1、甲型甲型H1N1流感重症病人的监测与护理流感重症病人的监测与护理郑大一附院ICU刘淑俊护理人员护理人员成人成人ICU小儿小儿ICUICU护士与其他科护士护士与其他科护士抢救设备抢救设备无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等除颤仪、血气分析仪等 防护用具防护用具 N95口罩口罩 护目镜护目镜 防护面罩防护面罩（四）较易成为重症病例的高危人群。（四）较易成为重症病例的高危人群。1.1.妊娠期妇女；妊娠期
2、妇女；2.2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统统 疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制抑制(包括应用免疫抑制包括应用免疫抑制 剂或剂或HIVHIV感染等致免疫功能低下感染等致免疫功能低下)、1919岁以下长期服用阿司匹林者；岁以下长期服用阿司匹林者；3.3.肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数4040危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在30-3930-39可可能是
3、高危因素）；能是高危因素）；4.4.年龄年龄5 5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄2 2岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；5.5.年龄年龄6565岁的老年人。岁的老年人。甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）（二）出现以下情况之一者为危重病例：（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）七、住院原则七、住院原则对于
4、危重病例，及时转入具备防控条件的对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治治疗疗甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）危重甲型危重甲型H1N1与普通危重病人的区别与普通危重病人的区别 有效地隔离有效地隔离 科学的防护科学的防护 飞沫接触传播飞沫接触传播 空气传播未证实空气传播未证实危重甲型危重甲型H1N1病人分类病人分类第一类：呼吸系统症状为主第一类：呼吸系统症状为主呼吸衰竭呼吸衰竭第二类：胃肠道症状为主第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、感染中毒性休克、DIC第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存呼吸衰竭、感呼吸衰竭、感
5、染中毒性休克、染中毒性休克、DIC危重甲型危重甲型H1N1病人的观察与监护病人的观察与监护护士护士24小时在病人身边，连续观察和监护小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理加强治疗和护理意识状态的监测意识状态的监测持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度动脉血气监测动脉血气监测水电解质平衡的监测水电解质平衡的监测体温的监测体温的监测尿量的观察尿量的观察详细的护理记录详细的护理记录危重甲型危重甲型H1N1病人护理重点病人护理重点A 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅B 呼吸功能支持与监护呼吸功能支持与监护C 循环功能支持与监护循环功能支持与监护D 药物的安全使
6、用药物的安全使用A、保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅上呼吸道梗阻常见原因上呼吸道梗阻常见原因 舌后坠舌后坠异物梗塞异物梗塞分泌物梗塞分泌物梗塞喉痉挛喉痉挛咽喉水肿咽喉水肿下呼吸道梗阻常见原因下呼吸道梗阻常见原因 咳嗽反射消失咳嗽反射消失异物梗塞异物梗塞分泌物梗塞分泌物梗塞出血出血肺炎肺炎肿瘤肿瘤慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛支气管痉挛A、保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅n口咽导管口咽导管n鼻咽导管鼻咽导管n气管内插管（经口、经鼻）气管内插管（经口、经鼻）n气管切开置管气管切开置管A、保证呼吸道通畅此类病人的痰液特点大量泡沫痰、大量血性泡沫痰此类病人的痰液特点大量泡沫痰、大量血性泡沫痰人工气
7、道病人气道分泌物的清除人工气道病人气道分泌物的清除吸痰的三个保证吸痰的三个保证安全性安全性无菌性无菌性有效性有效性采取密闭式吸痰采取密闭式吸痰使病人的开放气道朝向护士对侧使病人的开放气道朝向护士对侧 密闭式吸痰密闭式吸痰n使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损 失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。n吸痰过程中严密观察患者呼吸、吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2SPO2、HRHR、BPBP、口唇颜色、口唇颜色 和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤
8、。和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤。n吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。n限制吸痰持续时间在限制吸痰持续时间在1010秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发 生生一般监测神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸B、呼吸功能支持与监护失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。3.危重甲型H1N1与普通危重病人的区别气管内插管（经口、经鼻）生命体征不稳定C、循
9、环功能支持与监护B、呼吸功能支持与监护肺脏肺水肿、ALI/ARDS肺脏肺水肿、ALI/ARDS遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等观察药物的疗效和不良反应使病人的开放气道朝向护士对侧危重甲型H1N1病人分类特殊监测CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色B 呼吸功能支持与监护A、保证气道通畅保证气道通畅n气道的有创操作和吸痰时气道的有创操作和吸痰时,特别要注意特别要注意有有 效效 防防 护护B、呼吸功能支持与监护、呼吸功能支持与监护 1 血气分析监测血气分析监测 2 氧气疗法氧气疗
10、法 调氧面罩调氧面罩:FiO2在在2650%储氧面罩储氧面罩:FiO2可在可在95%以上以上 3 无创正压通气无创正压通气 4 有创机械通气有创机械通气 B、呼吸功能支持与监护呼吸功能支持与监护无创正压通气无创正压通气 解释、取得配合解释、取得配合 病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸 选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气 观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压 观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变识状态改变 监测监测SpO2和
11、血气分析和血气分析 备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机吸机B、呼吸功能支持与监护n无创通气无创通气有创通气有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍出现意识障碍生命体征不稳定生命体征不稳定 病人不合作病人不合作,无法实施无法实施B、呼吸功能支持与监护呼吸功能支持与监护有创机械通气有创机械通气基本原则：安全性和有效性基本原则：安全性和有效性导管安全固定，预防意外脱管导管安全固定，预防意外脱管给予病人适当镇静、适当约束给予病人适当镇静、适当约束连续性的监测（各项生命
12、体征、血气、胸片）连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）翻身、拍背，分泌物引流翻身、拍背，分泌物引流床旁备简易呼吸器床旁备简易呼吸器加强营养，胃肠营养或胃肠外营养加强营养，胃肠营养或胃肠外营养B、呼吸功能支持与监护、呼吸功能支持与监护 特别提示特别提示：甲型甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例有些病例PEEP可达可达20-30cmH2O，才能维持氧合。，才能维持氧合。吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpO2急速下降，得不偿失。急速下降，得不偿失
13、。B、呼吸功能支持与监护呼吸功能支持与监护有创机械通气有创机械通气n评估机械通气患者的评估机械通气患者的呼吸状况呼吸状况观察患者的呼吸动作观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合是否与呼吸机配合检查呼吸音检查呼吸音检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当B、呼吸功能支持与监护、呼吸功能支持与监护预防预防VAP操作无菌操作无菌避免各接头污染避免各接头污染呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁繁呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去 操作时要注意避免引流液流向病人侧，操操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手作后要洗
14、手湿化器用水要用无菌蒸馏水湿化器用水要用无菌蒸馏水口腔护理，减少细菌定植口腔护理，减少细菌定植口鼻部分泌物引流口鼻部分泌物引流气囊上潴留物引流气囊上潴留物引流床头抬高床头抬高45（循环稳定、无休克）（循环稳定、无休克）胃肠营养评估胃内储留胃肠营养评估胃内储留C、循环功能支持与监护、循环功能支持与监护此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC有效循环血量锐减、组织灌注不足有效循环血量锐减、组织灌注不足休克临床表现休克临床表现：早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉血压正常脉压
15、缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀（趾）端紫绀危重甲型H1N1病人分类遵医嘱及时准确有效应用各种药物肺脏肺水肿、ALI/ARDS人工气道病人气道分泌物的清除此类病人的痰液特点大量泡沫痰、大量血性泡沫痰使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损B、呼吸功能支持与监护早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、DIC心脏功能不全时主要表现
16、为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭检查呼吸机参数设定是否适当呼吸道分泌物增多且不易排出吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色C、循环功能支持与监护B、呼吸功能支持与监护年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；使病人的开放气道朝向护士对侧危重甲型H1N1与普通危重病人的区别无创通气有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、DICC、循环功能支持与监护、循环功能支持与监护n休克时重要生命脏器的表现和并发症休克时重要生命脏器的表现和并发症n脑精神状态的急性改变脑精神状态的急性改变 n心脏功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低
17、血压、心心脏功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭力衰竭n肺脏肺水肿、肺脏肺水肿、ALI/ARDSn肾脏主要表现为少尿肾脏主要表现为少尿、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 n胃肠道应激性溃疡胃肠道应激性溃疡n血液系统弥散性血管内凝血（血液系统弥散性血管内凝血（DIC）C、循环功能支持与监护、循环功能支持与监护n加强临床观察和监护n一般监测神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等n特殊监测CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等C、循环功能支持与监护、循环功能支持与监护n维持循环功能维持循环功能 n体位双下肢抬高约体位双下肢抬高约
18、3040n静脉通路的建立和维护静脉通路的建立和维护n遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充n输液量和速度的掌握（输液泵）输液量和速度的掌握（输液泵）n遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等利尿剂等n避免不必要的搬动和翻身避免不必要的搬动和翻身n维持正常的体温维持正常的体温 C、循环功能支持与监护、循环功能支持与监护nDICn出血n微血栓各脏器功能障碍n护理n动静脉穿刺后要按压时间要延长n特别注意观察各脏器出血情况D、药物的安全使用n遵医嘱及时准确有效应用各种药物遵医嘱及时准确
19、有效应用各种药物n输液中心静脉、输液泵、维持输液平衡输液中心静脉、输液泵、维持输液平衡n血管活性药物持续注射泵血管活性药物持续注射泵n抗病毒药物抗病毒药物n抗生素抗生素n激素激素n利尿剂利尿剂nTPN或肠内营养或肠内营养n观察药物的疗效和不良反应观察药物的疗效和不良反应面对危重甲型面对危重甲型H1N1病人病人n不那么可怕不那么可怕n不那么复杂不那么复杂n有政府的支持有政府的支持 n有科学的决策和防护措施有科学的决策和防护措施n有其他国家的经验有其他国家的经验n有有SARS的经验的经验n有医学专家和感控专家的指导有医学专家和感控专家的指导限制吸痰持续时间在10秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发B、呼吸功能支持与监护输液中心静脉、输液泵、维持输液平衡4.B 呼吸功能支持与监护调氧面罩:FiO2在2650%有政府的支持有科学的决策和防护措施人工气道病人气道分泌物的清除B、呼吸功能支持与监护肾脏主要表现为少尿、急性肾功能衰竭呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去口腔护理，减少细菌定植气道的有创操作和吸痰时,特别要注意肺脏肺水肿、ALI/ARDS飞沫接触传播特别注意观察各脏器出血情况呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁
