1、疼痛规范化护理疼痛规范化护理 疼痛概述疼痛概述1342疼痛治疗原则疼痛治疗原则疼痛护理操作流程疼痛护理操作流程 常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具 主要内容主要内容2疼痛规范化护理 1.疼痛概述疼痛概述3疼痛规范化护理 疼痛？疼痛？疼痛（疼痛（Pain）是伴有现存的或潜在）是伴有现存的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观的组织损伤而产生的不愉快的主观感觉和情绪体验。感觉和情绪体验。恶性肿瘤在病变进恶性肿瘤在病变进程中体现的疼痛程中体现的疼痛癌痛癌痛 4疼痛规范化护理v 体温体温v 脉搏脉搏 v 呼吸呼吸v 血压血压20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会第五大生命体征第五大生命体
2、征5疼痛规范化护理全世界关注的话题全世界关注的话题v 世界疼痛日主题（世界疼痛日主题（10.1110.11）2004年年:免除疼痛是患者的基本权利 2005年年:疼痛无忧,幸福相伴2006年年:关注老年疼痛 2007年年：关注女性疼痛 2008年年：抗击癌症痛关注口面痛关注口面痛（20132013年）年）；神经病理学疼痛；神经病理学疼痛（20142014年）年）；关注关节痛关注关节痛（20152015年）年）6疼痛规范化护理 疼痛的概念疼痛的概念疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感实质上的或潜在的组织
3、损伤，疼痛是一种主观感受受（WHO 1999WHO 1999）。北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）19781978年对疼痛年对疼痛(pain)(pain)所下的定义是：所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受舒服的感受”。7疼痛规范化护理疼痛的主要原因疼痛的主要原因 肿瘤侵犯肿瘤侵犯 -78.2%-78.2%肿瘤治疗肿瘤治疗 -8.2%-8.2%肿瘤无关的疼痛肿瘤无关的疼痛 -7.2%-7.2%不是直接由肿瘤侵犯引起的不是直接由肿瘤侵犯引起的 -6%-6%以上两种原因以上两种原因 -7%-7%癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛
4、指导原则 第二版第二版 200220028疼痛规范化护理急性疼痛：在几小时、几天、直至 6个月以内可缓解的疼痛。慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛。癌痛：常为慢性疼痛。疼痛的分类疼痛的分类u常发生于急性外常发生于急性外伤、疾病或外科手伤、疾病或外科手术后，迅速且程度术后，迅速且程度不等不等u痊愈后疼痛消失，痊愈后疼痛消失，也可自愈也可自愈u原因：原因：肿瘤侵犯所致肿瘤侵犯所致抗肿瘤治疗所致抗肿瘤治疗所致与肿瘤相关的痛与肿瘤相关的痛非肿瘤或治疗所致非肿瘤或治疗所致u常发生于慢性非恶常发生于慢性非恶性疼痛性疼痛u伴随疲乏、失眠、伴随疲乏、失眠、食欲减退、体重下降、食欲减退、体重下降、抑郁和愤怒等症状抑
5、郁和愤怒等症状9疼痛规范化护理疼痛评估金标准疼痛评估金标准v疼痛是患者的主观感受，意识清醒的患疼痛是患者的主观感受，意识清醒的患者，疼痛评估的金标准是患者的主诉。者，疼痛评估的金标准是患者的主诉。v儿童或无法自我表述的患者，应鼓励家儿童或无法自我表述的患者，应鼓励家属或照顾者汇报，或通过表情、行为表属或照顾者汇报，或通过表情、行为表现来评估。现来评估。10疼痛规范化护理护士在疼痛管理中的作用护士在疼痛管理中的作用v 患者疼痛状态的评估者患者疼痛状态的评估者v 镇痛措施的落实者镇痛措施的落实者v 其他专业人士的协作者其他专业人士的协作者v 给予患者支持、关怀的照顾者给予患者支持、关怀的照顾者v
6、健康知识的教育者、指导者健康知识的教育者、指导者11疼痛规范化护理 2.常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具12疼痛规范化护理常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具1、主观疼痛评估工具、主观疼痛评估工具 分值分值项目项目面部表情面部表情肌肉放松：面部表情平肌肉放松：面部表情平静，中性表情静，中性表情皱眉头：面肌紧张，眉皱眉头：面肌紧张，眉头和下巴都有皱纹头和下巴都有皱纹哭闹哭闹不哭：安静、不哭不哭：安静、不哭呜咽，间歇性哭泣呜咽，间歇性哭泣大哭：大声尖叫、声音大哭：大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、不断响亮的、刺耳的、持续的持续的呼吸形态呼吸形态放松：孩子平常的状态放松：孩子平常的状态呼吸形态改变：不规
7、则、呼吸形态改变：不规则、比平常快、屏气比平常快、屏气手臂手臂放松或受限：没有肌肉放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔手臂随机的僵直，偶尔手臂随机的运动的运动屈曲、伸展：紧张、手屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或臂伸直、很快地伸展或屈曲屈曲腿腿放松或受限：没有肌肉放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机的僵直，偶尔腿部随机的运动的运动屈曲、伸展：紧张、腿屈曲、伸展：紧张、腿部伸直、很快地伸展或部伸直、很快地伸展或屈曲屈曲觉醒状态觉醒状态入睡、觉醒：安静、平入睡、觉醒：安静、平和、入睡或觉醒或平静和、入睡或觉醒或平静紧急、局促不安：激惹紧急、局促不安：激惹新生儿疼痛评估量表新生儿疼痛评估量表
8、（NIPS）分值分值项目项目哭闹哭闹无无(非高调哭非高调哭)高调哭但可安抚高调哭但可安抚高调哭但不可安抚高调哭但不可安抚SPO2SPO295%所需氧浓度所需氧浓度无无30%30%30%生命体征增高生命体征增高心率和平均压心率和平均压术术前值前值心率或平均压增高心率或平均压增高但幅度术前值的但幅度术前值的20%心率或平均压增高心率或平均压增高幅度术前值的幅度术前值的20%面部表情面部表情无痛苦表情无痛苦表情痛苦表情痛苦表情痛苦表情伴有呻吟痛苦表情伴有呻吟睡眠障碍睡眠障碍无无频繁觉醒频繁觉醒不能入睡不能入睡CRIES量表量表 分值分值项目项目0 01 12 2脸脸FaceFace无特殊表情或微笑无
9、特殊表情或微笑偶尔面部扭曲或皱偶尔面部扭曲或皱眉，淡漠眉，淡漠经常下颌颤抖，紧经常下颌颤抖，紧闭牙关闭牙关腿腿LegLeg正常或放松姿势正常或放松姿势不安，紧张，维持不安，紧张，维持于不舒服的姿势于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动踢腿或腿部拖动体位体位ActivityActivity安静躺着，正常体安静躺着，正常体位，活动正常位，活动正常扭曲，辗转不安，扭曲，辗转不安，紧张紧张身体痉挛、僵硬、身体痉挛、僵硬、抽动抽动哭闹哭闹CryCry不哭（清醒或安睡）不哭（清醒或安睡）呻吟，抽泣，偶尔呻吟，抽泣，偶尔诉痛诉痛一直哭闹、尖叫，一直哭闹、尖叫，经常诉痛经常诉痛可安抚性可安抚性Consolability
10、Consolability满足、放松满足、放松偶尔拥抱抚摸和言偶尔拥抱抚摸和言语可被安抚语可被安抚难于被安抚难于被安抚行为学评估量表行为学评估量表（FLACC）分值分值项目项目0 01 12 2脸部肌肉脸部肌肉/表情表情放松放松紧张，皱眉，紧张，皱眉，扭曲扭曲经常皱眉，咬牙经常皱眉，咬牙休息休息安静，肢体活动安静，肢体活动正常正常偶有些休息不好偶有些休息不好 躁动不安，无法休息，躁动不安，无法休息，频繁改变休息体位频繁改变休息体位肌肉紧张肌肉紧张肌肉放松肌肉放松肌张力增加，手指肌张力增加，手指或脚趾屈曲或脚趾屈曲肌肉僵硬肌肉僵硬发声发声无异常无异常偶尔发出呻吟、偶尔发出呻吟、哼声、抽泣声哼声、
11、抽泣声频繁或一直发出呻吟、频繁或一直发出呻吟、哼声、哭泣声哼声、哭泣声安抚安抚满足、放松满足、放松通过谈话或分散注通过谈话或分散注意力得到了安抚意力得到了安抚难于被安抚难于被安抚行为学评估量表行为学评估量表（FLACC）分值分值项目项目0 01 12 21 1、面部表情、面部表情放松：未观察到肌肉放松：未观察到肌肉紧张紧张紧张：表现为皱眉，紧张：表现为皱眉，面部肌肉紧张面部肌肉紧张痛苦貌：出现以上所有表痛苦貌：出现以上所有表情并双眼紧闭情并双眼紧闭2 2、身体运动、身体运动无运动无运动动作慢而小心，触碰动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力过活动吸引注意力拉扯管
12、道，企图坐起或下拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员指令，攻击工作人员3 3、四肢肌肉紧张度、四肢肌肉紧张度 放松：被动运动时无放松：被动运动时无阻力阻力紧张僵硬：被动运动紧张僵硬：被动运动时有阻力时有阻力非常紧张僵硬：被动运动非常紧张僵硬：被动运动时阻力非常大，无法完成时阻力非常大，无法完成动作动作4a4a、人机同步（针、人机同步（针对插管患者）对插管患者）呼吸机耐受：呼吸机呼吸机耐受：呼吸机无报警，机械通气易无报警，机械通气易咳嗽但可耐受：呼吸咳嗽但可耐受：呼吸机报警可自动停止机报警可自动停止 呼吸机对抗：人机不同步，呼吸机对抗：人机不同步，
13、机械通气中断，报警频繁机械通气中断，报警频繁4b4b、发声（针对未、发声（针对未插管患者）插管患者）说话语调正常：没有说话语调正常：没有声音或说话时音调正声音或说话时音调正常常叹气或呻吟叹气或呻吟哭泣或呜咽哭泣或呜咽重症监护疼痛观察量表重症监护疼痛观察量表（COPPT）13疼痛规范化护理1、住院患者筛查v 每位住院新病人在入院后每位住院新病人在入院后内进行首次疼痛筛查、评内进行首次疼痛筛查、评估。住院患者要求估。住院患者要求至少评估一次。至少评估一次。v 所有有创操作后（不包括注射）必须有疼痛的再次评估所有有创操作后（不包括注射）必须有疼痛的再次评估并记录（并记录（尤其要关注患者咳嗽、翻身及其
14、他活动时疼痛尤其要关注患者咳嗽、翻身及其他活动时疼痛程度并做好相应的记录）。程度并做好相应的记录）。v 镇痛泵使用期间至少镇痛泵使用期间至少每每4h评估一次评估一次患者疼痛程度、是否患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并记录在术出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并记录在术后护理记录单中。镇痛泵后护理记录单中。镇痛泵用完后记录停用时间。用完后记录停用时间。疼痛评估管理疼痛评估管理14疼痛规范化护理1、住院患者评估记录频率 NRS3分的疼痛分的疼痛评估并记录一次疼痛评分；中度疼痛评估并记录一次疼痛评分；中度疼痛（4-6分），分），评估记录；重度疼痛（评估记录；重度疼痛（7-
15、10分），分），评估记录，直至疼痛评分评估记录，直至疼痛评分6分。患者手术后至少需连分。患者手术后至少需连续评估续评估。给予药物治疗的患者在用药后进行再次评。给予药物治疗的患者在用药后进行再次评估，根据用药途径不同，再次评估的时间也有不同，口估，根据用药途径不同，再次评估的时间也有不同，口服给药后服给药后评估，皮下或肌评估，皮下或肌肉给药后肉给药后评估，评估，静脉给药后静脉给药后。疼痛评估管理疼痛评估管理15疼痛规范化护理2、门诊、急诊患者、门诊、急诊患者 要求在要求在内完成内完成。疼痛评估管理疼痛评估管理16疼痛规范化护理 3.疼痛治疗原则疼痛治疗原则17疼痛规范化护理疼痛治疗原则疼痛治疗原
16、则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化用药个体化用药注意具体细节注意具体细节18疼痛规范化护理 个体化综合治疗个体化综合治疗疼痛治疗原则疼痛治疗原则 根据患者的病情和根据患者的病情和身体状况，有效应用止身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。度地提高患者生活质量。19疼痛规范化护理123非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类1阶段阶段强阿片类强阿片类12阶段阶段最痛最痛无痛无痛2
17、1疼痛规范化护理 规范化疼痛处理目标规范化疼痛处理目标v持续有效地消除疼痛持续有效地消除疼痛v限制药物的不良反应限制药物的不良反应v将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低v最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量 是一种平衡的寻找过程是一种平衡的寻找过程22疼痛规范化护理 4.疼痛护理操作流程疼痛护理操作流程23疼痛规范化护理疼痛护理操作流程疼痛护理操作流程Title24疼痛规范化护理常规常规量化量化动态动态全面全面评估评估疼痛评估原则疼痛评估原则 必须提供社必须提供社 会心理支持会心理支持 必须提供患必须提供患 者教育材料者教育材料25疼痛规范化护理疼疼 痛
18、痛 评评 估估26疼痛规范化护理评估工具评估工具询问询问阅读阅读观察观察体检体检（8）疼痛的分级）疼痛的分级（1）部位）部位（2）时间）时间（3）性质）性质（4）患者的反应）患者的反应（5）对患者的影响）对患者的影响（7）区分生理、心理性疼痛）区分生理、心理性疼痛（6）疼痛的表达方式）疼痛的表达方式疼痛评估要素疼痛评估要素27疼痛规范化护理疼痛评估对象疼痛评估对象28疼痛规范化护理疼痛评估时机（频率）疼痛评估时机（频率）v剂量滴定时按需评估剂量滴定时按需评估v 平稳状态每日评估一次（疼痛评估平稳状态每日评估一次（疼痛评估3 3分）分）29疼痛规范化护理 非药物：非药物：30疼痛规范化护理口服首
19、选口服首选按时给药：慢按时给药：慢性疼痛应选择性疼痛应选择控缓释制剂控缓释制剂按阶梯给药按阶梯给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节关注危险因素关注危险因素WHOWHO三阶梯止三阶梯止痛痛治疗原则治疗原则疼痛治疗现代观念疼痛治疗现代观念31疼痛规范化护理观观 察察 记记 录录使用疼痛护理单使用疼痛护理单v 动态评估动态评估v 药物疗效、不良反应药物疗效、不良反应v 健康教育要点健康教育要点 32疼痛规范化护理健健 康康 教教 育育 让患者及其家属明确：让患者及其家属明确：疼痛是可以缓解的，不要忍痛。疼痛是可以缓解的，不要忍痛。与医护人员进行交流对实现关怀目标至关重要与医护人员进行交流
20、对实现关怀目标至关重要配合疼痛评估，接受医务人员推荐的止痛方法配合疼痛评估，接受医务人员推荐的止痛方法u要按时服药，不可擅自停药或增减药量及频次要按时服药，不可擅自停药或增减药量及频次33疼痛规范化护理 健健 康康 教教 育育 34疼痛规范化护理健康宣教形式健康宣教形式v床边宣教床边宣教v集体宣教集体宣教v多媒体宣教多媒体宣教v健康处方健康处方v宣传展板宣传展板35疼痛规范化护理出出 院院 随随 访访 建立随访信息建立随访信息 使用阿片类药使用阿片类药 物患者，每周物患者，每周 至少随访一次至少随访一次 指导使用疼痛指导使用疼痛 治疗日记治疗日记36疼痛规范化护理37 医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗患者及家属患者及家属 良好的治良好的治 疗依从性疗依从性 护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育37疼痛规范化护理
