的 颈颈前前肿肿块，块，肿肿物物较较小小时，时，无无任任何何症症状；状；当当肿肿块块较较大大时，时，可可有有呼呼吸吸困困难难或或吞吞咽咽困困难。难。有有时时肿肿块块突突然然增增大大和和疼疼痛，痛，常常为为囊囊内内出出血血所所至。至。检检查查多多为为单单结结节节，边边界界清清，表表面面光光滑滑，无无颈颈淋淋巴巴结结转转
26、移移和和远远处处转转移移灶，灶，一一般般无无神神经经损损害害症症状。状。372、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）多见于多见于中年以上妇女中年以上妇女，病程可长达十几年，病程可长达十几年至数十年，病变累及至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为双侧甲状腺，为多结多结节节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。其他自觉症状。383、亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎(Subacute Thyroiditis)。病病较较常常见见于于中中壮壮年年妇妇女女，常常认认为为是是由由于于病病毒毒
27、感感染染所所引引起，起，病病期期数数周周或或数数月，月，发发病病前前常常有有呼呼吸吸道道感感染染病病史，史，伴伴有有轻轻度度发发热热和和其其他他全全身身症症状，状，约约经经数数周周的的病病程，程，可可自自愈，愈，服服少少量量强强的的松松类类药药物物或或小小剂剂量量X线线（800-1000cGy）治治疗，疗，效效 果果良良好。好。394、慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎）炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）本病多发生在本病多发生在40岁以上的妇女岁以上的妇女，35岁以下少见，岁以下少见，为慢性进行性为慢性进行性 双侧甲状腺
28、肿大双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实橡皮样硬实，表，表面有结节，临床上与癌难于面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量用小剂量X线（线（800-1000cGy）照射，效果好。）照射，效果好。405、纤纤维维性性甲甲状状腺腺炎炎 （Fibrous Thyroiditis）本病为本病为慢性纤维增殖性疾病慢性纤维增殖性疾病，常发生于，常发生于50岁左右的妇女，岁左右的妇
29、女，病史病史 较长，平均病期较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增年，甲状腺呈普遍性中等度增大，大，质硬如质硬如 木样木样，但常保持甲状腺原来的外形。有，但常保持甲状腺原来的外形。有进行进行性发展性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。预防压迫症状。41六六 Thyroid carcinoma 的分期的分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期状，滤泡状）甲状腺
30、癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为美国癌肿协会将分界定为45岁，两组患者岁，两组患者的预后明显不同。的预后明显不同。42TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲甲癌癌TNM分分期）期）Tx 原发肿瘤无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2 T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径1 T1b 肿瘤限于甲状腺内，最大直径 1且2 T2 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2且4 T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径4 43TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲甲癌癌TNM分分期）期）T
31、4a 中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经 T4b 重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.44Regional lymph nodes(N)区区域域淋淋巴巴结结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至区（气管前，气管及喉前区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结）淋巴结）N1b 肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或上纵膈淋巴结。上纵膈淋巴结。45乳头状
32、或滤泡状癌乳头状或滤泡状癌髓样癌（全部年龄组）髓样癌（全部年龄组）未分化癌未分化癌46Medullary Carcinoma 髓样癌 A期期:T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期期:T4b 任何任何N M0 C期期:任何任何T 任何任何N M1All age groups 期：期：T1 N0 M0 期：期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 期期:T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 47Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期未分化癌的分期 A期：期：T 4 a
33、任何任何N M0 B期：期：T 4 b 任何任何N M0 C期：期：任何任何T 任何任何N M1 All anaplastic carcinoma are considered stage 所有的未分化所有的未分化癌均考虑为癌均考虑为期期48七七 Thyroid carcinoma的治疗的治疗49七 甲状腺癌的治疗 一、一、手手术术治治疗疗 二、二、非非手手术术治治疗疗 1、放放射射治治疗疗 2、内内分分泌泌治治疗疗 3、化化学学药药物物治治疗疗50甲状腺的解剖甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%）发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广
34、泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉甲状腺上静脉甲状腺下动脉甲状腺中静脉甲状腺上动脉甲状腺下静脉左喉返神经5152应用解剖应用解剖 甲甲状状腺腺的的被被膜：膜：甲甲状状腺腺有有真真假假两两层层被被膜，膜，真真被被膜膜直直接接附附于于腺腺实实质质表表面，面，并并发发出出许许多多小小隔隔伸伸入入腺腺实实质，质，将将甲甲状状腺腺分分隔隔成成许许多多小小叶。叶。假假被被膜膜又又称称外外被被膜，膜，为为气气管管前前筋筋膜膜的的延延续。续。在在真真假假被被膜膜之之间间有有疏疏松松的的结结缔缔组组织，织，易易于于分分离，离，甲甲状状腺腺手手术术时，时，从从真真假假被被膜
35、膜之之间间分分离离较较容容易易进进行。行。53应用解剖应用解剖血血液液供供应：应：甲甲状状腺腺动动脉脉：甲甲状状腺腺上上动动脉脉和和甲甲状状腺腺下下动动脉，脉，偶偶有有甲甲状状腺腺最最下下动动脉。脉。前前者者 起起源源于于颈颈外外动动脉。脉。伴伴喉喉上上神神经经喉喉外外支支行行至至甲甲状状腺腺侧侧叶叶上上极极 处处分分为为前前后后两两支支进进入入腺腺体。体。后后者者发发自自锁锁骨骨下下动动脉，脉，经经过过颈颈动动 脉脉后后方方至至甲甲状状腺腺侧侧叶叶的的外外后后方方分分上上下下两两支支进进入入甲甲状状腺。腺。甲甲状状腺腺静静脉脉：甲甲状状腺腺的的静静脉脉在在腺腺体体形形成成网网状，状，然然后后
36、汇汇合合成成甲甲状状腺腺上上静静脉、脉、中中静静脉脉和和下下静静脉。脉。上上静静脉脉沿沿汇汇入入颈颈内内 静静脉。脉。中中静静脉脉注注入入颈颈内内 静静脉。脉。甲甲状状腺腺下下静静脉脉一一般般注注无无名名静静脉。脉。5455应用解剖应用解剖 甲甲状状腺腺淋淋巴巴引引流：流：甲甲状状腺腺的的淋淋巴巴管管起起源源于于甲甲状状腺腺滤滤泡泡周周围，围，在在腺腺体体内内形形成成丰丰富富的的淋淋巴巴网，网，流流入入颈颈内内静静脉脉淋淋巴巴结、结、气气管管前前和和咽咽后后淋淋巴巴结，结，有有少少数数淋淋巴巴管管可可能能直直接接通通入入胸胸导导管管或或锁锁骨骨上上淋淋巴巴结。结。56手术治疗手术治疗 如如何何
37、确确定定分分化化型型甲甲状状腺腺癌癌（DTC）患患者者的的手手术术切切除除术术式？式？需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。57手术治疗手术治疗 分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式的甲状腺切除术式主要包括：主要包括：全全/次全甲状腺切除术和甲状腺次全甲状腺切除术和甲状腺腺叶腺叶+峡部切除术。峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲
38、状腺组织，全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。无肉眼可见的甲状腺组织残存。次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留见的甲状腺组织（保留4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲癌的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/次全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。61手术治疗手术治疗
39、 与全/次全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。62手术治疗手术治疗 因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应适应证为证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺
40、叶+峡部切除术的相对适应证为相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤泡状甲癌）。63DTC手手术术中中如如何何处处理理颈颈部部中中央央区区（VI区）区）淋淋巴巴结结64颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区65 20-90%的分化型甲癌（分化型甲癌（DTC）患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，因此，建议建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神术中在有效保留甲状旁腺
41、和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。术。66清扫范围清扫范围 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。淋巴结等。67DTC手手术术中中如如何何处处理理颈颈部部非非中中央央区区淋淋巴巴结结 DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优
42、于仅切除受累淋巴结。按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行侧颈区淋巴结清扫术。68 建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。69DTC手术的并发症手术的并发症 DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗
43、阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。70避免手术并发症的几点建议避免手术并发症的几点建议 术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管
44、被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。71二二 放射治疗放射治疗 放射治疗是甲状腺癌的一种重要辅助治疗放射治疗是甲状腺癌的一种重要辅助治疗手段，分为手段，分为外放射外放射和和内放射内放射，各有其治疗，各有其治疗指征，要根据病理类型和手术情况选择应指征，要根据病理类型和手术情况选择应用用72外放射 目前，关于外照射放疗尚无前瞻性研究证实其收益，指南推荐年龄45岁、分期为T4以及残余病灶不摄碘的患者行外放射治疗，剂量取决于残留病灶体积及其对131I治疗的反应。双磷酸盐以及低分
45、子激酶抑制剂如索拉非尼、舒尼替尼可以分别应用于骨转移病灶和脑以外的转移病灶。73外放射外放射 各种类型的甲癌对放射线的敏感性差异很大，分化越好，敏感性越差分化越好，敏感性越差，所以甲状腺未分化癌对放射治疗的效果最好，而手术仅为未分化癌的辅助治疗措施。未分化癌的放射治疗短期效果十分满意，原发灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓不过缓解期较短，约解期较短，约3-6个月，最后仍可能死于远处个月，最后仍可能死于远处转移。转移。对于未分化癌，放疗虽然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存质量，仍不失为一种良好的姑息治疗手段。74下述情况，可考虑外放射治疗下述情况，可考虑外放射治疗以局部姑息治疗为目的；
46、有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗；疼痛性骨转移；位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。75放射性核素放射性核素131I治疗治疗 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。对于复发或远处转移而又不能手术切除的对于复发或远处转移而又不能手术切除的病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分能显示出吸碘功能，就可以用放
47、射性碘治能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治疗。疗。76DTC术后术后131I清甲的意义如下：清甲的意义如下：利于通过血清利于通过血清Tg和和131I全身显像（全身显像（whole body scan,WBS）监测疾病进展。）监测疾病进展。是是131I清灶治疗的基础。清灶治疗的基础。清甲后的清甲后的WBS、单光子发射计算机断层、单光子发射计算机断层成像（成像（SPECT）/CT融合显像等有助于对融合显像等有助于对DTC(分化型甲癌分化型甲癌)进行再分期。进行再分期。可能治疗潜在的可能治疗潜在的DTC病灶。病灶。77手手术术后后行行131I治治疗疗的的DTC患患者，者，如如何何评评估估肿肿瘤瘤是
48、是否否临临床床治治愈？愈？手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：没有肿瘤存在的临床证据。没有肿瘤存在的影像学证据。清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg1ng/mL）。78三三 内分泌治疗内分泌治疗 所有甲状腺癌作全甲所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以生服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和防甲状腺功能减退和抑制抑制TSH增高。增高。TSH是一种致癌因子，是一种致癌因子，可以刺激分化型甲状可以刺激分化型甲状腺癌的生长。
49、腺癌的生长。服用适量的甲状腺素服用适量的甲状腺素不但是替代治疗，而不但是替代治疗，而且有积极的防治意义。且有积极的防治意义。79 TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。尽管目前尚无精确的血清尽管目前尚无精确的血清TSH数值，但数值，但指南推荐以下标指南推荐以下标准：准：(1)有残留病灶或初始治疗高危患者需将有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于抑制于0
50、.1 mUL以下；以下；(2)低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常(化验有异化验有异常但影像学无异常常但影像学无异常)的患者维持的患者维持TSH于于0.10.5mUL；(3)低危且无残余病灶患者维持低危且无残余病灶患者维持TSH于正常范围的低限。于正常范围的低限。复查数年都无病生存的患者可将复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围。维持在正常范围。同时，长期接受同时，长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。80四四 化学治疗化学治疗 化疗对甲状腺癌的治疗很不理想。化疗对甲状腺癌的治疗很不理想。常用的有丝裂霉素（常
