1、病毒性肝炎主题知识讲病毒性肝炎主题知识讲座座病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾9000 万万 8.9%丙型肝炎病毒感染者近丙型肝炎病毒感染者近3000万万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高病毒性肝炎主题知识讲座2讲课顺序安排：讲课顺序安排：第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类第二部分第二部分 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分第四部分
2、实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第六部分第六部分 治治 疗疗第八部分第八部分 预预 防防病毒性肝炎主题知识讲座3第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎主题知识讲座4病因复杂多样病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病
3、原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病 变：肿瘤、囊肿等变：肿瘤、囊肿等病毒性肝炎主题知识讲座5病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病（单纯疱疹病（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：
4、它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性病毒性肝炎主题知识讲座6 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（输血传播病毒（TTV）Sen病毒（病毒（SENV）？病毒性肝炎主题知识讲座7第二部分 各型病毒性肝炎的特征病毒性肝炎主题知识讲座
5、8一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒病毒，归类于小，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到等采用免疫电镜首次观察到该病毒。该病毒。病毒直径病毒直径27 nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学（一）病原学病毒性肝炎主题知识讲座9病毒性肝炎主题知识讲座10甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于传染性高于 HEV，发病有，发病有家庭聚集现象家庭聚集现象100 加热加热
6、 1 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体系统一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志病毒性肝炎主题知识讲座11甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后34周
7、，基本无传染性周，基本无传染性病毒性肝炎主题知识讲座12甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶 （1988）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起病毒性肝炎主题知识讲座13易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月
8、以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体病毒性肝炎主题知识讲座14甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。病毒性肝炎主题知识讲座15甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：26周周2.流行季节流行季节散发病例均无明显季节性。散发病例均无明显季节性。甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。洪水泛滥的季节。3.临床特点临床特点HAV隐性感染多于显性感染隐性感染
9、多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型病毒性肝炎主题知识讲座16甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见病毒性肝炎主题知识讲座17二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒科病毒科土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎主题知识讲座181.HBV1.HBV形态结构
10、形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒病毒性肝炎主题知识讲座19Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎主题知识讲座20小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量最多数量最多管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无，无感染性。感染性。“空心汤团空心汤团”乙乙 肝肝HBV的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐
11、受，对过氧乙酸敏感一般浓度的消毒剂均能耐受，对过氧乙酸敏感病毒性肝炎主题知识讲座212.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎主题知识讲座22乙乙 肝肝3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时
12、间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗病毒性肝炎主题知识讲座23HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎主题知识讲座24乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（
13、空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。病毒性肝炎主题知识讲座25乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中病毒性肝炎主题知识
14、讲座26乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右病毒性肝炎主题知识讲座27乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，20%50%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差病毒性肝炎主题知识讲座28（5
15、）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性病毒性肝炎主题知识讲座29（6）HBV DNA是病
16、毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎主题知识讲座30乙乙 肝肝介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗
17、-HBe “转转 阴阴”常用指标常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率阴转率病毒性肝炎主题知识讲座31乙乙 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1.1.传染源：传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.2.传播途径传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。病毒性肝炎主题知识讲座32乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘
18、膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式 40-50%病毒性肝炎主题知识讲座33乙乙 肝肝3.易感人群易感人群（1）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（2）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状
19、态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。（3）乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部）乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部病毒性肝炎主题知识讲座34乙乙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞PHSAPHSA受体受体HBVHBVPHSAPHSA病毒性肝炎主题知识讲座35乙乙 肝肝2.HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个是一个逆转录逆转录过程过程HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA
20、前基因组前基因组RNARNA3.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，主要靶抗原为以细胞免疫介导的肝损伤为主，主要靶抗原为HBcAg，HBV本身无细胞致病性本身无细胞致病性病毒性肝炎主题知识讲座36 1）细胞免疫介导的肝损伤：）细胞免疫介导的肝损伤：CTL、HLA；2）自身免疫引起的肝损伤；）自身免疫引起的肝损伤；3）细胞因子引起的肝细胞损伤：）细胞因子引起的肝细胞损伤：TNF、IL-1、IL-6；4）其它因素：微循环障碍）其它因素：微循环障碍乙乙 肝肝病毒性肝炎主题知识讲座37乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.潜伏期：潜伏期：16个月个月急性感染急性感染慢
21、性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者痊痊愈愈肝肝硬硬化化“痊愈痊愈”死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2.临床类型：临床类型：病毒性肝炎主题知识讲座38乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”病毒性肝炎主题知识讲座39三、丙型病毒性肝
22、炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，属黄病毒科病毒，属黄病毒科病毒性肝炎主题知识讲座40丙丙 肝肝1.HCV1.HCV形态特征形态特征 血清中病毒
23、含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电年阿部贤治才在免疫电镜下观察到镜下观察到HCV颗粒。颗粒。病毒直径病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似，球形，与黄病毒相似HCV对有机溶剂对有机溶剂敏感，煮沸、紫敏感，煮沸、紫外线可使其灭活外线可使其灭活病毒性肝炎主题知识讲座412.HCV2.HCV基因组结构基因组结构HCV RNA全长约全长约10 kb含三个编码区含三个编码区C区区NS区区E区区核心蛋白核心蛋白“C”基质蛋白基质蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“E”（高度保守）（高度保守）（易变）（易变）病毒性肝炎主题知识讲座42HCV基因型：基因型：10个个 我国主要为我国主要
24、为1b型型丙丙 肝肝3.3.抗抗-HCV-HCV抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志4.HCV RNA阳性是病毒复制和感染最直接的标志阳性是病毒复制和感染最直接的标志病毒性肝炎主题知识讲座43（二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1.传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者2.传播途径：传播途径：主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播、生活密切接触其他：性传播、垂直传播、生活密切接触3.易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群
25、普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高病毒性肝炎主题知识讲座44丙丙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：226周，平均周，平均8周周特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。病毒性肝炎主题知识讲座45丙丙 肝肝（五）预（五）预 后后HCV
26、感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为感染慢性化率为60%85%.30%50%的慢性的慢性HCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝病毒性肝炎主题知识讲座46四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg病毒性肝炎主题知识讲座
27、47丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDAg是是HDV感染的直接标志，是唯一的抗原成分感染的直接标志，是唯一的抗原成分抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存病毒性肝炎主题知识讲座48丁丁 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2.传播途径：同传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。我国似以密切接触传播为主。3.易感人群易感人群co-infection
28、 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群病毒性肝炎主题知识讲座49丁丁 肝肝（三）发病机理（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后（四）临床表现及预后HBV共同感染或共同感染或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌病毒性肝炎主题知识讲座50戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV
29、为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒，病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。现暂归类于嵌杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV感染后可早期出现，有诊断价值感染后可早期出现，有诊断价值病毒性肝炎主题知识讲座51戊戊 肝肝 临床特点临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现象；暴发流行较多见暴发流行较多见 急性黄疸型
30、感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。病毒性肝炎主题知识讲座52五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HC
31、V HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎主题知识讲座53第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现病毒性肝炎主题知识讲座54病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化病毒性肝炎主题知识讲座55一、急性病毒性
32、肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死。样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病毒性肝炎主题知识讲座56急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞病毒性肝炎主题知识讲座57（二）急性病
33、毒性肝炎的临床表现（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期病毒性肝炎主题知识讲座58急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发
34、热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）病毒性肝炎主题知识讲座59急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有
35、肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效图图病毒性肝炎主题知识讲座60病毒性肝炎主题知识讲座61病毒性肝炎主题知识讲座62急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（216
36、周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效图图病毒性肝炎主题知识讲座632.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻病毒性肝炎主题知识讲座64二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎定义：定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程
37、超过病程超过6个月个月病原体：病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚无尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：复习：HBV、HCV慢性化比例慢性化比例病毒性肝炎主题知识讲座65慢性肝炎慢性肝炎（一）病理特点（一）病理特点轻度：轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成病毒性肝炎主题知识讲座66A：门管区：门管区 B：
38、肝小叶：肝小叶慢性肝炎慢性肝炎(轻度轻度)病毒性肝炎主题知识讲座67慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、
39、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型病毒性肝炎主题知识讲座68项目项目轻度轻度中度中度重度重度ALT/或或AST正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素34.234.385.585.5白蛋白白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21212626凝血酶元活动凝血酶元活动度（度（%）7171606040胆碱酯酶胆碱酯酶5400540045004500 慢性
40、肝炎实验室异常指标慢性肝炎实验室异常指标病毒性肝炎主题知识讲座69病毒性肝炎主题知识讲座70病毒性肝炎主题知识讲座71病毒性肝炎主题知识讲座72三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（一）病理特点：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现（二）临床表现病原体：病原体：可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升
41、高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点病毒性肝炎主题知识讲座73四、重型病毒性肝炎四、重型病毒性肝炎重重 肝肝 重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死急性重肝：主要为大块状肝坏死2/3，肝细胞再，肝细胞再生不明显。生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死1/2，可有肝细胞再生，假小叶形成。，可有肝细胞再生，假小叶形成。（一）病理特点：（一）病理特点：病毒
42、性肝炎主题知识讲座74急性重型肝炎急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座75亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座76分类标准分类标准急性重肝：急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，多有诱因，急黄肝起病，2周内出现周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝：亚急性重肝：急黄肝起病，急黄肝起病，15天至天至24周出现重肝周出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病型，首先出现腹水
43、及相关症候者，称为腹水型。病程长，易转化为慢性肝炎或肝硬化。病程长，易转化为慢性肝炎或肝硬化。重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现病毒性肝炎主题知识讲座77重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现分类标准分类标准慢加急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病基础上出现的急是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。急性肝功能失代偿。慢重肝：慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。病毒性肝炎主题知识讲座78重重 肝肝1.
44、1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延
45、长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎主题知识讲座84（2）天冬氨酸转氨酶（）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中酶、胆（红素）分离现象酶、胆（红素）分离现象病毒性肝炎主题
46、知识讲座85（4）胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE）分为两种分为两种 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AchE)丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶(BuchE)此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测BuchE，正常值为，正常值为400012000U/dl，若此，若此酶酶500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.血清蛋白血清蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮
47、助白白/球比例球比例病毒性肝炎主题知识讲座885.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA对照对照PT-(对照对照PT0.6)患者患者PT-(对照对照PT0.6)100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣
48、时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验病毒性肝炎主题知识讲座89三、其他生化指标三、其他生化指标1、电解质：、电解质：低氯血症、低钾血症低氯血症、低钾血症.、低钠血症、低钠血症.2、血糖：重型肝炎易出现低血糖、血糖：重型肝炎易出现低血糖 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱；肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度作用减弱；肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低；肝糖原储存减少降低；肝糖原储存减少,患者极易出现低糖；血清中胰岛素患者极易出现低糖；血清中胰岛素水平增高水平增高3 3、血脂：、血脂：血清胆固醇、
49、甘油三脂、高密度脂蛋白血清胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白 降低降低病毒性肝炎主题知识讲座90四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM（数天）是目前诊断急（数天）是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？
50、HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。病毒性肝炎主题知识讲座91抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活
