1、甲亢主题知识甲亢主题知识讲课内容讲课内容n一、概述：甲状腺功能亢进症定义及分类一、概述：甲状腺功能亢进症定义及分类n二、二、GravesGraves病的病因和发病机制病的病因和发病机制n三、病理三、病理n四、临床表现四、临床表现n五、实验室检查五、实验室检查n六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断n七、治疗七、治疗n八、总结八、总结甲亢主题知识2正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨甲亢主题知识3甲亢主题知识4下丘脑垂体甲状腺TSH TH长环负反馈A短环负反馈 TRHBC+下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈调节+负反馈：A 短环负反馈；B 超短环负反馈；C
2、长环负反馈。正反馈甲亢主题知识5概述概述n甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）：任何原因致使任何原因致使血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环消化等血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群。候群。n血循环中甲状腺激素增多的原因：血循环中甲状腺激素增多的原因：甲状腺腺体本甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（身产生甲状腺激素（THTH）过量；甲状腺滤泡破坏致储）过量；甲状腺滤泡破坏致储存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多；异位甲状存于滤泡腔内的甲状腺激
3、素释放入血过多；异位甲状腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。甲亢主题知识6甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称，简称甲亢）：甲亢）：特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢必定有甲状腺毒症（只是程度如何而已）。必定有甲状腺毒症（只是程度如何而已）。n甲状腺毒症的分类：甲状腺毒症的分类：分为甲
4、状腺功能亢进类型分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。和非甲状腺功能亢进类型。甲亢主题知识7甲亢病因定性应注意：尽可能明确具体病变甲亢病因定性应注意：尽可能明确具体病变n弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）n结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿n甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤（PlummerPlummer病病）n碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，IH）n桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）n新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症n滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌n垂体垂体TSH腺瘤腺瘤n亚急性甲状腺炎
5、亚急性甲状腺炎n无症状型甲状腺炎无症状型甲状腺炎（silent thyroiditis）n桥本甲状腺炎（包括萎桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）缩性甲状腺炎）n产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT）n外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代n异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）（卵巢甲状腺肿等）甲状腺机能亢进类型甲状腺机能亢进类型非甲状腺机能亢进类型非甲状腺机能亢进类型甲状腺毒症甲状腺毒症甲亢主题知识8 甲亢的分类n甲亢的病因较复杂，其中以甲亢的病因较复杂，其中以GravesGraves病（病（GDGD）最最多见。多见。甲亢主题知识9GravesGraves病的定义和患病率病的定义
6、和患病率nGravesGraves病（病（GDGD），），又称弥漫性毒性甲状腺肿或又称弥漫性毒性甲状腺肿或BasedowBasedow病，病，ParryParry病。病。GDGD是甲亢的最常见的原是甲亢的最常见的原因，约占全部甲亢的因，约占全部甲亢的80%80%85%85%。普通人群中本。普通人群中本病的患病率约病的患病率约1%1%，女性多见（，女性多见（4 46 6：1 1），），20205050岁好发。岁好发。n临床主要表现：临床主要表现：n（1 1）甲状腺毒症）甲状腺毒症n（2 2）弥漫性甲状腺肿）弥漫性甲状腺肿n（3 3）眼征）眼征n（4 4）胫前粘液性水肿）胫前粘液性水肿甲亢主题知识
7、10病因和发病机制病因和发病机制n目前公认本病的发生与自身免疫有关。目前公认本病的发生与自身免疫有关。本病属于器官特异性自身免疫病，它与本病属于器官特异性自身免疫病，它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎和和产后甲状腺产后甲状腺炎炎等同属于等同属于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases,AITDautoimmune thyroid diseases,AITD）。）。甲亢主题知识11病因和发病机制 本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。作用下，诱发
8、体内的免疫功能紊乱。n遗传易感性：遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相关相关n自身免疫：自身免疫：体液免疫体液免疫 TSABTSAB：致病性抗体：致病性抗体 TSBAB:TSBAB:阻断性抗体阻断性抗体 细胞免疫：辅助细胞免疫：辅助T T淋巴细胞淋巴细胞（TSABTSAB的意义：的意义：GDGD的诊断指标之一、停药指征）的诊断指标之一、停药指征）n环境因素：环境因素：感染、精神创伤等应缴感染、精神创伤等应缴甲亢主题知识12病因和发病机制 TRAB（TSH受体抗体）TSAB TSBAB（TSH受体刺激性抗体）（TSH受体刺激阻断性抗体）甲亢主题知识1
9、3Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHR TSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化甲亢主题知识14病病 理理n甲状腺：甲状腺：多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见T T淋巴细淋巴细胞浸润。胞浸润。n眼：眼：漫润性突眼
10、者眶后组织中有脂肪细胞浸漫润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAGGAG）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。甲亢主题知识15 病病 理理n胫前粘液性水肿：胫前粘液性水肿：局部可见粘蛋白样局部可见粘蛋白样 透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和 成纤维细胞浸润。成纤维细胞浸润。n其它：其它：骨骼肌、心肌、肝脏。骨骼肌、心肌、肝脏。甲亢主题知识16临临 床床 表表 现现n一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现n二、甲状腺肿二、甲状腺肿n三、眼征三、眼征
11、n四、特殊临床表现四、特殊临床表现甲亢主题知识17他甲亢主题知识18甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现n1 1、高代谢症候群、高代谢症候群n2 2、精神、神经系统、精神、神经系统n3 3、心血管系统、心血管系统n4 4、消化系统、消化系统n5 5、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统n6 6、生殖系统、生殖系统n7 7、造血系统、造血系统n8 8、内分泌系统、内分泌系统甲亢主题知识19一、甲状腺毒症表现：一、甲状腺毒症表现：n1、高代谢症候群：、高代谢症候群：n(1)(1)、T T3 3、T T4 4分泌分泌n 产热产热、散热、散热疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重 锐减、低
12、热或高热锐减、低热或高热 n交感神经兴奋性交感神经兴奋性 n（2 2）、）、THTH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解 IGTIGT或加重或加重DMDMn（3 3）、）、TH TH 脂肪合成、分解与氧化脂肪合成、分解与氧化 加速胆固醇合成、转化加速胆固醇合成、转化及排泄及排泄 血总胆固醇血总胆固醇 n（4 4）、蛋白质分解）、蛋白质分解 负氮平衡负氮平衡 体重下降，尿肌酸体重下降，尿肌酸排出排出 甲亢主题知识20甲状腺毒症甲状腺毒症n2 2、精神、神经系统、精神、神经系统n症状：症状：THTH精神、神经过敏精神、神经过敏多语好动、紧多语好动
13、、紧张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑郁。郁。n体征：神经兴奋性增高体征：神经兴奋性增高舌、眼睑及双手平舌、眼睑及双手平伸细颤，腱反射亢进。伸细颤，腱反射亢进。甲亢主题知识21甲状腺毒症甲状腺毒症n3 3、心血管系统、心血管系统n症状：症状：可有心悸、胸闷、气促，严重者可发可有心悸、胸闷、气促，严重者可发生甲亢心。生甲亢心。n体征：体征：n心动过速（心率心动过速（心率9090120120次次/分），常为窦性，分），常为窦性，与活动无关。与活动无关。n心尖区心尖区S S1 1亢进，常有亢进，常有III/VIIII/VI级级SMSM。n心律失常：早搏、
14、心房纤颤常见。心律失常：早搏、心房纤颤常见。n心脏增大，甚至心衰。心脏增大，甚至心衰。n脉压差增大，可出现周围血管征。脉压差增大，可出现周围血管征。甲亢主题知识22甲状腺毒症甲状腺毒症n4 4、消化系统、消化系统n常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，肝功能异常，偶有黄疸。肝功能异常，偶有黄疸。甲亢主题知识23甲状腺毒症甲状腺毒症n5 5、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统n甲亢性肌病：甲亢性肌病：进行性肌无力（近端肌肉），上楼、进行性肌无力（近端肌肉），上楼、蹲位或坐位起立不
15、能，消瘦甚至肌萎缩。蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎缩。n甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：多见于青年男性，主要多见于青年男性，主要累及下肢，发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水累及下肢，发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。n重症肌无力：重症肌无力：可在可在GDGD发生前、后或同时伴发，主要发生前、后或同时伴发，主要累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。nTHTH骨骼脱钙骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增多。骨质疏松，尿钙增多。nGrav
16、esGraves肢端病：肢端病：属增生性骨膜下骨炎，表现为肢端属增生性骨膜下骨炎，表现为肢端粗厚似杆状指。粗厚似杆状指。甲亢主题知识24甲状腺毒症甲状腺毒症n 6 6、生殖系统、生殖系统 女性：月经减少或闭经。女性：月经减少或闭经。男性：阳痿，偶有乳腺男性：阳痿，偶有乳腺 增生。增生。7 7、造血系统：、造血系统：周围血淋巴细胞、单核周围血淋巴细胞、单核 细胞细胞 ，白细胞偏低。血小板寿命缩短，可伴发，白细胞偏低。血小板寿命缩短，可伴发 血小板减少性紫癜，血容量增加，轻度贫血。血小板减少性紫癜，血容量增加，轻度贫血。甲亢主题知识25甲状腺毒症甲状腺毒症n8 8、内分泌系统：、内分泌系统：常影响
17、垂体常影响垂体肾上腺轴。肾上腺轴。n血血ACTHACTH、皮质醇及、皮质醇及17-17-羟早期羟早期，继之，继之。nTHTH儿茶酚胺受体儿茶酚胺受体交感神经兴奋性交感神经兴奋性。甲亢主题知识26二、甲状腺肿二、甲状腺肿n1 1、多呈、多呈对称性、弥漫性肿大对称性、弥漫性肿大。n2 2、肿大程度与甲亢不呈平行关系。、肿大程度与甲亢不呈平行关系。n3 3、甲状腺质地不等，早期质软，、甲状腺质地不等，早期质软，病程长、质硬，无压痛。病程长、质硬，无压痛。n4 4、可触及震颤，闻及血管杂音，可触及震颤，闻及血管杂音，是诊断本病的特征。是诊断本病的特征。n5 5、极少数甲状腺位于胸骨后纵隔、极少数甲状腺
18、位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或内，需用放射性核素扫描或X X线检线检查确定。查确定。甲状腺左叶、右叶及甲状腺左叶、右叶及峡部弥漫性肿大峡部弥漫性肿大甲亢主题知识27三、眼征三、眼征nGDGD患者中，约有患者中，约有25%25%50%50%伴有眼征，伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之其中突眼为重要而较特异的体征之 一。按病变程度可分为一。按病变程度可分为单纯性突眼单纯性突眼 （良性眼征良性眼征）和）和浸润性突眼浸润性突眼（GOGO）两）两 类。类。甲亢主题知识28三、眼三、眼 征征n良性眼征（单纯性突眼）：良性眼征（单纯性突眼）：与交感神经兴奋眼外肌群和与交感神经兴奋眼外肌群和提上
19、睑肌使肌张力增高有关，仅有体征而无症状，治疗后常自行提上睑肌使肌张力增高有关，仅有体征而无症状，治疗后常自行恢复，预后良好，眼征包括：恢复，预后良好，眼征包括：n1 1、轻度突眼：突眼度、轻度突眼：突眼度18mm18mm。n2 2、眼球凝视征（、眼球凝视征（StellwagStellwag征）：眼球凝固，瞬目减少，炯炯发征）：眼球凝固，瞬目减少，炯炯发亮。亮。n3 3、睑裂增宽征（、睑裂增宽征（DarympieDarympie征）：上睑挛缩，睑裂增宽，平视前征）：上睑挛缩，睑裂增宽，平视前方，显露上下巩膜。方，显露上下巩膜。n4 4、上睑挛缩征（、上睑挛缩征（von Graefevon Gra
20、efe征）：双眼向下看时，上眼睑不能征）：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落随眼球下落,显现白色巩膜。显现白色巩膜。n5 5、皱额减退征（、皱额减退征（JoffroyJoffroy征）：向上看时，前额皮肤不能皱起。征）：向上看时，前额皮肤不能皱起。n6 6、内聚不良征（、内聚不良征（MobiusMobius征）：双眼看近物时，眼球辐辏不良。征）：双眼看近物时，眼球辐辏不良。甲亢主题知识29单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢主题知识30三、眼三、眼 征征浸润性突眼：浸润性突眼：突眼度突眼度18mm18mm，与眶后组织的，与眶后组织的自身免疫性炎症自身免疫性炎症有关，约占有关
21、，约占GDGD的的5%5%，突眼程度与甲亢无关，除上述眼征外，突眼程度与甲亢无关，除上述眼征外，常有视力下降、视野缩小、复视等，严重者眼球固定、眼睑常有视力下降、视野缩小、复视等，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明等。闭合不全、角膜溃疡、失明等。眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡球结膜充血水肿，角膜溃疡甲亢主题知识31 级别级别 眼部表现眼部表现 0 0无症状和体征无症状和体征 1 1无症状，体征有上睑挛缩、无症状，体征有上睑挛缩、StellwagStellwag征、征、von Graefevon Graefe征等征等 2 2
22、有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累 3 3突眼（突眼（18mm18mm）4 4眼外肌受累眼外肌受累 5 5角膜受累角膜受累 6 6视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）甲亢主题知识32特殊临床表现特殊临床表现n1 1、甲状腺危象（、甲状腺危象（thyroid crisisthyroid crisis）n2 2、甲状腺毒症性心脏病、甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)(thyrotoxic heart disease)n3 3、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)(apathetic hyperthyr
23、oidism)n4 4、T T3 3型或型或T T4 4型甲状腺毒症型甲状腺毒症(T3 toxicosis/T4(T3 toxicosis/T4 toxicosis)toxicosis)n5 5、亚临床甲亢、亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism)(subclinical hyperthyroidism)n6 6、妊娠期甲亢、妊娠期甲亢(gestational hyperthyroidism)(gestational hyperthyroidism)n7 7、胫前粘液性水肿、胫前粘液性水肿n8 8、GravesGraves眼病（眼病（GOGO）甲亢主题知识33甲状腺
24、危象甲状腺危象n1 1、病因、病因n（1 1）血）血THTH，尤其，尤其FTFT3 3、FTFT4 4。n（2 2）内环境紊乱，机体对）内环境紊乱，机体对THTH的耐受性下降。的耐受性下降。n（3 3）心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数）心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。目增加、敏感性增强。n 垂体一肾上腺皮质轴应激反应减弱。垂体一肾上腺皮质轴应激反应减弱。甲亢主题知识34甲状腺危象甲状腺危象n2 2、主要诱因：、主要诱因：n、应激状态如感染、手术、应激状态如感染、手术、131131I I治疗早期等。治疗早期等。n、严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、败血、严重躯体疾病，如充血
25、性心力衰竭、败血症、脑血管意外、重症创伤等。症、脑血管意外、重症创伤等。n、严重药物反应、严重药物反应n、严重精神创伤、严重精神创伤n、手术中过度挤压甲状腺、手术中过度挤压甲状腺甲亢主题知识35甲状腺危象甲状腺危象n属甲亢恶化时的极端表现，死亡率高（属甲亢恶化时的极端表现，死亡率高（20%20%以上），是以上），是内分泌系统急危重症之一。内分泌系统急危重症之一。n3 3、临床表现、临床表现n早期：早期：高热或超高热高热或超高热（T39T390 0C C）,心率增快心率增快120120次次/分（分（140140 240240次次/分），常有心房纤颤等心律紊乱。分），常有心房纤颤等心律紊乱。n中期
26、：中期：神情焦虑、烦躁不安、呼吸急促、神情焦虑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，重者虚脱、休克。厌食、恶心、呕吐、腹泻，重者虚脱、休克。n晚期：晚期：嗜睡、谵妄、昏迷，甚至心衰、肺水肿，偶嗜睡、谵妄、昏迷，甚至心衰、肺水肿，偶见黄疸。见黄疸。注意血清注意血清THTH水平未必高于一般甲亢病人。水平未必高于一般甲亢病人。甲亢主题知识36 甲亢性心脏病甲亢性心脏病n占甲亢患者的占甲亢患者的10%10%20%,20%,随增龄而增加。随增龄而增加。n主要表现心房颤动和心力衰竭。主要表现心房颤动和心力衰竭。n心房颤动可作为本病的首发临床表现。甲亢患者中心房颤动可作为本病的首发
27、临床表现。甲亢患者中10-10-15%15%发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，30-50%30-50%与心房颤动并存。与心房颤动并存。n在甲亢基础上出现心律失常、心脏肥大、心力衰竭，在甲亢基础上出现心律失常、心脏肥大、心力衰竭，应考虑甲心病。应考虑甲心病。n如排除冠心病、高心病、肺心病、风心病、先心病等如排除冠心病、高心病、肺心病、风心病、先心病等心脏病变，且随甲亢控制而逆转者，可诊断为甲心病。心脏病变，且随甲亢控制而逆转者，可诊断为甲心病。甲亢主题知识37淡漠型甲亢淡漠型甲亢n1 1、顾名思义，不象一般甲亢症状典型。、顾名思义，不象一般甲亢症状典型。
28、n2 2、多见于、多见于老年老年患者。患者。n3 3、起病隐袭，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。、起病隐袭，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。n4 4、主要表现为、主要表现为表情淡漠表情淡漠、迟钝、乏力、迟钝、乏力、消瘦消瘦、腹泻腹泻、厌食等。厌食等。n5 5、有时仅仅表现为原因不明的、有时仅仅表现为原因不明的心房颤动心房颤动，突然消瘦。，突然消瘦。n6 6、可合并心绞痛、心肌梗塞而与冠心病相混淆。、可合并心绞痛、心肌梗塞而与冠心病相混淆。n7 7、易因未得到及时诊治而发生危象。、易因未得到及时诊治而发生危象。甲亢主题知识38GravesGraves眼病（眼病（GOGO）1 1、眼征、眼
29、征44级（级（ATAATA分级）称为分级）称为GravesGraves眼病（眼病（Graves Graves ophthalmopathy,GOophthalmopathy,GO）。）。2 2、本病男性多见。、本病男性多见。3 3、甲亢与、甲亢与GOGO发生顺序的关系：发生顺序的关系：43%43%两者同时发生，两者同时发生，44%44%甲甲亢先于亢先于GOGO发生。发生。4 4、5%5%的患者仅为的患者仅为GOGO而无甲亢症状，而无甲亢症状，TT3/TT4TT3/TT4在正常范围在正常范围内，称为甲状腺功能正常型内，称为甲状腺功能正常型GOGO（euthyroid Graves euthyro
30、id Graves ophthalmopathy,EGOophthalmopathy,EGO）。此类患者）。此类患者TSHTSH是降低的，实是降低的，实际为亚临床甲亢。际为亚临床甲亢。甲亢主题知识39GravesGraves眼病（眼病（GOGO）5 5、诊断、诊断GOGO应行框后应行框后CTCT或或MRIMRI检查，以排除球后占检查，以排除球后占位性病变。位性病变。6 6、转归：、转归：66%66%可自发性减轻，可自发性减轻，20%20%眼征无变化，眼征无变化，14%14%眼征继续恶化；眼征继续恶化；7 7、GOGO病情的分级标准（病情的分级标准（EUGOGOEUGOGO）8 8、GOGO活动
31、的评分方法（活动的评分方法（CASCAS）甲亢主题知识40GravesGraves眼病（眼病（GOGO）GO欧洲研究组欧洲研究组Graves眼病病情分级标准眼病病情分级标准 （EUGOGO,2006）级别级别 突眼度突眼度(mm)复视复视 视神经受累视神经受累轻度轻度 1920 间歇性发生间歇性发生 视神经诱发电位异常，视力视神经诱发电位异常，视力9/10中度中度 2123 非持续性存在非持续性存在 视力视力8/105/10重度重度 23 持续性存在持续性存在 视力视力5/10甲亢主题知识41GravesGraves眼病（眼病（GOGO）ATAATA等国际等国际4 4个甲状腺学会关于判断个甲状
32、腺学会关于判断GOGO活动评分标准活动评分标准（clinical activity score,CASclinical activity score,CAS）1、自发性球后疼痛自发性球后疼痛2、眼球运动时疼痛眼球运动时疼痛3、结膜充血结膜充血4、结膜水肿结膜水肿5、肉阜肿胀肉阜肿胀6、眼睑水肿眼睑水肿7、眼睑红斑眼睑红斑 每项为每项为1 1分，分，CASCAS积分达到积分达到3 3分判断为疾病活动。分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。积分越多，活动度越高。甲亢主题知识42胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿n1 1、与、与GravesGraves眼病同属自身免疫病，发生率约眼病同属自身免疫病，发生
33、率约5%5%。n2 2、多发生在胫骨前下、多发生在胫骨前下1/31/3部位，也见于足背、踝关节、部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处，皮损大多为对称性。肩部、手背或手术疤痕处，皮损大多为对称性。n3 3、早期：皮肤增厚、变粗，有大小不等的棕红色或红、早期：皮肤增厚、变粗，有大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节；后期皮肤粗厚，褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，下肢粗大似象皮腿。如橘皮或树皮样，下肢粗大似象皮腿。甲亢主题知识43甲亢特殊临床表现类型甲亢特殊临床表现类型胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿肢端皮下组织增厚，手肢端皮下组织增厚，手指骨膜
34、增生似杆状指指骨膜增生似杆状指甲亢主题知识44实实 验验 室室 检检 查查n一、甲状腺激素测定：一、甲状腺激素测定：T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4、TSHTSHn二、二、甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定:TRAbTRAb、TSAbTSAb等等n三、三、甲状腺影像学检查：甲状腺影像学检查：131131I I摄取率、放射性核素摄取率、放射性核素扫描扫描甲亢主题知识45实验室检查实验室检查n一、甲状腺激素测定一、甲状腺激素测定 T3T3、T4T4是反映甲状腺功能的良好指标，测定是反映甲状腺功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBGT
35、BG）稳）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症甲亢主题知识46实验室检查实验室检查n一、甲状腺激素测定一、甲状腺激素测定 FT3FT3、FT4FT4：测定方法相对不太稳定。：测定方法相对不太稳定。有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素 甲亢主题知识47实验室检查实验室检查n二、血清二、血清TSHTSH测定测定n1 1、甲功改变时、甲功改变时TSHTSH的
36、波动较的波动较T T3 3、T T4 4更迅速而显著，是更迅速而显著，是反反映下丘脑映下丘脑垂体垂体甲状腺轴功能的敏感指标甲状腺轴功能的敏感指标。sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲标进行甲亢筛查。尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。减的诊断有重要意义。甲亢：甲亢：TSHTSH降低（降低（0.1mIU/L0.1mIU/L）但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高n2 2、超敏、超敏TSHTSH测定可取代测定可取代TRHTRH兴奋试验。兴奋试验。
37、甲亢主题知识48实验室检查实验室检查n三、甲状腺摄三、甲状腺摄131131I I率率 一般情况下不需要一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves Graves病病 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢甲亢主题知识49实验室检查实验室检查n 甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率n诊断甲亢符合率诊断甲亢符合率90%90%，但不能反映病情严重程度与治，但不能反映病情严重程度与治疗过程中的病情变化，主要用于疗过程中的病情变化，主要用于鉴别甲状腺毒症的病鉴别甲状腺毒症的病因
38、因。n正常值：正常值：3h 53h 525%25%，24h 2024h 2045%45%，高峰在，高峰在2424小时小时出现。出现。nGDGD：3h25%3h25%，24h45%24h45%，高峰前移，在非甲状腺功能，高峰前移，在非甲状腺功能亢进性甲状腺毒症时亢进性甲状腺毒症时131131I I摄取率减低。摄取率减低。甲亢主题知识502.131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢甲亢主题知识51实验室检查实验室检查n四、四、TRHTRH兴奋试验兴奋试验n方法：方法：TRH400TRH400600ug600ug静脉注射，分别于注射前、注静脉注射，分别于注射前、注射后射
39、后1515、3030、6060、9090、120120分钟采血，测定血清分钟采血，测定血清TSHTSH。n正常值：正常人注射后正常值：正常人注射后TSHTSH升高，为基础值的升高，为基础值的3 35 5倍，倍，高峰出现在高峰出现在3030分钟，并且持续分钟，并且持续2 23 3小时。小时。n结果判断：结果判断：TSH TSH升高升高排除排除GDGDn TSH TSH不增高不增高支持支持GD GD 诊断诊断n本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者较本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T T3 3抑制试验安全。但现在很少做。抑制试验安全。但现在很少做。甲亢主题知识521.TRH兴奋实验
40、：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 甲亢主题知识53实验室检查实验室检查n五、五、T T3 3抑制试验抑制试验n适应证：适应证：单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断；抗甲；抗甲状腺药物治疗后预测停药后复发的指标。状腺药物治疗后预测停药后复发的指标。n方法：测基础摄方法：测基础摄131131I I率后率后,
41、口服口服L-TL-T3 360ug/60ug/天天6 6天天(或或甲状腺片甲状腺片180mg/180mg/天天7 7天天),),再测摄再测摄131131I I率。率。n结果判断：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后摄结果判断：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后摄131131I I率被抑制，率被抑制，131131I I率下降率下降50%50%；甲亢患者则不能被抑；甲亢患者则不能被抑制。制。n伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁用此禁用此试验。试验。甲亢主题知识54实验室检查实验室检查n六、甲状腺自身抗体测定六、甲状腺自身抗体测定n1 1、TSHTSH受体抗体（
42、受体抗体（TRAbTRAb）n对鉴别甲亢病因、早期诊断对鉴别甲亢病因、早期诊断GDGD有重要有重要 意义。意义。n新诊断新诊断GD90%GD90%100%100%阳性。阳性。甲亢主题知识55实验室检查实验室检查n2 2、TSAbTSAb（甲状腺刺激抗体）（甲状腺刺激抗体）n是诊断是诊断GDGD的重要指标。的重要指标。n新诊断新诊断GD85%GD85%100%100%阳性，阳性，TSAbTSAb的活性平均在的活性平均在200%200%300%300%。n临床应用：临床应用：可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 甲亢主题知识56实验室检查实
43、验室检查n3 3、TSBAbTSBAb：可预测后期是否发生甲减。可预测后期是否发生甲减。n4 4、TgAbTgAb和和TPOAbTPOAbn50%50%90%90%的的GD GD 患者可检出低滴度的患者可检出低滴度的TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb。如长期持续阳性，且滴度较高，提示。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。患者有进展为自身免疫性甲减的可能。甲亢主题知识57实验室检查实验室检查-影像学影像学n1 1、B B超超nn2 2、放射性核素扫描、放射性核素扫描 有助于甲状腺、异有助于甲状腺、异n 位甲状腺肿和球后位甲状腺肿和球后 n3 3、CTCT 病变
44、性质的诊断。病变性质的诊断。n4 4、MRIMRI甲亢主题知识58影像学影像学同位素显像同位素显像-甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节甲亢主题知识59 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断甲亢主题知识60甲亢的诊断甲亢的诊断n1 1、高代谢症状和体征高代谢症状和体征n2 2、甲状腺肿大、甲状腺肿大n3 3、血清、血清TT4TT4、FT4FT4增高，增高，TSHTSH减低减低 具备以上三项诊断即可成立具备以上三项诊断即可成立 注意淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅注意淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显的消瘦或心房颤动
45、，尤其在老年表现为明显的消瘦或心房颤动，尤其在老年患者患者甲亢主题知识61GDGD的诊断的诊断 1 1、甲亢诊断确立甲亢诊断确立 2 2、甲状腺弥漫性肿大（触诊和、甲状腺弥漫性肿大（触诊和B B超证实）超证实）3 3、眼球突出和其他侵润性眼征、眼球突出和其他侵润性眼征 4 4、胫前黏液性水肿、胫前黏液性水肿 5 5、TRAbTRAb、TSAbTSAb、TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性阳性 项为诊断必备条件，项为项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件诊断辅助条件甲亢主题知识62病因诊断n结节性甲肿伴甲亢：结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性
46、肿大甲状腺结节性肿大 T3T3、T4T4、TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节扫描可见多发热结节或冷热结节甲亢主题知识63病因诊断n自主功能性腺瘤：自主功能性腺瘤：甲状腺单结节甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T3 T3、T4T4、TSHTSH 扫描：腺瘤部位热结节，其余部位显扫描：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影影淡或不显影甲亢主题知识64GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点 GD GD 毒结节毒结节 腺瘤腺瘤.1 发生率发生率 80%10%5%2 SPECT 均匀
47、性增强均匀性增强 灶状分布灶状分布 仅肿瘤部位增强仅肿瘤部位增强3 超声波超声波 弥漫性肿大弥漫性肿大 多个结节多个结节 单个肿瘤单个肿瘤,有包有包膜膜4 GD的其他的其他 表现表现 有有 无无 无无 甲亢主题知识65鉴别诊断n亚甲炎：亚甲炎：有发热等全身症状有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射）T3 T3、T4T4、TSHTSH 131I 131I摄取率摄取率 呈呈“分离现象分离现象”对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果甲亢主题知识66鉴别诊断鉴别诊断n桥本氏病伴甲亢：桥本氏病伴甲亢：血中血中TGAbTGAb、TPOAbTPOAb 阳性且滴度较高，甲状腺肿大质韧偏
48、硬，甲亢阳性且滴度较高，甲状腺肿大质韧偏硬，甲亢 症状轻。症状轻。n碘甲亢：碘甲亢：有过量碘摄入史，甲状腺摄有过量碘摄入史，甲状腺摄131131I I率降率降 低。低。甲亢主题知识67鉴别诊断鉴别诊断n其他病因：其他病因：n异位甲状腺肿伴甲亢：其他部位异位甲状腺肿伴甲亢：其他部位 甲状腺存在。甲状腺存在。nTSHTSH甲亢：血中甲亢：血中TSHTSH。n伴肿瘤甲亢：有原发肿瘤的临床伴肿瘤甲亢：有原发肿瘤的临床 表现。表现。nHCGHCG相关性甲亢：血相关性甲亢：血HCGHCG显著升高。显著升高。甲亢主题知识68鉴别诊断鉴别诊断n单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：有甲状腺肿大有甲状腺肿大n无甲亢症
49、状与体征。无甲亢症状与体征。n摄摄131131I I率增高，高峰不前移，率增高，高峰不前移，T T3 3抑制试验可被抑制抑制试验可被抑制（50%50%）。）。nTHTH正常或正常或T T3 3偏高，偏高，TSHTSH正常或偏高。正常或偏高。nTRHTRH兴奋试验正常。兴奋试验正常。n血血TSAbTSAb、TGAbTGAb和和TPOAbTPOAb阴性。阴性。甲亢主题知识69鉴别诊断鉴别诊断n神官征：神官征：有相似精神、神经症群有相似精神、神经症群n无高代谢症群、甲状腺肿及突眼。无高代谢症群、甲状腺肿及突眼。n甲状腺功能检查均正常。甲状腺功能检查均正常。n静息状态下心率正常静息状态下心率正常，手抖
50、为粗震颤。，手抖为粗震颤。甲亢主题知识70鉴鉴 别别 诊诊 断断n围绝经期综合征：围绝经期综合征：有情绪不有情绪不稳，烦躁失眠，多汗，阵发烘热稳，烦躁失眠，多汗，阵发烘热等，但无甲状腺肿大，甲功正常。等，但无甲状腺肿大，甲功正常。甲亢主题知识71鉴别诊断鉴别诊断n嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：有高代谢症群、心动过速、神经精神有高代谢症群、心动过速、神经精神症状、手抖、多汗、多食消瘦等。症状、手抖、多汗、多食消瘦等。n无甲状腺肿。无甲状腺肿。n甲功检查正常。甲功检查正常。n常有高血压，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高。常有高血压，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高。n肾上腺影像检查异常。肾上腺影像检查异常。甲亢
