1、疟疾医学知识疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。v间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟三日疟每三日发作一次；v恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。2疟疾医学知识病原学疟原虫疟原虫 间日疟原虫（可复发）间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫三日疟原虫 恶性疟原虫（临床表现重）恶性疟原虫（临床表现重）3疟疾医学知识生活史两阶段两阶段 无性生殖（人体内）无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）有性生
2、殖（蚊体内）两宿主两宿主 中间宿主（人）中间宿主（人）终宿主（蚊）终宿主（蚊）4疟疾医学知识 肝细胞内的发育肝细胞内的发育迟发型：间日疟卵型疟迟发型：间日疟卵型疟5疟疾医学知识红细胞内的发育红细胞内的发育6疟疾医学知识在蚊体内的发育阶段 7疟疾医学知识8疟疾医学知识疟原虫的生活史应明确以下几点：(1)(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时，临床上无明显表现。当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时，临床上无明显表现。(2)(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源复发的根源。(3)(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发。间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和
3、三日疟无复发。(4)(4)红细胞破坏，大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血，引起红细胞破坏，大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血，引起疟疾发作疟疾发作。9疟疾医学知识疟原虫的生活史应明确以下几点：(5)(5)周期性发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血。一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血。(6)(6)裂殖子经裂殖子经3 36 6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时，具有时，具有传染性。传染性。(7)(7)人人为为中间中间宿主，宿主，蚊蚊为为终终宿主。宿主。(8)(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关。肝细胞内期：复发、潜伏期有关。(9)RBC(9)RBC内
4、期：周期性发作有关。内期：周期性发作有关。10疟疾医学知识流行病学传染源传染源 疟疾患者和带疟原虫者疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体）（血液含成熟配子体）传播途径传播途径 主要途径主要途径蚊虫叮咬皮肤蚊虫叮咬皮肤传播媒介传播媒介雌性按蚊（中华按蚊，间日疟雌性按蚊（中华按蚊，间日疟）输血输血 母婴传播（先天性疟疾）母婴传播（先天性疟疾）11疟疾医学知识流行病学人群易感性人群易感性 普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻12疟疾医学知识流行病学流行特征流行特征 地区性：热带和亚热带温带 流行分布：间日疟恶性疟三日疟卵形疟 季节性：夏秋季 不少由疟疾流行
5、区或境外带回的疟疾 在全球致死的寄生虫病中居第一位 目前疟原虫对各种抗疟药的耐药性增多增强13疟疾医学知识发病机制疟原虫在肝细胞和疟原虫在肝细胞和RBCRBC内发育阶段一般无症状。内发育阶段一般无症状。典型症状典型症状成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）。及代谢产物入血）。间歇性发作间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。疟疾发作的临床症状。14疟疾医学知识发
6、病机制疟原虫的种类和数量决定发病及症状的疟原虫的种类和数量决定发病及症状的 严重程度严重程度 恶性疟恶性疟 任何年龄任何年龄RBCRBC（20%RBC20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟间日疟 年幼年幼RBCRBC（25000/mm25000/mm3 3）卵形疟卵形疟 年幼年幼RBCRBC（25000/mm25000/mm3 3）三日疟三日疟 衰老衰老RBCRBC（10000/mm10000/mm3 3）15疟疾医学知识发病机制疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特
7、点 繁殖周期中产生巨大数量的子代繁殖周期中产生巨大数量的子代 抗原多样性抗原多样性16疟疾医学知识半免疫状态，带虫免疫（SEMI-IMMUNE STATUS)疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。半免疫状态。
8、也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。17疟疾医学知识病理解剖RBCRBC增大及粘附增大及粘附微血管堵塞微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟）脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肾损害 肺水肿肺水肿单核单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：细胞因子的作用：TNF-TNF-、-IFN-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重
9、要病理意义细胞因子有重要病理意义 18疟疾医学知识临床表现潜伏期：潜伏期：间日疟及卵形疟为间日疟及卵形疟为131315d15d 三日疟三日疟242430d30d 恶性疟恶性疟7 712d12d19疟疾医学知识典型疟疾突发寒战高热突发寒战高热寒战：持续寒战：持续20min20min1h1h，伴体温迅速上升，伴体温迅速上升高热：高热：持续持续2h2h6h6h，体温可达，体温可达4040CC 酸痛，乏力，无明显中毒症状，持续酸痛，乏力，无明显中毒症状，持续2 26 6小时小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，30min30min1h1h间歇期间歇期间日疟，卵形疟
10、间日疟，卵形疟 48h 48h三日疟三日疟72h72h恶性疟恶性疟无规律，无规律，36h36h48h48h反复发作多有贫血和脾大反复发作多有贫血和脾大20疟疾医学知识恶性疟疾脑型疟疾：脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，剧烈头痛，意识障碍临床表现：发热，剧烈头痛，意识障碍 病因：病因：受染红细胞堵塞脑微血管受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌 细胞因子细胞因子21疟疾医学知识恶性疟疾肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血
11、溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏贫血：大量红细胞破坏22疟疾医学知识输血后疟疾潜伏期：潜伏期：7 71010天天主要为间日疟主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发无复发23疟疾医学知识溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征（hemolytic urinemic syndrome）亦称黑尿热亦称黑尿热发生原因发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直
12、接微血管病变所致，原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致，抗疟药物（如奎宁及伯氨喹）亦可诱发。抗疟药物（如奎宁及伯氨喹）亦可诱发。临床表现临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭。肾功衰竭。24疟疾医学知识25疟疾医学知识再燃（RECRUDESCENCE）由血液中残存的疟原虫引起；由血液中残存的疟原虫引起；四种疟疾都有发生再燃的可能性；四种疟疾都有发生再燃的可能性；多见于病愈后的多见于病愈后的1 14 4周；周；可多次出现。可多次出现。26
13、疟疾医学知识复发（RELAPSE）由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起；由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起；只见于间日疟和卵形疟；只见于间日疟和卵形疟；多见于病愈后的多见于病愈后的3 36 6个月。个月。27疟疾医学知识实验室检查血常规：贫血，血常规：贫血，WBCWBC正常或减少，单正常或减少，单 核细胞可增高。核细胞可增高。28疟疾医学知识血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色后用显微镜油镜检查，寻找疟原虫。血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色后用显微镜油镜检查，寻找疟原虫。厚血涂片镜检时可见白细胞、血小板和疟原虫。其检出率可比薄血涂片提厚血涂片镜检时可见白细胞、血小板和疟原虫。其检出率可比薄血涂片提高
14、高1010倍以上，但较难确定疟原虫种类。倍以上，但较难确定疟原虫种类。与薄涂片同时作参照检查。与薄涂片同时作参照检查。29疟疾医学知识骨髓穿刺涂片（阳性率高）骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、其他实验室检查：荧光染色、DNADNA探针杂交、探针杂交、PCRPCR、血清学方法、血清学方法30疟疾医学知识诊 断 流行病学资料流行病学资料 到过疟疾流行区到过疟疾流行区有否被蚊虫叮咬有否被蚊虫叮咬近期有无输血史近期有无输血史临床表现：临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血
15、性尿毒综合征溶血性尿毒综合征实验室检查实验室检查31疟疾医学知识鉴 别 诊 断与发热性疾病鉴别：病原学的确定与发热性疾病鉴别：病原学的确定伤寒伤寒败血症败血症钩端螺旋体钩端螺旋体胆系感染胆系感染尿路感染尿路感染多由于医生对本病缺乏警惕，忽视其存在的多由于医生对本病缺乏警惕，忽视其存在的可能性造成误诊可能性造成误诊32疟疾医学知识预 后间日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低；间日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低；恶性疟患者的病死率较高；恶性疟患者的病死率较高；婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染者病死率较高；婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染者病死率较高；脑型疟患者病死率达脑型疟
16、患者病死率达9%9%31%31%，病后可出现多种后遗症。，病后可出现多种后遗症。34疟疾医学知识治 疗基础治疗基础治疗 发作期及退热后发作期及退热后2424小时应卧床休息；小时应卧床休息；要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂；，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂；寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉
17、；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理；的变化，详细记录出入量，做好基础护理；按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。消毒。35疟疾医学知识治 疗 病原治疗的目的是既要杀灭红病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。要杀灭配子体以防止传
18、播。最重要的是最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫杀灭红细胞内的疟原虫。36疟疾医学知识抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗，氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗，控制发作首选控制发作首选，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服心脏病者慎用。口服3 3天，总剂量天，总剂量2.5g2.5g。青蒿素及其衍生物：作用于原虫膜系结构，损害核膜、线青蒿素及其衍生物：作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起作用，吸收特快，粒体外膜等而起作用，
19、吸收特快，适用于凶险疟疾的抢救适用于凶险疟疾的抢救。其衍生物。其衍生物青蒿琥酯青蒿琥酯的抗疟疗效显著，不良反应轻而少，的抗疟疗效显著，不良反应轻而少，已被广泛应用。耐药率低尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者已被广泛应用。耐药率低尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗。的治疗。37疟疾医学知识 甲氟喹：控制发作（较强杀灭甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBCRBC内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。株广泛。一次顿服。磷酸咯萘啶：有效杀灭红细胞内裂体增值的疟原虫，控制发作，口服磷酸咯萘啶：有效杀灭红细胞内裂体增值的疟原虫，控制发作，口服3 3天。天。哌
20、喹：临床上常用磷酸哌喹，是长效抗疟药，耐氯喹的虫株对本品仍敏感。哌喹：临床上常用磷酸哌喹，是长效抗疟药，耐氯喹的虫株对本品仍敏感。其他其他38疟疾医学知识杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物 磷酸伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、磷酸伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子休眠子”），防止传播（杀灭各型配子），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对体）。不能单独控制发作（对RBCRBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖等。先天缺乏葡萄糖-6-6
21、-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8 8天。天。他非诺喹他非诺喹39疟疾医学知识抗疟原虫治疗脑型疟疾发作的治疗（静脉点滴）脑型疟疾发作的治疗（静脉点滴）目前国内最常应用青蒿琥酯的静脉注射剂型目前国内最常应用青蒿琥酯的静脉注射剂型氯喹：用于敏感株治疗氯喹：用于敏感株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶40疟疾医学知识抗疟原虫治疗疟疾的病原治疗需分别应用两种药物疟疾的病原治疗需分别应用两种药物首先必须先应用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原首先必须先应用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等
22、检测检测G-6PDG-6PD活性，若结果正常活性，若结果正常再应用一种杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型再应用一种杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物子孢子的药物伯氨喹伯氨喹41疟疾医学知识对症支持治疗脑水肿与昏迷脑水肿与昏迷及时脱水及时脱水低血糖低血糖检测血糖、及时纠正检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞改善微血管堵塞低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐黑尿热黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，停伯氨喹或奎宁，控制溶血，少尿或无尿按急性肾衰处理少尿或无尿按急性肾衰处理慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切42疟疾医学知识预 防（一）控制传染源（化学预防）（一）控制传染源（化学预防
23、）健全疫情报告健全疫情报告 根治现症病人和带疟原虫者根治现症病人和带疟原虫者间日疟：氯喹间日疟：氯喹+伯安喹伯安喹有近期疟疾史者：乙胺嘧啶有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹伯氨喹43疟疾医学知识预 防（二）切断传播途径（二）切断传播途径:控制传播媒介控制传播媒介灭蚊，防止被其叮咬灭蚊，防止被其叮咬清除按蚊幼虫孳生场所及广泛使用杀虫药物清除按蚊幼虫孳生场所及广泛使用杀虫药物作好个人防护，避免蚊虫叮咬作好个人防护，避免蚊虫叮咬44疟疾医学知识（三）保护易感人群（三）保护易感人群疟疾疫苗正在研制中疟疾疫苗正在研制中预防性服药预防性服药氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素用于预防。氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多
24、西环素用于预防。儿童、孕妇宜服用氯喹预防。儿童、孕妇宜服用氯喹预防。乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。子体的生长发育以防止传播。45疟疾医学知识本课小结本课小结1.疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。2.疟疾患者和带疟原虫者疟疾患者和带疟原虫者是本病的传染源，主要通过是本病的传染源，主要通过 蚊虫叮咬蚊虫叮咬皮肤传播，人群普遍易感。多发于热带和皮肤传播，人群普遍易感。多发于热带和 亚热带地区，夏秋季节多见，间日疟发病率最高。亚热带地区，夏秋季节多见，间日疟发病率最高。3.临床上以临床上以反复发作的间歇性寒战、高热，继之大汗反复发作的间歇性寒战、高热，继之大汗 后缓解后缓解为特征。反复发作多有贫血和脾大。为特征。反复发作多有贫血和脾大。4.首选治疗药物是首选治疗药物是氯喹氯喹。46疟疾医学知识47疟疾医学知识
