1、L/O/G/O电击伤的急救与护理的急救与护理 （2015 .5）烧伤科烧伤科 黄静黄静 Your Company slogan in here了解电击伤定义及触电原因了解电击伤定义及触电原因1熟悉影响电击伤严重程度的因素熟悉影响电击伤严重程度的因素2掌握电击伤的临床表现及护理措施掌握电击伤的临床表现及护理措施3教学目标教学目标病史：患者张磊，男，患者张磊，男，2828岁，岁，住院号住院号201512506201512506诊断：双手电击伤诊断：双手电击伤患者系患者系“1 1小时前在家操作电线时小时前在家操作电线时不慎接触到裸露电线、右手食指及不慎接触到裸露电线、右手食指及拇指触摸，击伤后摔倒，
2、待其清醒拇指触摸，击伤后摔倒，待其清醒后见双手散在创面，呈灰白色，感后见双手散在创面，呈灰白色，感觉消失，于觉消失，于20152015年年5 5月月7 7日急诊入院。日急诊入院。入院后急查心电图及头颅入院后急查心电图及头颅CT,CT,未见未见明显异常；心肌酶谱检查无异常。明显异常；心肌酶谱检查无异常。体格检查：体格检查：T T：36.8 P36.8 P：7878次次/分分 R R：1919次次/分分 BP BP：120/82120/82Hg Hg 入口出口病史：诊疗经过诊疗经过 患者入院后创面予清创包扎，并予抗感染治疗，右手患者入院后创面予清创包扎，并予抗感染治疗，右手食指及拇指创面各有食指及
3、拇指创面各有2 2花生粒大小焦痂创面，予创面持花生粒大小焦痂创面，予创面持续换药，并拟于续换药，并拟于5 5月月1111日在局麻下日在局麻下“双手电击伤扩创双手电击伤扩创+局局部皮瓣转移术部皮瓣转移术”，患者及家属拒绝手术治疗，于，患者及家属拒绝手术治疗，于5 5月月1111日办理自动出院手续。出院时，建议患者保持创面干燥，日办理自动出院手续。出院时，建议患者保持创面干燥，定期换药，不适随诊。定期换药，不适随诊。定义：电击伤电击伤包括电火花及电弧烧伤和电接触烧伤，包括电火花及电弧烧伤和电接触烧伤，前者是电源和人体之间形成的电弧和电火花所引前者是电源和人体之间形成的电弧和电火花所引起的烧伤，其性
4、质与热力烧伤相似，后者是指人起的烧伤，其性质与热力烧伤相似，后者是指人体与电源直接接触，电流通过人体所造成的烧伤，体与电源直接接触，电流通过人体所造成的烧伤，造成具有一定特点的严重烧伤。造成具有一定特点的严重烧伤。触电原因1 1）缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不）缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物；按规程操作，电线上挂吊衣物；2 2）高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易）高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤；引起电击伤；3 3）意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电）意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落到人体；线折断落到人
5、体；4 4）雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；）雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；5 5）医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查）医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。可致电击伤。光和热效应烧伤人体光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓室颤，心脏停搏（低电压）室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）发病机理电流电流电能电能 触触 电电触电方式 单相触电单相触
6、电 人体接触一根电源，人体接触一根电源，是日常生活中最常见是日常生活中最常见的电击方式的电击方式触电方式分为触电方式分为直接接触触电直接接触触电和和间接接触触电间接接触触电直接接触触电直接接触触电触电方式二相触电二相触电人体不同的两人体不同的两处部位同时接处部位同时接触同一线路上触同一线路上的电线，电流的电线，电流从电位高的一从电位高的一端，通过人体端，通过人体流向电位低的流向电位低的一端，形成环一端，形成环形通路而触电。形通路而触电。触电方式间接接触触电间接接触触电主要是跨步电压触主要是跨步电压触电，以电线落地点电，以电线落地点为中心的为中心的20米以内米以内形成同心圆，如走形成同心圆，如走
7、进进10米以内的区域，米以内的区域，两脚迈开两脚迈开0.8米，两米，两脚间形成电压差，脚间形成电压差，称为跨步电压。称为跨步电压。U影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素 影响影响因素因素电流接触时间电流接触时间 电流类型电流类型 电流强度电流强度电流通过途径电流通过途径电压高低电压高低电阻大小电阻大小影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(一一)电流类型电流类型电流分为交流电和直流电电流分为交流电和直流电交流电较直流电危险交流电较直流电危险但电压过高时，直流电更危险，因但电压过高时，直流电更危险，因其可导致肌肉强直性收缩，引起心其可导致肌肉强直性收缩，引起心脏骤停，致死率
8、高。脏骤停，致死率高。影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(二二)电压越高，损害越重，皮肤干燥时，电压越高，损害越重，皮肤干燥时，24V 以下为安全电压。以下为安全电压。220V电电流流可造成室颤而致死可造成室颤而致死1000v电流可致呼吸中枢麻痹而致死电流可致呼吸中枢麻痹而致死电压高低电压高低影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(三三)电流强度电流强度1-2mA刺痛感刺痛感15-20mA肌肉出现强直性收肌肉出现强直性收缩缩，但但可摆脱电流可摆脱电流 20-25mA不能摆脱电源而造成手烧不能摆脱电源而造成手烧伤，呼吸肌收缩发生呼吸困难伤，呼吸肌收缩发生呼吸困难 50mA
9、以上的电流通过心脏，可引起以上的电流通过心脏，可引起室颤或心脏骤停，呼吸肌痉挛而致室颤或心脏骤停，呼吸肌痉挛而致呼吸停止呼吸停止 100mA以上的电流通过脑部，造成以上的电流通过脑部，造成意识丧失意识丧失 影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(四四)电阻越小，通过的电流越大，组织损电阻越小，通过的电流越大，组织损害越重。害越重。电阻依次增多的组织为神经、血管、电阻依次增多的组织为神经、血管、肌肉、内脏、皮肤、肌腱、脂肪和骨肌肉、内脏、皮肤、肌腱、脂肪和骨骼。骼。电阻大小电阻大小影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(五五)电流由一手进入，另一手或一足通电流由一手进入，另一
10、手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；室颤；电流自一足进入，经另一足通出，电流自一足进入，经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。全身影响较轻。电流通过头部会使人昏迷。电流通过头部会使人昏迷。电流通过途径电流通过途径 影响电击伤严重程度的因素影响电击伤严重程度的因素(六六)电流接触时间电流接触时间电流对人体的损害程度与接触电流电流对人体的损害程度与接触电流的时间成正比。的时间成正比。电流通过人体时间越长，机体受损电流通过人体时间越长，机体受损越严重。越严重。电击伤的分型1全身表现全身表现 (1)轻型轻型：出现
11、出现头晕、心悸、面头晕、心悸、面色色苍白、口唇发绀、惊恐苍白、口唇发绀、惊恐、四肢无力、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。(2)重型：重型：出现出现持续抽搐持续抽搐甚至致肢体甚至致肢体骨折、休克或昏迷。骨折、休克或昏迷。低电压电流可引起低电压电流可引起室颤室颤，开始时尚有呼吸，继而发生呼，开始时尚有呼吸，继而发生呼吸停止，检查既无心搏、也无呼吸，患者进入吸停止，检查既无心搏、也无呼吸，患者进入“假死假死”状状态。高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时
12、抢救，态。高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时抢救，10min内即可死亡。若系高电压、强电流电击，呼吸循内即可死亡。若系高电压、强电流电击，呼吸循环中枢同时受累，多立刻环中枢同时受累，多立刻死亡。死亡。电击伤的分型2局部表现局部表现(1)(1)低电压所致的烧伤：低电压所致的烧伤：常见于电流常见于电流进人点进人点与与流出点流出点，伤，伤面小，直径面小，直径0.52cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚。一般不损色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚。一般不损伤内脏，致残率低。伤内脏，致残率低。(2)高电压所致的烧伤：高电压所致的烧伤：常
13、有一处进口和多处出口，伤面常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口口小底大，外浅内深小底大，外浅内深”的特征。随着病情发展，可在一周的特征。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等；血管内膜受损，可或数周后出现坏死、感染、出血等；血管内膜受损，可有血栓形成，继发组织坏死、出血，甚至肢体广泛坏死，有血栓形成，继发组织坏死、出血，甚至肢体广泛坏死，后果严重，致残率高达后果严重，致残率高达3560。并发症并发症并发症急性肾衰竭急性肾衰竭心律失常心律失常脑损伤脑损伤骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症短期精神失常短期精
14、神失常辅助检查辅助检查 1 2 3 4尿液分析：肌红蛋白尿和隐血尿液分析：肌红蛋白尿和隐血 心电图及动态心电图检查心电图及动态心电图检查 电解质、心肌酶谱电解质、心肌酶谱 肾功能检肾功能检查查房性期前收缩房性期前收缩心电图特点心电图特点 提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波不同波不同 P PR R间期间期0.120.12秒秒 QRSQRS波群大多与窦性心律相同波群大多与窦性心律相同 期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇 过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒 T T波与波与QRSQRS波群主波方
15、面波群主波方面相反相反 其前其前无相关的无相关的P P波波 有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇 pQRST波群消失，波群消失，代之以形态、代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率频率150500次次/min心室颤动心室颤动急救与护理急救与护理急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持1、立即脱离电源，防止进一步损伤：、立即脱离电源，防止进一步损伤：（1）关闭电掣）关闭电掣 （2）挑开电线）挑开电线 （3）切断电线）切断电线 （4）拉开触电者）拉开触电者一、现场救护一、现场救护急救与护理急救与护理急救与护理急救与护理
16、急救与护理急救与护理（1）避免给触电）避免给触电者造成其他伤害。者造成其他伤害。（2）施救者必须）施救者必须注意自身安全，注意自身安全，严格保持自己与严格保持自己与触电者绝缘。触电者绝缘。在施救过程中，应注意：在施救过程中，应注意：急救与护理急救与护理2、迅速把病人转移至通风处仰卧，检查生命、迅速把病人转移至通风处仰卧，检查生命体征（脉搏、呼吸及意识状态等），轻型电击体征（脉搏、呼吸及意识状态等），轻型电击伤患者就地观察及休息，促进伤患者就地观察及休息，促进恢恢复。复。3、保持呼吸道畅通，及时供氧。若发生呼吸保持呼吸道畅通，及时供氧。若发生呼吸心跳停止，则立即采取复苏措施，以减少并心跳停止，则
17、立即采取复苏措施，以减少并发发症和后遗症。症和后遗症。急救与护理急救与护理4、注意保护创面，防止感染，可用清洁敷、注意保护创面，防止感染，可用清洁敷料料和衣服包裹。和衣服包裹。5、及时处理内出血和骨折，特别对高处触电、及时处理内出血和骨折，特别对高处触电下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有内出血或骨折者，应立即予以适当处理。内出血或骨折者，应立即予以适当处理。6、迅速转送医院，途中注意保持呼吸道通畅，、迅速转送医院，途中注意保持呼吸道通畅，密切观察生命体征密切观察生命体征。急救与护理急救与护理二、医院内救护二、医院内救护1、维持有效呼吸，重症病人应尽早做
18、、维持有效呼吸，重症病人应尽早做气管插气管插管管，给予呼吸机正压吸氧。，给予呼吸机正压吸氧。2、心电监护和纠正心律失常，电击伤、心电监护和纠正心律失常，电击伤患者在伤后应进行心电监护患者在伤后应进行心电监护48小时。小时。3、严密观察病情变化，定时监测、严密观察病情变化，定时监测生命生命体征和肾功能体征和肾功能。急救与护理急救与护理 4、创面处理，局部坏死组织及时除痂，皮、创面处理，局部坏死组织及时除痂，皮损较损较大大时应植时应植皮。皮。5、筋膜松解术和截肢、筋膜松解术和截肢。6、其他对症处理：预防感染，纠正水和电、其他对症处理：预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。解质紊
19、乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。7、加强基础护理、加强基础护理。并发症1.急性肾衰竭急性肾衰竭:严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白血红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。肾小管，引起急性肾衰竭。护理措施：护理措施：1）复苏补液，维持较高的尿量）复苏补液，维持较高的尿量；2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿；3）碱化尿液，遵医嘱使用碳
20、酸氢钠）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠；4）在补充血容量情况下，使用甘露醇等利尿药）在补充血容量情况下，使用甘露醇等利尿药；5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响并发症2.心律失常：心律失常：电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压损害，特别是低电压(380 V)，可致心肌细胞，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。每每1530 min观察生命体征，持续心电监观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪；监测心护，监测心率、心
21、律；床边备除颤仪；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。肌酶谱，了解心肌损害程度。并发症3.脑损伤脑损伤 电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。发脑水肿。观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。脱。
22、并发症4.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征:以以四肢电击伤四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。合征。注意观察注意观察足背动脉搏动足背动脉搏动及肢端氧饱和度及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜
23、切开减筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。压准备工作。健康教育健康教育1、加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术、加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术操作规程。操作规程。2、雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击、雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击时应切断电源。时应切断电源。3、定期检查室内电线，如果受潮或被损坏，要及、定期检查室内电线，如果受潮或被损坏，要及时修补或更换。时修补或更换。4、不要用湿手直接触电源开关，更不能随便触摸、不要用湿手直接触电源开关，更不能随便触摸已经接通了电源的电线的破损处。已经接通了电源的电线的破损处。预防预防预防预防 发现电线掉地怎么办
24、发现电线掉地怎么办护理诊断及措施护理诊断及措施5 5月月7 7日日 22:00 P1:22:00 P1:皮肤完整性受损皮肤完整性受损 I:I:（1 1）清创后创面暴露，有利于随时观察创面。）清创后创面暴露，有利于随时观察创面。（2 2）创面局部涂愈肤宁，保持创面干燥，防止糜烂。）创面局部涂愈肤宁，保持创面干燥，防止糜烂。（3 3）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕 糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。（4 4）避免创面受压，采取保护措施，避免皮肤继续受损。）避免创面受压，采取保护措施，避免皮肤继续受损。0 0：5
25、5月月1111日日 患者创面得到及时治疗，未继续受损。患者创面得到及时治疗，未继续受损。护理诊断及措施护理诊断及措施5月月7日日 22:00 S2:疼痛疼痛 评分为评分为3分分I I:1 1、正确评估疼痛的来源、程度及患者对疼痛的耐受、正确评估疼痛的来源、程度及患者对疼痛的耐受 度，给患者提供安静舒适的环境。度，给患者提供安静舒适的环境。2 2、执行护理操作时，注意动作轻柔，避免操作、执行护理操作时，注意动作轻柔，避免操作 过重引起病人的疼痛过重引起病人的疼痛 。3 3、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分 散患者注意力。散患者注意力。O:5
26、O:5月月9 9日日 11:00 11:00 患者主诉疼痛较前减轻。患者主诉疼痛较前减轻。（评分为（评分为2 2分）分）护理诊断及措施护理诊断及措施5 5月月7 7日日2222：00 P3:00 P3:生活自理能力下降（评分生活自理能力下降（评分7070分）分）I I：1 1、备呼叫器，常用物品置病人床旁，易于取放。、备呼叫器，常用物品置病人床旁，易于取放。2 2、保持床单元清洁整齐舒适。、保持床单元清洁整齐舒适。3 3、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足 鼓励病人逐步完成各项自理活动。鼓励病人逐步完成各项自理活动。O O：5 5月月1
27、1日日 15:00 15:00 患者住院期间生活需要得到满足。患者住院期间生活需要得到满足。评分为评分为7070分分护理诊断及措施护理诊断及措施5 5月月8 8日日 1010：00 P400 P4：有伤口感染的危险：有伤口感染的危险I:1I:1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生换药。、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生换药。2 2、密切观察体温变化情况，观察有无感染征象。、密切观察体温变化情况，观察有无感染征象。3 3、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染 。（0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢西丁钠头孢西丁钠1g1g静脉滴入）静脉滴入）4
28、 4、加强创面护理，充分暴露创面，使用烤灯照射、加强创面护理，充分暴露创面，使用烤灯照射 创面，促进创面干燥。创面，促进创面干燥。0:50:5月月1111日日 09:00 09:00 患者住院期间暂未出现伤口感染患者住院期间暂未出现伤口感染。L/O/G/OYour Business Company slogan in hereL/O/G/O护理记录书写要求护理记录书写要求 L/O/G/O 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、
29、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。L/O/G/O一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原
30、则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。L/O/G/O护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中
31、文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应
32、注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。L/O/G/O例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。L/O/G/O2.2.护理记录应采用护理程序
33、方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高
34、、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记
35、录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。L/O/G/O 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 L/O/G/O3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、
36、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与
37、左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。L/O/G/O4.4.对护理记录护士应根据专科
38、特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。L/O/G/O二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情
39、变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。L/O/G/O2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。
40、遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。L/O/G/O4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术
41、前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生
42、命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）L/O/G/O5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患
43、天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。L/O/G/O三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测
44、的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。L/O/G/O3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检
45、查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。L/O/G/O5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐
46、所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h
47、12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。L/O/G/O四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患
48、者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。L/O/G/O2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反
49、应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。L/O/G/O护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与
50、环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：L/O/G/O 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将
