1、甲亢的特殊表现及处理正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨甲状腺解剖图甲状腺毒症 Thyrotoxicosis1、定义：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺毒症(thyrotoxicosis)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢)定义：是指甲状腺腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素（hyroidhor
2、mone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见。甲状腺毒症病因1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Fo
3、llicular thyroid cancer)7.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）8.妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)9.垂体性甲亢甲状腺功能亢进症类型（甲亢）u亚急性甲状腺炎u无症状性甲状腺炎（silent thyroiditis)u慢性淋巴细胞性甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎）u产后甲状腺炎（PPT）u外源甲状腺激素替代u异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）u 非甲状腺功能亢进类型 在各种原因引起的甲亢中，以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease）最常见，占所有甲亢的80%85%概概 念念 Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症），由
4、于甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素入血导致多系统或器官代谢活动过高的一组症候群。是器官特异性自身免疫疾病。临床主要表现为：1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）3.眼征 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）Graves 病患者病因和发病机制GD的病因n 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）n 与 其 它 自 身 免 疫 性 疾 病 伴 发：T 1 D M、Addision病、白癜风等遗传因素&有显著遗传性,与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有关，是
5、一个复杂的多基因疾病。&GD的发生存在家族聚集性&同胞兄妹发病危险为11.6%&单卵双胞胎发病有较高的一致率免疫因素自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）TRAb有2种：1)TSAb:TSHR stimulation antibody 2)TSBAb:TSHR stimulation-blocking antibody TRAb在Graves病的致病意义1）TSAb是GD的致病性抗体。TSAb与
6、TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb阳性也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TRAb在Graves病的致病意义2）TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎（autoimmune thyroiditis,AIT)导致甲减的原因之一。因为GD和AIT同属于AITD（自身免疫性甲状腺病），所以50%-90%的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。环境因素甲状腺毒症表现 高代谢
7、综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统 高代谢综合征交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速：疲乏无力 怕热多汗 多食易饥 皮肤潮湿 体重明显下降精神、神经系统n 多言n 多动n 紧张n 焦虑n 易怒n 失眠n 思想不集中n 记忆减退心血管系统心悸气短心动过速：多为窦性收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音脉压差增大：收缩压 舒张压 心律失常：房颤多见，也见房早、房扑、房室阻滞心脏增大心衰消化系统v 食欲亢进v 排便次数增加 v 重者肝大、肝功异常、黄疸v 恶心、呕吐v 厌食、食欲下降v 脾大肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：204
8、0岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎生殖系统 月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、促性腺激素增高 内分泌系统早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高早期血ACTH、24h尿17OH升高，后下降 晚期肾上腺皮质功能减退，甚至不全，血CORT降低造血系统造血系统v 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多v 单核细胞增多v 白细胞总数偏低v 血小板寿命缩短v 贫血 甲状腺肿v 弥漫性、对称性甲状腺肿 v 质地软v 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 v 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音v 此为GD特有的体征 v 少数无甲状腺肿或胸骨后甲状
9、腺肿 弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大 眼 征 2550有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼（单纯性突眼）浸润性突眼（Graves眼病）眼 征 非浸润性突眼：突眼99.95与蛋白结合，其中80-90与TBG结合,受结合量、结合力变化的影响 影响因素：TBG：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）TBG：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）TT3、TT4的临床意义是反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低甲亢时，TT3增高较TT4早TT3对轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更敏感T3型甲亢的诊断
10、主要依赖于血清TT3；T4型甲亢甲减：TT4降低更明显，早期TT3可正常。TT4在甲减诊断中起关键作用FT3、FT4：量微是发挥生物效应的主要部分不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态敏感性、特异性均高于TT3、TT4诊断临床甲亢的主要指标 影响FT4测定的因素：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体、某些非甲状腺疾病（如肾衰竭）药物的影响：FT4：胺碘酮、肝素FT4：苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验131I摄取率T3抑制试验 血清TSH测定方法经历了4个阶段：放射免疫法RIA：灵敏度差，12 mIU/L，下
11、限值为0 mIU/L，可诊断原发性甲减 免疫放射法IRMA：0.1 0.2mIU/L，能诊 断甲亢 免疫化学发光法ICMA：0.01 0.02mIU/L sTSH（sensitive TSH)时间分辨免疫荧光法TRIFA：0.001mIU/L 超敏感TSH（ultrasensitive TSH,uTSH)v诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标v诊断亚临床甲亢和亚临床甲减v监测原发性甲减L-T4替代治疗v监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗v中枢性（垂体性和下丘脑性）甲减的诊断v不适当TSH分泌综合症（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合症）的诊断 uTSH波动较T3、T4迅速、显著 是反映下
12、丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 高敏、超敏TSH(uTSH)0.5mU/L可诊断甲亢 下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）TSH-IRMAFT3FT4TT3 TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5TRHTSHT3,T4INormal FeedbackITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRHITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRH下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲
13、状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH200g前、后30、60、90和120分钟分别测定TSH。血中TSH在30min可达高峰，常比基础值增加230mU/L（平均4mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 131I摄取率2424小时小时3 3小时小时吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）
14、后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）131I摄取率131I摄取率 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为2045，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。131I摄取率n诊断符合率90n缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移n受多种食物、含碘药物影响n受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时T3抑制试验 口服甲状腺片30mg，tid 3d；60mg，tid14d，共17d或T3片40g,tid7d，前后分别
15、测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%T3抑制试验v抑制率50%：明显受抑，排除甲亢v抑制率25%：甲功不受抑制，符合甲亢v抑制率在25%50%：轻度抑制，可疑甲亢v老年、有心血管病患者慎用v现已不用1.TRAb2.TSAb3.TGAb和TPOAb 自身抗体 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimu
16、lating blocking antibody)1.TRAb（TSH receptor antibodies）2.TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平。阳性率85%100%TRAb和TSAb的临床意义q未治疗GD血TSAb检出率85-100q是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。q早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标qTRAb新诊断GD患者75%96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能q95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢 3.TGAb和TPOAb 影像学影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状
17、腺CT眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺眼部CT/MRIGraves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀诊 断诊断程序：甲状腺毒症的诊断确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进确定甲状腺功能亢进的原因诊断（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于
18、病因鉴别诊断）（）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代（）T3抑制试验 GD的诊断 1.甲亢 2.甲状腺弥漫性肿大 3.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 4.TRAb/TSAb 5.TGAb、TPOAb？(二)病因诊断(二)病因诊断!结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别!亚甲炎伴甲亢：摄131I率低!桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高鉴别诊断 1.是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲状腺毒症原因鉴别：甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 3.甲亢病因的鉴别：GD、结节性毒性甲
19、状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、甲状腺癌等 鉴别的主要手段 鉴别诊断 GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点总结QTT3、TT4是判定甲状腺功能最基本指标，FT3、FT4是诊断临床甲亢的首选指标，而uTSH是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标QTRH兴奋实验、T3抑制试验临床上基本不用，131I摄取率于甲状腺毒症鉴别时用QTRAb/TSAb、TGAb和TPOAb于病因的鉴
20、别及GD病情活动、复发、治疗后停药指标的判断Q甲状腺超声检查优于甲状腺的其它影像学检查QGD的诊断从功能诊断、病理诊断、病因诊断着手，并注意与其它疾病鉴别C 低碘饮食、禁用含碘药物C 休息C 营养C 镇静 药物、放射性碘、手术 根据年龄、性别、病情、病程 病理、并发症、伴发症以及意愿 经济情况决定 病因治疗:尚不能v药物治疗v放射性131I治疗v手术治疗v甲状腺危像的治疗v浸润性突眼的治疗v妊娠期甲亢的治疗v甲亢性心脏病的治疗治愈率治愈率n硫脲类：MTU、PTUn咪唑类：MMI、CMZn40%n 抑制TH合成n 抑制甲状腺过氧化物酶活性n 抑制碘化物形成活性碘n 抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联n
21、 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放n PTU在外周抑制5脱碘酶，阻止T4T3 ATD的适应证病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评 价 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生剂量与疗程 近年来提倡提倡MMI小剂量服用法，即MMI1530mg/d，治疗效果与40mg/d 相同 皮 疹、皮肤瘙痒、风疹 粒细胞减少，粒细胞缺乏 多在治疗后23
22、月内 白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L应停药 最严重不良反应中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失、发热、关节痛、胃肠道反应、血管炎等 前3月多见 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 不良反应 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年，3年后则明显减少 停药指标：临床症状、体征消失；T3、T4、rT3和TSH正常；足疗程：ATD治疗1824个月；血TSAb浓度明显下降或阴转者。停药与复发问题 掌握掌握其他药物治疗 复方碘液：术前准备和甲亢危象受体阻滞剂：改善初期症状，抑制T4转化
23、T3也可用于术前准备，131I治疗前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔 n药物治疗n放射性131I治疗n手术治疗n甲状腺危像的治疗n浸润性突眼的治疗n妊娠期甲亢的治疗n甲亢性心脏病的治疗放射性131I治疗 作用机制甲状腺高度摄取浓集碘能力131I释放出射线毁损能力组织内射程2mm电离辐射仅限于甲状腺局部不累及邻近组织 原 理碘是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I-symporter,NIS)选择性摄取131I。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。原 理131I在甲状腺内的半衰期多为3.54.5d，在甲状腺内停留
24、时间较长131I的物理半衰期为8.04d，衰变过程中释放的的射线占99%在甲状腺组织中的平均射程为0.45mm,最大射程为1.8mm几乎全部被甲状腺组织吸收 由于“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体边缘部位，如给予适当剂量的131I，利用射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定的量，减少甲状腺激素的合成和分泌，使甲状腺功能恢复正常，从而达到治疗的目的。原 理相对适应症青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲
25、亢；对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松禁忌症v 妊娠、哺乳期妇女v 严重心、肝、肾衰竭、活动结核v 白细胞3.0109/Lv 重症浸润性突眼v 甲亢危象并发症甲减：暂时和永久性，是其主要的并发症放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象突眼的变化：不同的患者结果不一致 n药物治疗n放射性131I治疗n手术治疗n甲状腺危像的治疗n浸润性突眼的治疗n妊娠期甲亢的治疗n甲亢性心脏病的治疗 中、重度甲亢长期服药无效或效果不佳 停药后复发、甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存 儿童甲亢用ATD治疗效果差者 妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在
26、妊娠中期（第1324周）进行手术治疗手术治疗的适应证较重或发展较快的浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)青少年甲亢轻度甲亢手术的禁忌证术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 术前准备 手术的并发症感染喉返神经损伤 甲减、甲旁减、甲状腺危象呼吸困难：术后出血、气管软化塌陷 喉头水肿 气胸 其他因素v药物治疗v放射性131I治疗v手术治疗v甲状腺危像的治疗v浸润性突眼的治疗v妊娠期甲亢的治疗v甲亢性心脏病的治疗 防治感染和充分
27、的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救：（1）治疗诱因(2)抑制TH合成:首选PTU,首剂500-1000mg,后250mg,q4h (3)抑制TH释放:服PTU1h后再加用复方碘溶液，5滴，q6h；或碘化钠1.0g溶于500ml液体中静滴24h,3-7天；碘过敏者用碳酸锂0.5g，tid(4)抑制组织T4转化为T3：普奈洛尔 2040mg,q68h （无心衰或心衰被控制后）甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗(5)糖皮质激素：拮抗应激，抑制组织T4转化为T3氢化可的松300mg首次静滴，后100mg，q8h。(6)对症、支持治疗：降温,避免用乙酰水杨酸类 监护心、肾功能、微循环功能
28、防治感染及各种并发症 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(7)必要时透析 1.一般治疗与护理 2.抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3.球后放射治疗，持续2周 4.眶减压术 5.修复性手术（眼肌、眼睑）6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药 物疗法，可以合用甲状腺素 浸润性突眼的治疗 治疗前治疗前 甲基强的松龙治疗第甲基强的松龙治疗第3天天患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(ATD)。T1期、T2T3期及哺乳期，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 禁止使用阻断-替代疗法（block-replace regimen)方法 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘妊娠期甲亢的治疗4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最好安排在36月很少采用手术5.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)6.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I不适应：改ATD受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h心衰者给予洋地黄和利尿剂甲亢性心脏病的治疗
