1、1（医学影像质量管理部分）甲医院评审_医学影像部分2022-10-101不合格不合格二级乙等二级乙等二级甲等二级甲等总分总分900900分；第一部分每章得分不低于该分；第一部分每章得分不低于该章总分的章总分的85%85%；第二部分得分；第二部分得分300300分，核心分，核心指标全部符合要求。指标全部符合要求。总分总分750750分；第二部分得分分；第二部分得分245245分，中医分，中医药服务功能核心指标符合数药服务功能核心指标符合数8 8个；综合服务个；综合服务功能核心指标符合数功能核心指标符合数7 7个个。总分总分750750分；第二部分得分分；第二部分得分 245245分，中分，中医药
2、服务功能核心指标符合数医药服务功能核心指标符合数 8 8个；综合个；综合服务功能核心指标符合数服务功能核心指标符合数 7 7个个。甲医院评审_医学影像部分2022-10-102医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审评审指标评审指标细则解读细则解读评价方法评价方法评分细则评分细则迎评建议迎评建议甲医院评审_医学影像部分2022-10-103医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，
3、提供2424小时急小时急诊服务。诊服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检制定医学影像设备定期检测制度、
4、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。记录。（4 4分分）甲医院评审_医学影像部分2022-10-104指标编号指标编号内内 容容3.3.2.1.1通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许可放射诊疗许可证证。2424小时提供服务记录（急诊、床边检小时提供服务记录（急诊、床边检查）。查）。3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。梯队结构合理。3.3.2
5、.1.3科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员科室备有抢救药品、器械（清单）。相关人员具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与具备紧急抢救能力。与临床科室有紧急呼救与支援机制。支援机制。甲医院评审_医学影像部分5细细 则则 解解 读读 3.3.2.1.1 解读 3.3.2.13.3.2.1.1.1 放射诊疗放射诊疗许可许可2424小时小时急诊急诊服务服务满足满足临床需要临床需要甲医院评审_医学影像部分2022-10-1063.3.2.1.1（3 3分）分）放射诊疗许可证放射诊疗许可证未取得未取得不能提供不能提供2424小时小时急诊检查服务急诊检查服务不得分不得分X X线、超声、线、超声、CT
6、CT每项扣每项扣1 1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查甲医院评审_医学影像部分2022-10-107*8认真学习认真学习放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，了解，了解其内容，检查时做到心中有数。其内容，检查时做到心中有数。提供提供医疗机构诊疗项目许可证医疗机构诊疗项目许可证、放射诊疗许可证放射诊疗许可证原件或复印件。原件或复印件。3.3.2.1.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分8*9 查阅所开展的检查项目，是否满足临查阅所开展的检查项目，是否满足临床需要。床需要。3.3.2.1.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分9完善科室排班
7、表（完善科室排班表（2424小时排班）小时排班）提供提供2424小时服务记录小时服务记录在正常工作时间之外有急诊检查记录在正常工作时间之外有急诊检查记录3.3.2.1.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分10细细 则则 解解 读读人人 数数 专专 业业 资资 质质 职职 称称医疗医疗技术人员技术人员3.3.2.1.2 解读甲医院评审_医学影像部分2022-10-10113.3.2.13.3.2.1.2.2（2 2分）分）医、技医、技、护配备与医院规护配备与医院规模和任务不相符模和任务不相符科主任不具备主治医师以科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格上专业技术任职资格每类扣每
8、类扣1 1分分扣扣0.50.5分分评价方法评价方法查阅本年度人事档案查阅本年度人事档案科室人科室人员资质不合格员资质不合格每人扣每人扣0.20.2分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-10121.1.科室配备的医师、技术人员和护士与医科室配备的医师、技术人员和护士与医院规模和任务相符院规模和任务相符,能满足工作需要。能满足工作需要。2.2.科主任具备主治医师以上专业技术任职科主任具备主治医师以上专业技术任职资格。资格。3.3.科室专业技术人员应有相关资质。科室专业技术人员应有相关资质。3.3.2.1.2 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分13 准备科室人员资质证书的原件准
9、备科室人员资质证书的原件或复印件。或复印件。相关证书包括：任职资格证书、执业相关证书包括：任职资格证书、执业医师证书、执业护士证书、放射工作人医师证书、执业护士证书、放射工作人员证、医技人员上岗证等。员证、医技人员上岗证等。3.3.2.1.2 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分14临床临床科室科室细细 则则 解解 读读3.3.2.1.3 解读器材器材药品药品技术能力技术能力影像科影像科甲医院评审_医学影像部分2022-10-10153.3.2.13.3.2.1.3.3（1 1分）分）缺少必要的紧急意外缺少必要的紧急意外抢救药品器材抢救药品器材扣扣0.50.5分分科室无紧急意外抢
10、救科室无紧急意外抢救预案预案不得分不得分无紧急呼救与支援的无紧急呼救与支援的机制与流程机制与流程扣扣0.50.5分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查甲医院评审_医学影像部分2022-10-1016科室准备的相关材料科室准备的相关材料紧急意外抢救预案的材料紧急意外抢救预案的材料与临床科室紧急呼救与支援的流程与机与临床科室紧急呼救与支援的流程与机制的文字材料制的文字材料抢救药品与器材的清单。抢救药品与器材的清单。3.3.2.1.3 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分17现场必备紧急意外抢救药品、器材现场必备紧急意外抢救药品、器材询问相关人员，考核是否具备紧急
11、意外的抢询问相关人员，考核是否具备紧急意外的抢救能力。救能力。3.3.2.1.3 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分18医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小时急小时急诊服务。诊服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，
12、定期进行图像质量评价。，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。记录。（4 4分分）甲医院评审_医学影像部分2022-10-1019指标编号指标编
13、号内内 容容3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。落实岗位职责，开展质量控制。3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。准与要求。3.3.2.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。甲医院评审_医学影像部分20细细 则则 解解 读读 3.3.2.2.1 解读 3.3.2.3.3.2.2.12.1 建立健全建立健全各项规章各项规章制度制度落实落实岗位
14、职责岗位职责技术操作技术操作规范规范开展开展质量控制质量控制甲医院评审_医学影像部分2022-10-10213.3.2.3.3.2.2.12.1（2 2分）分）无规章制度和技术操无规章制度和技术操作规范作规范 员工不知晓本岗员工不知晓本岗位职责位职责无质量控制无质量控制记录记录不得分不得分扣扣1 1分分扣扣1 1分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料访谈访谈1 1名员工名员工甲医院评审_医学影像部分2022-10-1022 建立科室规章制度，如科室工作制度、建立科室规章制度，如科室工作制度、集体阅片集体阅片制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随访
15、访制度、质量管理制度、设备管理制度等。制度、质量管理制度、设备管理制度等。制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽 落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗位职责。访谈一名员工。岗位职责。访谈一名员工。3.3.2.2.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分23 开展质量控制，开展质量控制，查阅质量控制记录查阅质量控制记录 建立质控小组，组长由科主任担任建立质控小组，组长由科主任担任，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像，成员包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维修人员等。设备维修人员等。有
16、质控记录，包括影像质量、诊断有质控记录，包括影像质量、诊断报告质控、设备运行情况、工作中出现的医疗报告质控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及医疗纠纷等，并有改进措施。差错及医疗纠纷等，并有改进措施。3.3.2.2.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分24符合有关标符合有关标准与要求准与要求细细 则则 解解 读读定期校正设备定期校正设备 3.3.2.2.2 解读甲医院评审_医学影像部分2022-10-10253.3.2.3.3.2.2.22.2（1 1分）分）无定期校正和维护记录无定期校正和维护记录设备运行完好率设备运行完好率95%95%扣扣0.50.5分分扣扣0.50.5
17、分分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查甲医院评审_医学影像部分2022-10-10261.1.设备定期校正和维护记录设备定期校正和维护记录2.2.设备运行记录（判断设备运行完好率）。设备运行记录（判断设备运行完好率）。3.3.实地考查设备是否运行正常实地考查设备是否运行正常3.3.2.2.2 解读迎迎 评评 建建 议议1.2.1.2.两项务必两项务必落实到书面落实到书面甲医院评审_医学影像部分27细细 则则 解解 读读3.3.2.2.3 解读开展图像质开展图像质量评价活动量评价活动甲医院评审_医学影像部分2022-10-10283.3.2.3.3.2.2.3 2.3（1
18、1分）分）未开展未开展不得分不得分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查无评价结果与改进措施无评价结果与改进措施扣扣1 1分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-1029图像质量评价图像质量评价 应有图像质量评价记录本，技应有图像质量评价记录本，技术质控图像评价应有技术负责人参加。术质控图像评价应有技术负责人参加。有两种以上形式开展图像质量评价活动，有两种以上形式开展图像质量评价活动，并有评价结果与改进措施。并有评价结果与改进措施。3.3.2.2.3 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分30定期进行图像质量评价（形式一）定期进行图像质量评价（形式一）评价项目
19、：摄片体位是否符合标准评价项目：摄片体位是否符合标准 胶片尺寸是否统一胶片尺寸是否统一 图像放大比例是否图像放大比例是否统一统一 图像清晰度及对比图像清晰度及对比度是否良好度是否良好 评价图像质量，分析不合格片的原因评价图像质量，分析不合格片的原因，提出改进措施。，提出改进措施。3.3.2.2.3 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分31日常诊断读片评价图像质量（形式二）日常诊断读片评价图像质量（形式二）从诊断角度，对影像质量进从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建议。，及时与技术人员沟通，
20、提出改进建议。3.3.2.2.3 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分32医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小时急小时急诊服务。诊服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。，保护患者隐私；实行质量控
21、制，定期进行图像质量评价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。记录。（4 4分分）甲医院评审_医学影像部分2022-10-1033指标编号指标编号内内 容容3.3.2.3.1医学影像诊断报告及
22、时、规范，有审医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。核制度与流程。3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。开疑难病例分析与读片会。甲医院评审_医学影像部分34细细 则则 解解 读读 3.3.2.3.1 解读诊断报告诊断报告及及 时时规规 范范审审 核核 制制 度度流流 程程甲医院评审_医学影像部分2022-10-10353.3.2.3.3.2.3.13.1（3 3分）分）报告医师资质报告医师资质报告时间报告时间每份扣每份扣0.20.2分分每份扣每份扣0.20.2分分评价方法评价方法抽查近抽查近1 1年年X X线、超声、线
23、、超声、CTCT报告报告各各5 5份份报告流程报告流程审核制度审核制度每份扣每份扣0.20.2分分每份扣每份扣0.20.2分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-1036出具报告医师必须有执业医师资格证。出具报告医师必须有执业医师资格证。常规影像检查结果报告时间应常规影像检查结果报告时间应2 2小时，急小时，急诊检查报告应诊检查报告应3030分钟。分钟。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。名。3.3.2.3.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分37细细 则则 解解 读读定期召开定期召开 3.3.2.3.2 解读甲医院评审_医学影
24、像部分2022-10-10383.3.2.3.3.2.3.23.2（1 1分）分）未定期召开未定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会扣扣1 1分分评价方法评价方法查阅评审前查阅评审前3 3年相关记录年相关记录无重点病例随访无重点病例随访扣扣1 1分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-1039有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例随访及反馈随访及反馈登记本登记本。定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月一次，并一次，并有记录有记录，主持人应为科主任或主治，主持人应为科主任或主治以上医师。参加人员为影像科医师
25、。以上医师。参加人员为影像科医师。3.3.2.3.2解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分40医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审指指 标标 介介 绍绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小时急小时急诊服务。诊服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。，保护患
26、者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。记录。（4 4分分）甲医院评审_医学影像部分2022-10-1041指标编号指标编号内内 容容3.3.2.4.1
27、制定医学影像设备定期检测、放射安制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。环境评估。3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。有受检者和工作人员防护措施。甲医院评审_医学影像部分42细细 则则 解解 读读 3.3.2.4.1 解读3.3.2.4.13.3.2.4.1制度制度环境评估环境评估设备定期检测设备定期检测制度制度放射安全管理制度放射安全管理制度甲医院评审_医学影像部分2022-10-10433.3.2.3.3.2.4.1（1分分）无相关制度无相关制度不得分不得分评价方法评价方法查阅相关资料查阅相关资料实地考查实地考查未
28、通过环境评估未通过环境评估不得分不得分未定期检测未定期检测扣扣1 1分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-1044有设备定期检测制度、放射安全管理相有设备定期检测制度、放射安全管理相关制度，并有落实。关制度，并有落实。有放射设备定期检测报告有放射设备定期检测报告有医学影像科环境评估报告有医学影像科环境评估报告3.3.2.4.1 解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分45细细 则则 解解 读读警示标志警示标志 相关制度相关制度剂量计规范使用剂量计规范使用医患防护用具医患防护用具3.3.2.4.2 解读（二）甲医院评审_医学影像部分2022-10-10463.3.2.3.3.2.
29、4.2（1分）分）无受检者防护措施无受检者防护措施扣扣1 1分分评价方法评价方法实地考查实地考查无工作人员防护措施无工作人员防护措施扣扣1 1分分甲医院评审_医学影像部分2022-10-1047实地考察：实地考察：影像检查室门口应设有电离辐射警告标影像检查室门口应设有电离辐射警告标志和工作指示灯志和工作指示灯 机房配备放射防护器材与个人防护用品机房配备放射防护器材与个人防护用品 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 影像科人员佩戴个人放射剂量计影像科人员佩戴个人放射剂量计 提供放射人员每年的健康体检表提供放射人员每年的健康体检表3.3.2.4.2解读迎迎 评评 建建 议议甲医院评审_医学影像部分48 甲医院评审_医学影像部分2022-10-1049 预 祝成 功努 力！加 油！甲医院评审_医学影像部分2022-10-1050感谢各位聆注！甲医院评审_医学影像部分2022-10-1051
