1、病例分享病例分享1例重症急例重症急性胰腺炎患者营养支性胰腺炎患者营养支持治疗持治疗病例（第一次住院：14-6-1314-6-15）o患者王某某，女性，52岁。o既往骨结核病史20余年，腰椎间盘突出症病史3年（服用祛痛片、金乌骨通胶囊）。20年前左上肢骨折行手术治疗后痊愈，13年前因肠梗阻行手术治疗（具体术式不详)。血脂？o急性腹痛伴恶心呕吐1天。o患者于入院前1天吃花生后出现上腹部疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐，无寒战发热，于外院门诊查血常规WBC：16.11*109/L，腹CT示：胰腺肿大，胰周渗出。给予简单处理后患者症状稍缓解回家。回家后2小时再发腹痛，就诊予我院，B超示：脂肪肝、胰腺炎，收入外
2、科。病例（第一次住院：14-6-1314-6-15）o转科原因：腹痛情况、心率呼吸变化、CT复查。o入科情况：T38.3 R37次/分 P123次/分 Bp134/90mmHg 呼吸急促 腹部饱满 全腹散在压痛拒按 肠鸣弱 o化验检查：o根据APACHE评分、Ranson评分、BISAP评分、CT Balthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后。血AMY：293U/L 尿AMY12500U/L TG：20.76mmol/L CHOL：11.42mmol/L Glu：18.00 mmol/LCa：1.29mmol/L WBC：10.10*109/L CRP：287 mmol/L血气分析PH
3、：7.31 PaO2：65mmHg TBIL：3.70 mmol/LDBIL：1.30 mmol/LBUN：8.81mmol/L Cr：42umol/L转科后诊断o重症急性胰腺炎oSIRSoARDSo高脂血症o肠梗阻术后（具体术式不详)APACHE12分分治疗方案o病因治疗：血液净化（家属因经济原因拒绝）o非手术治疗：控制性液体复苏、血流动力学监测 胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗 脏器功能的支持 中医中药等o抗生素应用：未使用抗生素 原因：SIRS、病因非胆源性因素、影像学未证实存在明确的坏死出血 患者病情未见明显改善，患者家属因医保问题要求转回当地治疗患者病情未见明显改善，患
4、者家属因医保问题要求转回当地治疗指南解读：抗生素使用 业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率。因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）第二次入院前诊治经过葫芦岛市中心医院葫芦岛市中心医院o血液净化o中药通里攻下o盆腔穿刺引流（？）o头孢地嗪抗感染 病情未见缓解，且腹部症状较前加重，腹胀、腹痛明显，伴呼吸困难，进而再入院。病情未见缓解，且腹部症状较前加重，腹胀、腹痛明显，伴呼吸困难，进而再入院。病例（第二次住院：14-6-2014-9-11）p腹痛明显pT38 R27次/分 P130
5、次/分p全腹散在压痛、反跳痛及肌紧张p腹胀，肠鸣弱，膀胱内压21cmH2Op盆引血性p外院胸腹CT（2014-6-19）：1、双肺内炎变，右下肺膨胀不良，右肺舌段 慢性炎症，提示合并支扩。左侧胸腔少量 积液。2、胰腺炎化验检查o血常规：WBC 30.6109/L，G%86.4%，Hb 66g/L，PLT 206109/Lo血糖：11.6mmol/Lo肾功能：BUN 5.57mmol/L，Cr 46.4umol/Lo电解质：K 2.7mmol/L，Na 142mmol/Lo血气分析：FiO2 37%，pH 7.50，PO2 60mmHg，PCO2 38mmHg，HCO3 29.6mmol/L，B
6、E 6.1mmol/L，Lac 0.7mmol/L （氧合指数162）入院诊断o重症急性胰腺炎（出血坏死型）o腹腔感染o急性呼吸衰竭 ARDS o肺炎o肠梗阻术后o左上肢骨折术o骨结核o腰椎间盘突出症APACHE21分分治疗p液体复苏、稳定内环境、控制血糖；p改善患者氧合，必要时使用呼吸机（6-23）；p控制炎症；血液净化？p营养支持；p中药清胰陷胸汤胃注、灌肠，血塞通静脉输注；p外科处理：胆囊、腹腔穿刺；p抗生素治疗抗生素治疗o国际胰腺病学会支持对CT证实的ANP患者预防性使用广谱抗生素以期降低感染率,推荐程度为A级o2005年发表的英国指南则认为当胰腺坏死小于30%时其感染的机率小，推荐在
7、胰腺坏死大于30%时预防性使用抗生素o2006年和2007年美国最新的两个指南也提出没有证据支持无胰腺坏死的SAP能从预防性应用抗生素治疗中获益抗生素治疗o对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。o胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。o推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+p一内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714 d，特殊情况下可延长应用时间。营养治疗o第一次入院：住院时间短 未予考虑 o第二次入院：肠外营养（糖+氨基酸
8、+克凌诺+电解质+微量元素 +维生素）25-30Kcal/Kg/d 同时评估肠内营养可能性克凌诺的特点o单不饱和脂肪酸+维生素E，双重抗氧化功能。o既不促炎，也不抑炎，支持正常的免疫功能。o对肝脏功能影响小。o提供机体必需脂肪酸。o全合一溶液中的稳定性好。o对血糖影响小。肠内营养主要问题o不利之处：1、腹胀腹痛，腹内压高达甚至超过15mmHg AGI分级II级以上 2、肠鸣音差o有利之处：1、血流动力学稳定，未使用血管活性药物 2、胃肠道完整能否开展肠内营养？答案：能答案：能原因：1、患者血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 2、不存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏情况目的：1、药理作用营养
9、支持作用 2、如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（20092009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009Crit Care Med 2009；3737（5 5）：）：1757175717611761能否开展肠内营养？答案：能答案：能AGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院 内感染发
10、生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。o恢复肠功能：乳果糖，中药，新斯的明足三里穴位注射o尝试肠内营养：入院第二天 百普素62.5g+水500ml 不成功 o置入鼻肠管：入院第三天说做就做说做就做o6-226-22置入肠内营养管置入肠内营养管o予百普素予百普素62.5g+62.5g+水水500ml500ml治疗。治疗。遇到的问题？o经肠内营养治疗后，患者腹胀腹痛加重，持续胀痛不缓解，why？肠道情况肠道情况6.306.30原因分析o胰腺炎：胰腺炎：1 1、坏死、渗出、感染刺激腹膜或肠管引起麻痹性肠梗阻；、坏死、渗出、感染刺激腹膜或肠管引起麻痹性肠梗阻；2 2、消化道激素分泌
11、紊乱。、消化道激素分泌紊乱。o其他：其他：1 1、既往肠结核，行部分肠切除，回肠与升结肠侧侧吻合。有无粘连性肠梗阻？、既往肠结核，行部分肠切除，回肠与升结肠侧侧吻合。有无粘连性肠梗阻？下一步怎么办？o停止肠内营养停止肠内营养o请外科会诊考虑患者目前梗阻为重症急性胰腺炎与既往肠结核肠粘连混合因素所致。请外科会诊考虑患者目前梗阻为重症急性胰腺炎与既往肠结核肠粘连混合因素所致。o治疗：治疗：1 1、通便以灌肠为主，避免使用胃管注入通便药物；、通便以灌肠为主，避免使用胃管注入通便药物；2 2、建议手术治疗，但风险极大；、建议手术治疗，但风险极大；3 3、可加、可加用针灸治疗；用针灸治疗；4 4、可行肠
12、梗阻导管治疗。、可行肠梗阻导管治疗。家属的态度？o根据外科会诊意见，联系家属交代病情，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。根据外科会诊意见，联系家属交代病情，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。o只能行肠梗阻导管治疗：紧急请内镜中心会诊，考虑患者只能行肠梗阻导管治疗：紧急请内镜中心会诊，考虑患者CTCT未见明确的梗阻部位，且以积气为主，未见明确的梗阻部位，且以积气为主，肠梗阻导管治疗效果不理想，建议继续通里攻下治疗。肠梗阻导管治疗效果不理想，建议继续通里攻下治疗。病情进展o诱发喘憋进一步加重气管插管，呼吸机辅助呼吸，且需要较高的压力维持潮气量。o出现休克，血流动力学不稳定。o患者腹胀持续不缓解，膀胱压
13、较高，持续维持在20cmH2O以上，且腹痛加剧。患者是否还有出路？o反复多科室会诊反复多科室会诊置入肠梗阻导管（置入肠梗阻导管（7-27-2）：呼吸）：呼吸机支持，内镜中心，置管成功。机支持，内镜中心，置管成功。7.87.8效果如何肠梗阻导管置入后的治疗o经肠梗阻导管减压，并通过肠梗阻导管使用中药及硫酸镁治疗o经鼻胃管开展肠内营养o肠梗阻导管治疗一周后，患者腹胀显著缓解，继续肠内营养，患者无不适，逐渐加量急性胰腺炎的营养支持o轻症轻症AP患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中）患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中）o轻症轻症
14、AP患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中）患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中）o重症重症AP患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡需求或无法满足热卡需求（强推荐，证据质量高）（强推荐，证据质量高）o经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中）经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中）美国胃肠病学会：急性胰腺炎的处理指南（2013）Americ
15、an College of Gastroenterology Guideline:Management of Acute PancreatitisAm J Gastroenterol.2013 Sep;108(9):1400-15;1416.Am J Gastroenterol.2013 Sep;108(9):1400-15;1416.肠内营养治疗后患者状态o腹胀缓解，胃肠道水肿消退，膀胱压降至腹胀缓解，胃肠道水肿消退，膀胱压降至10cmH10cmH2 2O O柱以下。柱以下。o呼吸状态改善，肠内营养开展一周后顺利脱机。呼吸状态改善，肠内营养开展一周后顺利脱机。o蛋白水平平稳，周身水肿消退蛋白
16、水平平稳，周身水肿消退o在积极穿刺引流及腹腔冲洗的基础上，患者感染的得到控制在积极穿刺引流及腹腔冲洗的基础上，患者感染的得到控制7.177.17腹胀缓解8.218.21腹胀缓解治疗前后蛋白变化情况持续输注白蛋白或血浆维持未再使用白蛋白2014-08-06 2014-08-06 患者因腹腔感染手术治疗患者因腹腔感染手术治疗手术名称：剖腹探查手术名称：剖腹探查+肠粘连松解肠粘连松解+胰腺坏死胰腺坏死 组织清除组织清除+末段回肠造瘘术末段回肠造瘘术 手术后，拔除胃管，肠梗阻导管尖端退入空肠，经肠梗阻导管给予肠内营养补充手术描述o探查见：腹腔内粘连严重，小肠、肠系膜多处粘连成角，仔细分离粘连后，见肝脏
17、正常大探查见：腹腔内粘连严重，小肠、肠系膜多处粘连成角，仔细分离粘连后，见肝脏正常大小，颜色暗红，未见肿物及结节样改变，盆腔小肠及系膜粘连致密，部分小肠扩张明显。小，颜色暗红，未见肿物及结节样改变，盆腔小肠及系膜粘连致密，部分小肠扩张明显。分离降结肠侧腹膜，探及胰体尾下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、分离降结肠侧腹膜，探及胰体尾下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。分离结肠脾曲系膜，探及胰头下方脓腔形成，腔取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。分离结肠脾曲系膜，探及胰头下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死
18、组织，逐一缝扎出血点。因盆腔粘内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。因盆腔粘连、水肿严重，决定行末段回肠造瘘术。环形切开左侧麦氏点皮肤，直径约连、水肿严重，决定行末段回肠造瘘术。环形切开左侧麦氏点皮肤，直径约4cm4cm，逐步切开，逐步切开腹壁各层组织，十字形切开腹膜，将末段回肠距回盲部腹壁各层组织，十字形切开腹膜，将末段回肠距回盲部100cm100cm处肠袢自切口提至腹壁，行双处肠袢自切口提至腹壁，行双腔造瘘。腔造瘘。2014-02014-09 9-1111 患者转出患者转出ICUICU（8282天，呼吸机使用天，呼吸机使用4 4周周）2014-10-2014
19、-10-18 18 患者痊愈出院患者痊愈出院转归讨论o1、肠内营养的重要性o2、喂养方式的选择o3、营养成分的选择o4、肠内营养的顺利实施营养支持方式外科重症病人：外科重症病人：80%可耐受可耐受TEN；10%可接受混合形式可接受混合形式EN+PN；10%无法耐受无法耐受EN，只能，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）全面、均衡，符合生理全面、均衡，符合生理提高机体免疫力提高机体免疫力经济、安全经济、安全保护肝脏功能保护肝脏功能肠内营养肠内营养维护胃肠道结构和功能维护胃肠道结构和功能降低高分解代谢降低高分解代谢何种营养支持途径？何种营养支持途径？鼻胃管鼻胃管鼻空
20、肠管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG)PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）术中空肠造口术中空肠造口经肠瘘口等经肠瘘口等肠内营养：鼻空肠管肠内营养：鼻空肠管幽幽门门后后喂喂养养营养物直接进入十二指肠或空肠内营养物直接进入十二指肠或空肠内减少返流和肺吸入的危险性减少返流和肺吸入的危险性更短时间内达目标喂养量更短时间内达目标喂养量避开胰头肿大对幽门及十二指肠的压迫避开胰头肿大对幽门及十二指肠的压迫ESPEN guidelines:Jejunal feeding is likely to be the bestAccess Techniques鼻空肠管鼻空肠管o适应症适应症胃反流、胃排空延迟、意识不清的患者胃反流、胃排空延迟、意识不清的患者o置管方法：置管时置管方法：置管时，尖端尖端到胃内以后，患者向右翻转体位，到胃内以后，患者向右翻转体位，继续进管过幽门继续进管过幽门，置管前可予胃复安，置管前可予胃复安切身体会o重症胰腺炎患者也应早期开展肠内营养重症胰腺炎患者也应早期开展肠内营养o优先选择幽门后喂养优先选择幽门后喂养o遇到困难应千方百计开展肠内营养遇到困难应千方百计开展肠内营养o能用一点是一点（部分肠道喂养）能用一点是一点（部分肠道喂养）
