1、 1.1.掌握病毒性心肌炎的临床特点、掌握病毒性心肌炎的临床特点、西医治疗措施及中医辨证施治西医治疗措施及中医辨证施治 2.2.熟悉病毒性心肌炎的中、西医熟悉病毒性心肌炎的中、西医病因病理、诊断及鉴别诊断。病因病理、诊断及鉴别诊断。3.3.了解病毒性心肌炎的发病情况了解病毒性心肌炎的发病情况及预后及预后学习要求学习要求病毒性心肌炎10/10/20221概念n病 毒 性 心 肌 炎（病 毒 性 心 肌 炎（v i r a l v i r a l myocarditismyocarditis）是病毒侵犯心脏引是病毒侵犯心脏引起的一种心肌局灶性或弥漫性炎起的一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变。性病变。病
2、毒性心肌炎10/10/20222n病因病因 引起病毒性心肌炎的病毒引起病毒性心肌炎的病毒种类较多，其中柯萨奇种类较多，其中柯萨奇B B3 3病病毒最多见毒最多见病因病理病因病理病毒性心肌炎10/10/20223病因病理病因病理n病机病机n 病毒感染初期，病毒病毒感染初期，病毒直接直接侵袭侵袭心肌细胞引起心肌细胞引起急性炎症急性炎症反应，反应，导致心肌变性、坏死及间质炎性导致心肌变性、坏死及间质炎性细胞浸润。而严重的细胞浸润。而严重的慢性持久慢性持久的的心肌病变却与病毒感染后介导的心肌病变却与病毒感染后介导的免疫损伤免疫损伤密切相关。密切相关。病毒性心肌炎10/10/20224病因病理病因病理n
3、 一方面是病毒特异性细胞毒一方面是病毒特异性细胞毒T T淋巴细胞引起被感染的心肌溶解、淋巴细胞引起被感染的心肌溶解、破坏；破坏；n 另一方面是自身反应性另一方面是自身反应性T T淋淋巴细胞破坏未感染的心肌细胞，巴细胞破坏未感染的心肌细胞，引起心肌损伤。引起心肌损伤。n 长期的病毒伴随性炎症的最长期的病毒伴随性炎症的最终结局是扩张性心肌病终结局是扩张性心肌病病毒性心肌炎10/10/20225病因病理病因病理n病理病理 n 心肌间质组织和血管周围可心肌间质组织和血管周围可见单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞见单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，心肌纤维变性，横纹消失，肌浸润，心肌纤维变性，横纹消失，肌
4、浆凝固或溶解，严重出现坏死。浆凝固或溶解，严重出现坏死。n 电镜检查可见心肌细胞破碎，电镜检查可见心肌细胞破碎，肌丝断裂，线粒体退行性改变。肌丝断裂，线粒体退行性改变。病毒性心肌炎10/10/20226v中医病名：属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。中医病因病机中医病因病机病毒性心肌炎10/10/20227中医病因病机中医病因病机病毒性心肌炎10/10/20228中医病因病机中医病因病机n小儿小儿气阴虚损气阴虚损是发病的主是发病的主要病理基础，温热邪毒侵要病理基础，温热邪毒侵心是致病之因。心是致病之因。n 病毒性心肌炎10/10/20229n 本病以外感风热、湿热本病以外感风热、湿热
5、邪毒为发病主因，邪毒为发病主因，n 病变脏腑主要在心，病变脏腑主要在心，n 其共同的病理变化，均其共同的病理变化，均为为心主血脉的功能失常，心主血脉的功能失常，中医病因病机中医病因病机病毒性心肌炎10/10/202210n瘀瘀 瘀血、痰浊为瘀血、痰浊为主要主要病理产物，病理产物，气阴耗伤，血脉气阴耗伤，血脉受阻受阻为主要病理变化。病变为主要病理变化。病变初期邪实为主，恢复期正虚初期邪实为主，恢复期正虚为主，病情迁延者常虚实夹为主，病情迁延者常虚实夹杂。杂。中医病因病机中医病因病机病毒性心肌炎10/10/202211临床表现临床表现 前驱症状：前驱症状：呼吸道或肠呼吸道或肠道感染，主要可见发热、
6、咽道感染，主要可见发热、咽痛、腹痛、腹泻及皮疹等症痛、腹痛、腹泻及皮疹等症状，状，病毒性心肌炎10/10/202212临床表现临床表现主要症状主要症状：明显乏力，食欲不明显乏力，食欲不振，苍白，多汗，心悸，气短，振，苍白，多汗，心悸，气短，头晕，手足凉等。头晕，手足凉等。婴儿可有拒食，紫绀，婴儿可有拒食，紫绀，四肢凉，双眼凝视等四肢凉，双眼凝视等。病毒性心肌炎10/10/202213临床表现临床表现n 体征：体征：心尖部第一心尖部第一心音心音明显明显低钝低钝，或安静时，或安静时心动过速心动过速。心电图表现过。心电图表现过早搏动或一过性早搏动或一过性ST-TST-T的改的改变变 病毒性心肌炎10
7、/10/202214临床表现临床表现 严重者严重者:拒食、面白、拒食、面白、心前区痛、心前区痛、胸闷、胸闷、心悸、头晕，严重者出现面心悸、头晕，严重者出现面色色发绀、烦躁不安、呼吸困难发绀、烦躁不安、呼吸困难，甚，甚则出现心力衰竭和昏厥等则出现心力衰竭和昏厥等 叩诊可呈叩诊可呈心界扩大，肝脏增大心界扩大，肝脏增大并并有压痛。听诊可有有压痛。听诊可有心律不齐、心音心律不齐、心音低钝低钝、奔马律或心包摩擦音或、奔马律或心包摩擦音或双肺双肺闻及湿啰音闻及湿啰音等等病毒性心肌炎10/10/202215实验室检查实验室检查n1 1血常规及血沉：血常规及血沉：急性期可见白急性期可见白细胞轻度增多，中性粒细
8、胞增多。部细胞轻度增多，中性粒细胞增多。部分患儿在急性期可见血沉增快。分患儿在急性期可见血沉增快。血清酶的测定：血清酶的测定：血清谷草转氨（血清谷草转氨（SGOTSGOT）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）、）、-羟羟丁酸脱氢酶（丁酸脱氢酶（-HBDH-HBDH）、）、肌酸磷酸肌酸磷酸激酶（激酶（CKCK）及同功酶（及同功酶（CK-MBCK-MB）在急在急性期均可性期均可升高。升高。病毒性心肌炎10/10/202216实验室检查实验室检查 3 3肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnTn）：）：三个亚单位，即三个亚单位，即TnTTnT、TnITnI及及TnCTnC。心肌损伤早期，胞浆中心肌损伤早期
9、，胞浆中cTnTcTnT首先释放入血，引起血首先释放入血，引起血清清cTnTcTnT浓度的升高。浓度的升高。病毒性心肌炎10/10/202217实验室检查实验室检查n4病毒病原学检测：病毒性心肌炎10/10/202218实验室检查实验室检查n 5心电图：n 常见常见STST段段偏移，偏移，T T波波低平、双向或倒置。各种低平、双向或倒置。各种心律失常，心动过速，慢性心律失常，心动过速，慢性病例可见左心室肥厚。病例可见左心室肥厚。n 病毒性心肌炎10/10/202219实验室检查实验室检查病毒性心肌炎10/10/202220实验室检查实验室检查ST-T低平低平病毒性心肌炎10/10/202221
10、实验室检查实验室检查室性心动过速病毒性心肌炎10/10/202222实验室检查实验室检查室性早搏室性早搏病毒性心肌炎10/10/202223实验室检查实验室检查室性颤动室性颤动病毒性心肌炎10/10/202224实验室检查实验室检查n6X线检查：伴心力衰竭或心包积液者可见心影扩大，肺淤血，肺水肿，病毒性心肌炎10/10/202225实验室检查实验室检查病毒性心肌炎10/10/202226诊断依据诊断依据临床诊断依据临床诊断依据1.1.心功能不全、心源性休克或心心功能不全、心源性休克或心脑综合征脑综合征2.2.心脏扩大心脏扩大3.3.心电图改变心电图改变4.4.CK-MBCK-MB升高或心肌肌钙
11、蛋白阳升高或心肌肌钙蛋白阳性性病毒性心肌炎10/10/202227诊断依据诊断依据病原学诊断依据病原学诊断依据确诊指标确诊指标1.1.分离到病毒分离到病毒2.2.用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸3.3.特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性病毒性心肌炎10/10/202228诊断依据诊断依据病原学诊断依据病原学诊断依据参考依据参考依据1.1.粪便、咽拭子或血中分离到病毒，粪便、咽拭子或血中分离到病毒，血清同型抗体相差血清同型抗体相差4 4倍倍2.2.早期血中特异性早期血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性3.3.病毒核酸探针自血中蓝天到病毒核病毒核酸探针自血中蓝天到病毒核酸酸
12、病毒性心肌炎10/10/202229诊断依据诊断依据确诊依据确诊依据 （1 1）具备临床诊断依据）具备临床诊断依据2 2项，可临项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-1-3 3周有病毒感染的证据者支持诊断周有病毒感染的证据者支持诊断 （2 2）时具备病原学确诊依据之一，）时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎炎 病毒性心肌炎10/10/202230诊断依据诊断依据确诊依据确诊依据 （3 3）凡不具备确诊依据，应给予）凡不具备确诊依据
13、，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎，确诊或除外心肌炎 病毒性心肌炎10/10/202231诊断依据诊断依据分期（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，病程在半年以内。（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。病毒性心肌炎10/10/202232鉴别诊断鉴别诊断n （1 1）风湿性心脏炎：）风湿性心脏炎：游走性关节游走性关节疼痛，皮下结节；化验抗链球菌溶血素疼痛，皮下结节；化验抗链球菌溶血素“O”O”、粘蛋白增高，红细胞
14、沉降率增快粘蛋白增高，红细胞沉降率增快。n n （2 2）先天性心脏病：）先天性心脏病：发育落后，发育落后，胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重紫绀，杵状指等。音，或有严重紫绀，杵状指等。病毒性心肌炎10/10/202233治治 疗疗n 1 1治疗原则治疗原则 n 轻型轻型病例以中医治疗为主，根据病例以中医治疗为主，根据临床表现进行辨证论治，同时可静脉或口服应临床表现进行辨证论治，同时可静脉或口服应用营养心肌药物。用营养心肌药物。n 较重较重病例应中西医并重，在中医治病例应中西医并重，在中医治疗基础上，根据情况应用免疫抑制剂和营养心疗基础上，根据情况
15、应用免疫抑制剂和营养心肌药物。肌药物。n 危重危重病例（心力衰竭、心源性休克病例（心力衰竭、心源性休克）应以西医治疗为主，进行抢救治疗，监测生）应以西医治疗为主，进行抢救治疗，监测生命体征，中医可配合应用回阳救逆之品。命体征，中医可配合应用回阳救逆之品。n 病毒性心肌炎10/10/202234治治 疗疗n2 2西医治疗西医治疗n（1 1）大剂量维生素）大剂量维生素C C及能量合剂：及能量合剂：n 维生素维生素C100-200mg/kgC100-200mg/kg，加入加入葡萄糖液静脉注射。葡萄糖液静脉注射。n 能量合剂：三磷酸腺苷、辅能量合剂：三磷酸腺苷、辅酶酶A A、细胞色素细胞色素C C、维
16、生素维生素C C溶于溶于10%10%葡萄糖液中静脉滴注，每日葡萄糖液中静脉滴注，每日1 1次。次。病毒性心肌炎10/10/202235治治 疗疗n（2 2）其他营养心肌药物）其他营养心肌药物 ：n 辅酶辅酶Q Q1010n 1 1，6-6-二磷酸果糖二磷酸果糖 静滴，静滴，每日每日1 1次，次，2 2周为一疗程。周为一疗程。病毒性心肌炎10/10/202236治治 疗疗n（3 3）激素：）激素：n 一般病例：强的松一般病例：强的松n 重症病例：甲基强地松重症病例：甲基强地松龙冲击，连用龙冲击，连用3 3天。天。病毒性心肌炎10/10/202237治治 疗疗n（4 4）控制心力衰竭：）控制心力衰
17、竭：n 地高辛、西地兰等。一地高辛、西地兰等。一般用般用有效剂量的有效剂量的2/32/3 n 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药，多巴胺和多巴酚丁胺联合，多巴胺和多巴酚丁胺联合应用，应用，病毒性心肌炎10/10/202238中医辨证治中医辨证治疗疗n邪毒犯心邪毒犯心n心悸，胸闷胸痛外感风热症心悸，胸闷胸痛外感风热症脉数或结代。脉数或结代。n清热解毒，养阴活血。清热解毒，养阴活血。n方药：银翘散加减。方药：银翘散加减。病毒性心肌炎10/10/202239中医辨证治中医辨证治疗疗湿热侵心湿热侵心 心慌胸闷，寒热起伏消心慌胸闷，寒热起伏消化道湿热症脉濡数或结代。化道湿热症脉濡数或结代。清热化湿
18、，宁心安神。清热化湿，宁心安神。方药：葛根黄芩黄连汤加减方药：葛根黄芩黄连汤加减。病毒性心肌炎10/10/202240中医辨证治中医辨证治疗疗气阴亏虚气阴亏虚 心悸不宁，活动后尤甚气心悸不宁，活动后尤甚气阴两虚证舌光红少苔，脉细数或阴两虚证舌光红少苔，脉细数或促或结代。促或结代。益气养阴，宁心安神。益气养阴，宁心安神。方药：炙甘草汤合生脉散加方药：炙甘草汤合生脉散加减。减。生脉散合复脉汤加减生脉散合复脉汤加减病毒性心肌炎10/10/202241中医辨证治中医辨证治疗疗n痰瘀阻络：痰瘀阻络：n心悸不宁，胸闷憋气，胸前区心悸不宁，胸闷憋气，胸前区剌痛，唇色紫暗，脘闷呕恶，剌痛，唇色紫暗，脘闷呕恶，
19、舌边尖瘀点，舌质淡胖或淡紫，舌边尖瘀点，舌质淡胖或淡紫，苔腻，脉滑或结代。苔腻，脉滑或结代。n 豁痰活血，化瘀通络豁痰活血，化瘀通络n 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减加减病毒性心肌炎10/10/202242中医辨证治中医辨证治疗疗n心阳虚衰心阳虚衰n心悸胸闷，气短乏力，面色苍白，心悸胸闷，气短乏力，面色苍白，四肢不温，全身浮肿，面色苍白，四肢不温，全身浮肿，面色苍白，舌紫暗，苔腻，脉沉细无力或结舌紫暗，苔腻，脉沉细无力或结代。代。n 温阳利水，宁心安神。温阳利水，宁心安神。n 桂枝甘草龙牡汤或附子汤加减桂枝甘草龙牡汤或附子汤加减病毒性心肌炎10/10/202243中医辨证治中
20、医辨证治疗疗n中成药：中成药：n生脉饮注射液：用于病毒性心肌炎之气生脉饮注射液：用于病毒性心肌炎之气阴两虚证。阴两虚证。n丹参注射液：用于病毒性心肌炎之痰瘀丹参注射液：用于病毒性心肌炎之痰瘀阻络证。阻络证。n参麦注射液：用于病毒性心肌炎之心阳参麦注射液：用于病毒性心肌炎之心阳虚衰，阳气欲脱者。虚衰，阳气欲脱者。n参附注射液：用于病毒性心肌炎之心阳参附注射液：用于病毒性心肌炎之心阳虚衰，阳气欲脱者。虚衰，阳气欲脱者。病毒性心肌炎10/10/202244预 防 1增强体质，积极预防呼吸道或肠道病毒感染。2.避免过度劳累，防止精神刺激。病毒性心肌炎10/10/202245护 理1.急性期卧床休息，以减轻心脏负担。患儿应尽量保持安静，烦躁不安时，给予镇静剂，减少心肌耗氧2.2.饮食宜营养丰富而易消化，少量多餐，忌食肥甘厚腻辛辣之品。3密切观察患儿病情变化，一旦发现严重心律失常应积极抢救治疗。病毒性心肌炎10/10/202246
