1、疼痛基础理论和诊疗疼痛基础理论和诊疗原则原则疼痛基础理论疼痛基础理论10/10/20222疼痛基础理论和诊疗原则与生俱来10/10/20223疼痛基础理论和诊疗原则伴随一生10/10/20224疼痛基础理论和诊疗原则疼痛历史疼痛历史 6000年前，苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国华陀实施腹部手术 10/10/20225疼痛基础理论和诊疗原则1800 年前，希腊年前，希腊 1846年，加拿大年，加拿大 1950年代后期，比利时年代后期，比利时保罗杨森博士发现芬太尼 10/10/20226疼痛基础理论和诊疗原则对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 扑热息痛，扑热息痛，强生公司强生公司 美索不达米
2、亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”埃 及 所 使 用的 鸦 片 传 播到 希 腊 和 欧洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。德 国 科 学 家F r i e d r i c h Sertumer提炼鸦 片 产 生 吗啡，“上 帝自 己 的 药 物”。吗啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化学家，药理学家和内科医师Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸萘普生萘普生吡罗昔康吡罗昔康 COX-2抑制抑制剂剂 万络撤回万络撤
3、回 疼痛药物发展史疼痛药物发展史10/10/20227疼痛基础理论和诊疗原则什什 么么 是是 疼疼 痛痛10/10/20228疼痛基础理论和诊疗原则疼痛定义疼痛定义Conception 疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织(WHO (WHO，1979 1979 年年)国际疼痛研究协会(IASP (IASP，1986 1986 年年)10/10/20229疼痛基础理论和诊疗原则定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001
4、2001 年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”。“消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本基本权利权利”。2002 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病。10/10/202210疼痛基础理论和诊疗原则 原发病变原发病变原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征继发性疼痛病变继发性疼痛病变原发病变原发病变症状（包括疼痛）和体征症状（包括疼痛）和体征ChangingChanging10/10/202211疼痛基础理论和诊疗原则疼痛的产生疼痛的产生有害刺激有害刺
5、激压力 热 化学 电 组织损伤组织损伤 介质释放介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统 10/10/202212疼痛基础理论和诊疗原则致痛物质致痛物质n1、组织损伤：组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等n2、感觉神经末梢释放物：感觉神经末梢释放物：P物质物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生 长抑素n3、交感神经释放物：交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代 谢物等n4、神经营养因子神经营养因子n5、血管因子：血管因子
6、：一氧化氮，激肽类，胺类n6、免疫细胞产物：免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽10/10/202213疼痛基础理论和诊疗原则伤害性感受器伤害性感受器n产生痛觉信号的外周换能装置n分布于全身各种组织(毛发、指甲）n形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节10/10/202214疼痛基础理论和诊疗原则痛觉的传递痛觉的传递n传导纤维传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。10/10/202215疼痛基础理论和诊疗原则传导束传导束n脊髓丘脑束
7、n脊髓网状束n脊髓中脑束n脊髓颈核束n脊髓突触后纤维束n脊髓旁臂杏仁束n脊髓旁臂下丘脑束n脊髓下丘脑束10/10/202216疼痛基础理论和诊疗原则痛觉中枢痛觉中枢n皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。n大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。10/10/202217疼痛基础理论和诊疗原则疼痛传导通路疼痛传导通路10/10/202218疼痛基础理论和诊疗原则 疼痛形成的神经传导基本过疼痛形成的神经传导基本过程可分为程可分为 4 4 个阶梯。伤害感受器的个阶梯。伤害感受器的痛痛觉传感觉传感(transduction)(transducti
8、on)，一级传入，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的行束的痛觉传递痛觉传递(transmission)(transmission)，皮层和边缘系统的皮层和边缘系统的痛觉整合痛觉整合 (interpretation)(interpretation)，下行控制和神经，下行控制和神经介质的介质的痛觉调控痛觉调控(modulation)(modulation)。疼痛产生过程疼痛产生过程10/10/202219疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202220疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202221疼痛基础理论和诊疗原则痛觉调制痛觉调制Melzack和和Wa
9、ll 闸门学说闸门学说（脊髓水平）10/10/202222疼痛基础理论和诊疗原则背角神经元神经元递减谷氨酸P物质神经激肽A和B谷氨酸C-纤维GABA，甘氨酸强啡肽 脑啡肽中间神经元生长抑素10/10/202223疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202224疼痛基础理论和诊疗原则疼痛产生的机制疼痛产生的机制n周围神经机制周围神经机制n中枢神经机制中枢神经机制10/10/202225疼痛基础理论和诊疗原则疼痛的发生机制疼痛的发生机制外周机制：外周机制：损伤的外周传入纤维的异位放电神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象交感神经对损伤神经元的兴奋作用 10/10/202226疼痛基础理论和诊
10、疗原则疼痛的发生机制疼痛的发生机制(chronic pain)中枢机制：中枢机制：脊髓背角神经元的敏化脊髓抑制性神经元的功能下降背角神经元的“出芽”现象10/10/202227疼痛基础理论和诊疗原则疼痛机制疼痛机制n感觉阈感觉阈:受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。n痛阈痛阈:受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量。n痛觉过敏痛觉过敏(hyperalgesiahyperalgesia):):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。n痛觉超敏，痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉。n自发痛自发痛(spontaneous painspontaneous pain
11、););指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。10/10/202228疼痛基础理论和诊疗原则疼痛机制疼痛机制1.1.Cross-talkCross-talk现象现象2.2.Sprout-outSprout-out现象现象3.3.Wind-upWind-up现象现象4.4.Peripheral sensitizationPeripheral sensitization现象现象5.5.Central sensitizationCentral sensitization现象现象Sprout-out现象现象10/10/202229疼痛基础理论和诊疗原则Cross Talk 神经元的交互混传现象:损伤的神
12、经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏 10/10/202230疼痛基础理论和诊疗原则Sprout-outSprout-out现象现象10/10/202231疼痛基础理论和诊疗原则Wind-upWind-up现象现象 疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“上扬（wind-up）效应 10/10/202232疼痛基础理论和诊疗原则Peripheral sensitizationPeripheral sensit
13、ization现象现象 在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。10/10/202233疼痛基础理论和诊疗原则Central sensitizationCentral sensitization现象现象 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。10/10/2022
14、34疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202235疼痛基础理论和诊疗原则疼痛的分类疼痛的分类classificationclassification1按疼痛的程度程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。10/10/202236疼痛基础理论和诊疗原则3 按疼痛的组织器官、系统组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧 烈、定位清楚。内脏痛 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢
15、疾病出现的疼痛。10/10/202237疼痛基础理论和诊疗原则4 按疼痛在躯体的解剖部位解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。5按病理学特征病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(或两类的混合性疼痛)。10/10/202238疼痛基础理论和诊疗原则n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛(nociceptive pain)由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。n神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic
16、pain)外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。10/10/202239疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202240疼痛基础理论和诊疗原则疼痛的评估疼痛的评估10/10/202241疼痛基础理论和诊疗原则疼痛的主观性疼痛的主观性“只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”10/10/202242疼痛基础理论和诊疗原则(1)数字分级法数字分级法(numeric rating numeric rating scales,NRSscales,NRS）用0
17、-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。10/10/202243疼痛基础理论和诊疗原则(2)口述言词评分法口述言词评分法(verbal rating scales verbal rating scales，VRSVRS 法法)0 级：无疼痛。I 级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III 级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。10/10/202244疼痛基础理论和诊疗原则(3)(3)视觉模拟法视觉模拟
18、法 (visual analogue scalevisual analogue scale，VASVAS)划一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。10/10/202245疼痛基础理论和诊疗原则(5)疼痛问卷表疼痛问卷表n麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)n简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)n简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)10/10/202247疼痛基础理论和诊疗原则其他方法其他方法n45区体表面积评分法n多因素疼痛评分法n临床疼痛测量法n术后痛Prince-Henr
19、y评分法 n行为疼痛测定法10/10/202248疼痛基础理论和诊疗原则神经内分泌系统神经内分泌系统免疫系统免疫系统运动系统运动系统泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统凝血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响10/10/202249疼痛基础理论和诊疗原则疼痛对呼吸系统的影响疼痛对呼吸系统的影响n呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、无法咳嗽，清除呼吸 道分泌物n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高n肺扩张不全10/10/202250疼痛基础理论和诊疗原则急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响n 心跳加快，心律不齐n心脏负荷增加
20、，心肌耗氧量增加，增加心n 肌缺血及心肌梗塞的危险性n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风10/10/202251疼痛基础理论和诊疗原则急性疼痛对肌肉骨骼系统影响急性疼痛对肌肉骨骼系统影响肌肉张力增加,肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感10/10/202252疼痛基础理论和诊疗原则疼痛疼痛运动运动受限受限有所有所缓解缓解肌肉肌肉紧张紧张睡眠休睡眠休息不安息不安疼痛导疼痛导致活动致活动减少减少日常活日常活动受限动受限慢性慢性迁延迁延疼痛疼痛障碍障碍硬化硬化无法无法工作工作无用无用/残疾残疾10/10/202253疼痛基础理论和诊疗原则
21、疼痛诊疗原则疼痛诊疗原则10/10/202254疼痛基础理论和诊疗原则疼痛诊断疼痛诊断n病史采集病史采集 一般资料 发病的原因或诱因 病程 疼痛特征 既往史 个人史和家族史10/10/202255疼痛基础理论和诊疗原则n体格检查体格检查 全面检查 专科检查10/10/202256疼痛基础理论和诊疗原则辅助检查辅助检查n影像学检查：Xray、B超、CT、MRI、ECT等n实验室检查 血常规、血沉、CRP、风湿系列、HLA-B27等 10/10/202257疼痛基础理论和诊疗原则疼痛治疗原则疼痛治疗原则n诊断明确n综合治疗n安全有效10/10/202258疼痛基础理论和诊疗原则 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害 10/10/202259疼痛基础理论和诊疗原则 治疗目标治疗目标缓解疼痛改善睡眠提高生活质量提高生活质量 10/10/202260疼痛基础理论和诊疗原则10/10/202261疼痛基础理论和诊疗原则
