1、疼痛性周围神经病变疼痛性周围神经病变（PPN)PPN)的诊疗的诊疗周围神经病的定义、分类及临床表现：周围神经病的定义、分类及临床表现：疼痛性周围神经病的定义：疼痛性周围神经病的定义：疼痛产生的机制：疼痛产生的机制：疼痛性周围神经病的诊断：疼痛性周围神经病的诊断：疼痛性周围神经病的治疗疼痛性周围神经病的治疗周围神经病的定义：周围神经病的定义：发生于周围神经系统的疾病。发生于周围神经系统的疾病。周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现 独立的疾病实体独立的疾病实体 系统性疾病的一部分系统性疾病的一部分周围神经病的按照受累神经的分布分类周围神经病的按照受累神经的分布分类：Po
2、lyneuropathy Radiculopathy or polyradiculopathy Neuronopathymotor or sensory Mononeuropathy Multiple mononeuropathies(mononeuropathy,or mononeuritis multiplex)Plexopathy(involvement of multiple nerves in a plexus)周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的病理分类周围神经病的病理分类：se
3、gmental demyelinationwallerian degenerationaxonal degeneration周围神经病的按病程分类周围神经病的按病程分类：急性急性亚急性亚急性慢性慢性周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的周围神经病的病因分类：病因分类：遗传性：遗传性：获得性获得性-代谢性：糖尿病、甲状腺、尿毒症代谢性：糖尿病、甲状腺、尿毒症-营养性：营养性：B B族维生素族维生素-中毒性：药物中毒性：药物 （如（如呋喃唑酮、异烟肼、呋喃唑酮、异烟肼、长春新碱、长春新碱、胺碘胺碘酮酮、氯喹氯喹、苯妥因、苯妥因、甲硝唑甲硝唑等）；毒物、重金属、
4、酒精等）；毒物、重金属、酒精-免疫性：免疫性：GBSGBS、淀粉样变、血管性、结节病、副蛋白血症、淀粉样变、血管性、结节病、副蛋白血症-感染性：感染性：HIVHIV、lymelyme、麻风、麻风-外伤和压迫性：嵌压性（腕管综合征、肘关综合征、跗管外伤和压迫性：嵌压性（腕管综合征、肘关综合征、跗管综合征。）综合征。）-肿瘤相关：直接侵润和副肿瘤肿瘤相关：直接侵润和副肿瘤-隐匿性：隐匿性：特发性痛性感觉神经病特发性痛性感觉神经病获得性：获得性：周围神经病的临床表现：周围神经病的临床表现：运动症状：运动症状：-刺激症状刺激症状（束颤束颤、痉挛、痉挛等）；等）；-抑制表现抑制表现（肌无力（肌无力、肌肉
5、萎缩）肌肉萎缩）感觉症状：感觉症状：-抑制症状抑制症状（感觉缺失、感觉减退感觉缺失、感觉减退）；-兴奋症状兴奋症状（感觉过感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛疼痛）反射：减弱或消失，也可不受影响反射：减弱或消失，也可不受影响 自主神经功能障碍：自主神经功能障碍：最常见：最常见：少汗及无汗少汗及无汗、体位性低血压体位性低血压周围神经病的定义、分类及临床表现周围神经病的定义、分类及临床表现疼痛的特征疼痛的特征疼痛疼痛自发性自发性非自发性非自发性(诱发性诱发性)纯感觉型 8-17%疼痛疼痛 持续性持续性 间歇性间歇性 跳痛跳痛 电击样痛电击样痛 刀割样痛刀割
6、样痛 刺痛刺痛 痉挛样痛痉挛样痛 啮咬样啮咬样疼痛疼痛 烧灼样痛烧灼样痛 酸痛酸痛、压迫样痛、压迫样痛 触痛触痛 撕裂样痛撕裂样痛局部性局部性神经根病神经根病坐骨神经痛坐骨神经痛放射性放射性由远端到整个肢体由远端到整个肢体扩散性扩散性疼痛的特点疼痛的特点牵涉痛牵涉痛胆囊炎胆囊炎 右肩痛右肩痛心绞痛心绞痛 左侧肩左侧肩-臂痛臂痛灼痛灼痛含自主神经纤维较多的含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正周围神经不全损伤，如正中神经损伤中神经损伤疼痛的特点疼痛的特点疼痛性周围神经病的定义：疼痛性周围神经病的定义：疼痛性周围神经病的定义：疼痛性周围神经病的定义：PN 伴有伴有 疼痛疼痛主要表现：主要表现：
7、神经病理性疼痛神经病理性疼痛！痛性感觉神经病痛性感觉神经病 痛性感觉和运动神经病痛性感觉和运动神经病发病机制发病机制-痛觉传导痛觉传导/调节通路调节通路痛觉受上行和下行通路的调节：痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经传递可以抑制上行疼痛。神经递质如递质如NENE、5-HT5-HT等对外周传来等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要抑制作用非常重要疼痛产生的疼痛产生的机制机制：痛性
8、小纤维神经病痛性小纤维神经病 (painful(painful small fiber small fiber neuropathy,neuropathy,SFNSFN)A A和和C C纤维受损纤维受损痛、温觉和自主神经功能障碍痛、温觉和自主神经功能障碍“痛性周围神经病痛性周围神经病”薄髓纤维薄髓纤维(A)(A)无髓纤维无髓纤维 (C)(C)有髓纤维有髓纤维 神经病理性疼痛机制神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元伤害性感受神经元对传入信号的敏感对传入信号的敏感性增加性增加外周神经损伤后，外周神经损伤后，受损的细胞和炎性受损的细胞和炎性细胞会释放出化学细胞会释放出化学物
9、质可使伤害感受物质可使伤害感受器发生敏化放大其器发生敏化放大其传入的神经信号传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴觉相关神经元的兴奋性异常或者突触奋性异常或者突触传递增加传递增加上扬现象上扬现象刺激依懒性中枢致刺激依懒性中枢致 敏敏 多种离子多种离子通道的异通道的异常参与了神经病理常参与了神经病理性疼痛的发生性疼痛的发生钙离子通道钙离子通道钠离子通道钠离子通道氯离子通道氯离子通道钾离子通道钾离子通道 上扬现象上扬现象刺激刺激刺激刺激初级传入神经纤维初级传入神经纤维后角神经元后角神经元C C纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高纤维的重复传入性刺激导致后角神
10、经元放电频率进行性增高刺激依赖性中枢致敏刺激依赖性中枢致敏A A 机械感受器机械感受器无害刺激无害刺激无害刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛无痛痛觉正常：正常：A A兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元Woolf CJ,Mannion RJ.Lancet 1999;353:1959-1964A A机械感受器机械感受器神经病理性疼痛机制神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元伤害性感受神经元对传入信号的敏感对传入信号的敏感性增加性增加外周神经损伤后，外周神经损伤后，受损的细胞和
11、炎性受损的细胞和炎性细胞会释放出化学细胞会释放出化学物质可使伤害感受物质可使伤害感受器发生敏化放大其器发生敏化放大其传入的神经信号传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴觉相关神经元的兴奋性异常或者突触奋性异常或者突触传递增加传递增加上扬现象上扬现象刺激依懒性中枢致刺激依懒性中枢致 敏敏 多种例子通道的异多种例子通道的异常参与了神经病理常参与了神经病理性疼痛的发生性疼痛的发生钠钠离子离子通道通道钙离子钙离子通道通道钾离子钾离子通道通道氯离子氯离子通道通道 疼痛性周围神经病的诊断：疼痛性周围神经病的诊断：临床表现：临床表现：电生理检查：电生理检查：神经活检：神经活检：影像学
12、检查影像学检查：血液学检查：血液学检查：脑脊液检查：脑脊液检查：疼痛性周围神经病的诊断：疼痛性周围神经病的诊断：神经病理性疼痛的诊断神经病理性疼痛的诊断PN有效治疗后疼痛减轻或消失有效治疗后疼痛减轻或消失 疼痛由疼痛由PN引起引起 疼痛的来源完全由疼痛的来源完全由PN解释解释神经传导测神经传导测定定 针极肌电图针极肌电图 皮肤交感反应皮肤交感反应（SSRSSR）定量感觉检查定量感觉检查（QSTQST）神经电生理检测神经电生理检测 感觉和运动神经感觉和运动神经 脱髓鞘、轴索变脱髓鞘、轴索变性性 非特异非特异性性神经传导检（神经传导检（NCSNCS）运动神经轴索功能状态运动神经轴索功能状态 PPN
13、 PPN肯定肯定 无需针极无需针极EMGEMG针极针极EMGEMG 检测检测C C纤维的电生理特点纤维的电生理特点 客观评价自主神经系统功能客观评价自主神经系统功能皮肤交感反应（皮肤交感反应（SSRSSR）通过皮肤对通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断敏感判断A-A-和和C C纤维功能纤维功能定量感觉检测（定量感觉检测（QSTQST）皮肤神经活检皮肤神经活检 -诊断诊断SFNSFN的金标准的金标准定量分析表皮内神经纤维密度定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density,(intraepidermal nerve fi
14、ber density,IENFD)IENFD)观察表皮内神经纤维形态观察表皮内神经纤维形态 超声：神经嵌压，创伤超声：神经嵌压，创伤 MRIMRI：神经肥大，神经根压迫，：神经肥大，神经根压迫，PNPN肿瘤肿瘤影像学影像学 糖代谢相关检查：空腹及餐后糖代谢相关检查：空腹及餐后2 2小时；小时；HbA1cHbA1c；OGTTOGTT 毒物筛查毒物筛查 免疫球蛋白免疫球蛋白 维生素维生素 血清抗体血清抗体血生化血生化 WBCWBC:感染性感染性PNPN或神经根病或神经根病 抗体检测抗体检测:某些免疫介导的某些免疫介导的PNPN 副肿瘤相关抗体副肿瘤相关抗体CSF病因治疗：病因治疗：糖尿病：控制血
15、糖；糖尿病：控制血糖；酒精性：酒精性：B B族维生素；族维生素；免疫性：免疫制剂免疫性：免疫制剂 。对症治疗：对症治疗：疼痛的处理疼痛的处理！神经！神经病理性病理性疼痛疼痛疼痛性周围神经病的治疗疼痛性周围神经病的治疗疼痛稳定控制及有效治疗原发病后疼痛稳定控制及有效治疗原发病后 每每6个月评估疼痛基线个月评估疼痛基线 减量或停药减量或停药 部分患者需原始量维持部分患者需原始量维持治疗周期治疗周期(专家经验专家经验)个体化个体化疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗PPNPPN临床试验均根据临床试验均根据DPPNDPPN药物选择药物选择疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗最小剂量开最小剂量开始；增加始；增加1 1个
16、剂量单位个剂量单位/3/37d,7d,逐渐增逐渐增加剂量至满意疗效加剂量至满意疗效单药治疗单药治疗单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用选用不同机制的药物选用不同机制的药物此前应至少应用此前应至少应用4-64-6周足量治疗时间周足量治疗时间 联合用药联合用药 换药换药 加巴贲丁加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯钠、拉莫三嗪、托吡酯抗惊厥药抗惊厥药常用药物常用药物 三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂（阿米替林），（阿米替林），5-HT5-HT和去甲肾上和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛
17、西汀、文拉法辛）腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）抗抑郁药抗抑郁药 曲马多、羟考酮、吗啡曲马多、羟考酮、吗啡 鸦片类鸦片类局部用药局部用药辣椒素、利多卡因辣椒素、利多卡因作用作用机制机制Evidence-based guidelines for the pharmacologic treatment of neuropathic pain o International Association for the Study of Pain(IASP)Neuropathic Pain Special Interest Group(NeuPSIG),American Pain Society;C
18、anadian Pain Society;Finnish Pain Society;Latin American Federation of IASP;Mexican Pain Societyo European Federation of Neurological Societies(EFNS)Canadian PainRobert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Stepwise Pharmacologic Management of Neuropathic PainStep 1 Assess pai
19、n and establish the diagnosis of NP(Dworkin et al.,2003;Cruccu et al.,2004);if uncertain about the diagnosis,refer to a pain specialist or neurologist Establish and treat the cause of NP;if uncertain about availability of treatments addressing NP etiology,refer to appropriate specialist Identify rel
20、evant comorbidities(e.g.,cardiac,renal,or hepatic disease,depression,gait instability)that might be relieved or exacerbated by NP treatment,or that might require dosage adjustment or additional monitoring of therapy Explain the diagnosis and treatment plan to the patient,and establish realistic expe
21、ctationsRobert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Step 2 Initiate therapy of the disease causing NP,if applicable Initiate symptom treatment with one or more of the following:Antidepressant medication:either secondary amine TCA(nortriptyline,desipramine)or SSNRI(duloxetine,
22、venlafaxine)Calcium channel 2-ligand:either gabapentin or pregabalin For patients with localized peripheral NP:topical lidocaine used alone or in combination with 1 of the other first-line therapies For patients with acute NP,neuropathic cancer pain,or episodic exacerbations of severe pain,and when
23、prompt pain relief during titration of a first-line medication to an efficacious dosage is required,opioid analgesics or tramadol may be used alone or in combination with 1 of the first-line therapies Evaluate patient for nonpharmacologic treatments,and initiate if appropriateRobert H.Dworkin,et al.
24、Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Step 3 Reassess pain and health-related quality of life frequently If substantial pain relief(e.g.,average pain reduced to NRS 3/10)and tolerable side effects,continue treatment.If partial pain relief(e.g.,average pain remains NRS 4/10)after an adequate t
25、rial(see Table 3),add 1 of the other first-line medications If no or inadequate pain relief(e.g.,30%reduction)at target dosage after an adequate trial(see Table 3),switch to an alternative first-line medicationRobert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Step 4 If trials of fi
26、rst-line medications alone and in combination fail,consider second-line medications or referral to a pain specialist or multidisciplinary pain centerRobert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14o First-line treatment o Second-line treatmento Third-line treatmentGrade A recomme
27、ndationGrade B recommendationRobert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14First-line treatment(First-line treatment(一线治疗药物一线治疗药物)o 具有去甲肾上腺素及具有去甲肾上腺素及5-5-羟色胺再摄取抑制剂作羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药用的抗抑郁药o 钙通道钙通道2 2-配体（加巴喷丁和普瑞巴林）配体（加巴喷丁和普瑞巴林）o 局部使用利多卡因局部使用利多卡因Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Pro
28、c.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Second-line treatment(Second-line treatment(二线治疗药物二线治疗药物)o 曲马多曲马多o 鸦片类止痛剂鸦片类止痛剂 一线治疗一线治疗 急性急性NPNP，由于癌症引起的，由于癌症引起的NP,NP,严重的严重的NPNP发作性加重时，发作性加重时，及当一线药物加量时需要取得疼痛的缓解时。及当一线药物加量时需要取得疼痛的缓解时。Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Third-line treatm
29、ent(Third-line treatment(三线治疗药物三线治疗药物)lcertain antidepressant medications：bupropion（安非他酮）,citalopram,and paroxetinelcertain antiepileptic medications：carbamazepine,lamotrigine,oxcarbazepine,topiramate,and valproic acidltopical low concentration capsaicinlDextromethorphan 右美沙芬lMemantine 美金刚lMexiletin
30、e 美西律Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14Alec B.OConnor,et al.The American Journal of Medicine(2009)122,S22S32最近的临床试验最近的临床试验o Botulinum Toxin 肉毒素：肉毒素：29 PHN,29 PHN,创伤后或中风后创伤后或中风后NPNP，4 4、1212周，有效周，有效
31、20 DPN 20 DPN1212周，有效周，有效 117 PHN 117 PHN，1212周周 无差别：剂量？无差别：剂量？o High-Concentration Capsaicin Patch辣椒辣贴剂：辣椒辣贴剂：3 3个个2 2期临床试验期临床试验PHNPHN和痛性和痛性HIVHIV，8 8周，有效周，有效 2RCTs 2RCTs：结果矛盾：结果矛盾 高剂量：局部副作用高剂量：局部副作用o Lacosamide 拉科酰胺：拉科酰胺：Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14最近的临床试验最近
32、的临床试验o Lacosamide 拉科酰胺：拉科酰胺：电压依赖的钠通道电压依赖的钠通道 1 1个个2 2期临床试验、期临床试验、3 3个个3 3期平行临床试验：有效期平行临床试验：有效DPNDPN 第四个第四个3 3期临床试验：期临床试验：无效无效p 选择选择性的性的5 5HTHT再回收抑制剂：再回收抑制剂：Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14p 选择性的选择性的5 5HTHT再回收抑制剂再回收抑制剂：DPN:DPN:paroxetine 和 citalopram 中度有效，但是fluoxet
33、ine 无效 新型escitalopram对各种痛性多发性神经病有效p 联合治疗：联合治疗：RCTs：gabapentin和extended-release morphine DPN和PHN,副作用 gabapentin和extended release oxycodone DPN pregabalin和a low dosage of 10 mg/d of oxycodone：没有添加作用 403个NP患者的开放试验研究中：有效，并改善生活治疗 Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14p 联合治疗联
34、合治疗：lgabapentin和nortriptyline，有效lpregabalin和topical 5%lidocaine，sodium valproate and glyceryl trinitrate spray，有效lmorphine和nortriptyline联合治疗腰骶神经根病变的随机交叉研究。Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14指南的缺陷：指南的缺陷：o 大多数大多数RCTs是针对是针对PHN和和DPNo 头对头的试验少，不能直接比较不同药物的头对头的试验少，不能直接比较不同药物
35、的疗效，试验设计和疗效评估不同疗效，试验设计和疗效评估不同o 试验观察期限短：试验观察期限短：3个月或更短个月或更短Robert H.Dworkin,et al.Mayo Clin Proc.March 2010;85(3)(suppl):S3-S14 1.温热疗法温热疗法 2.寒冷疗法寒冷疗法 3.水疗水疗 4.光疗光疗 经皮神经电刺激经皮神经电刺激 脊髓刺激脊髓刺激神经阻滞神经阻滞、针刀疗法，射频疗法针刀疗法，射频疗法脊髓电刺激，硬膜外腔镜脊髓电刺激，硬膜外腔镜治疗方法治疗方法物理疗法物理疗法功能外科功能外科介入治疗介入治疗疼痛的其它治疗疼痛的其它治疗痛觉传导径路破坏术痛觉传导径路破坏术，
36、痛觉抑制系统刺，痛觉抑制系统刺激疗法激疗法，微血管减压术，微血管减压术，GAMMA刀刀 生物反馈生物反馈 行为治疗行为治疗中医中药和针灸中医中药和针灸治疗方法治疗方法外科治疗外科治疗心理治疗心理治疗传统医学传统医学疼痛的其它治疗疼痛的其它治疗 B族维生素族维生素1.Vit.B12.甲钴胺甲钴胺：口服、肌注、：口服、肌注、滴入滴入 其他其他PPN的神经营养治疗的神经营养治疗提问与解答环节提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听谢谢聆听 学习学习就是就是为了达到一定目的而努力去干为了达到一定目的而努力去干,是是为一个目标去为一个目标去战胜各种困难的过程战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和这个过程会充满压力、痛苦和挫折挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
