1、病毒性肝炎医学知识病毒性肝炎医学知识讲座讲座学习内容学习内容n了解病原学、发病机制与病理解剖及病理生理；n熟练掌握临床表现及诊断n掌握鉴别诊断及预后n熟练掌握治疗及预防病毒性肝炎医学知识讲座2概述概述nViral hepatitis 病毒性肝炎nHepatitis B surface antigen HBsAgnHepatitis C virus HCV病毒性肝炎医学知识讲座3病毒性肝炎病毒性肝炎n病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。n临床表现相似n甲、戊型肝炎以急性感染为主，粪-口传播n乙、丙、丁型肝炎呈慢性感染，血液、体液传播。n
2、少数发展为肝硬化或肝癌。病毒性肝炎医学知识讲座4病原学病原学n病原体为甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒nHGV、TTV、SENV无定论n巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、SARS冠状病毒病毒性肝炎医学知识讲座5一、甲型病毒性肝炎（一、甲型病毒性肝炎（HAV）n1973年在急性肝炎病人的粪便中发现n1987年获得全长核苷酸序列n1993年归类于微小RNA病毒科病毒性肝炎医学知识讲座61、甲肝病毒结构、甲肝病毒结构n呈球形n实心颗粒完整的HAV，有传染性n空心颗粒未成熟的不含RNA的颗粒，有抗原性，无传染性n共分7个基因型，我国均为I型n能感染人的血清型只有1个病毒性肝炎医学知识讲座72、甲肝病毒
3、特性、甲肝病毒特性n灵长类动物对HAV易感nHAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可生存1周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中生长数月n100下1分钟才能灭活病毒性肝炎医学知识讲座8二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎n1967年 HAAn1970年 Dane颗粒n1972年 HBsAg病毒性肝炎医学知识讲座91、乙肝病毒结构、乙肝病毒结构n大球形颗粒，完整的HBV颗粒，包括：a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、细胞脂质 b.核心：含环状双股DNA、DNAP、HBsAgn小球形颗粒n管形颗粒病毒性肝炎医学知识讲座102、乙肝病毒特性、乙肝病毒特性n对HBV易感的动物很局限，如黑猩猩nHBV抵
4、抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线、消毒剂耐受n100下10分钟、高压蒸气消毒可被灭活病毒性肝炎医学知识讲座113、乙肝病毒基因组及编码蛋白、乙肝病毒基因组及编码蛋白病毒性肝炎医学知识讲座12nHBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，分为长链（负链）、短链（正链）nS、C、P、X区均位于长链nS区前S1 preS1前S2 preS2S HBsAg病毒性肝炎医学知识讲座13nHBsAg抗原性复杂，共同抗原决定簇“a”，亚型决定簇“d/y”和“w/r”n分为10个亚型n长江以北 adrn长江以南 adr和adw病毒性肝炎医学知识讲座14C区前C基因 HBeAgC基因 HBcAg病毒性肝炎医学知识
5、讲座15nP区编码多功能蛋白，包括DNAP等nX基因编码HBxAg，具有反式激活作用病毒性肝炎医学知识讲座164、基因突变、基因突变nS基因突变基因突变n前前C区及区及C区启动子突变区启动子突变nC区突变区突变nP区突变区突变HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎HBsAg亚型改变或HBsAg(-)乙型肝炎HBcAb(-)乙型肝炎复制缺陷或复制水平降低病毒性肝炎医学知识讲座175、抗原抗体系统、抗原抗体系统nHBsAg与抗HBs（1）HBsAgA、成人感染HBV后12周，最晚1112周先出现HBsAg。B、急性自限性HBV感染HBsAg多持续16周，最长20周。C、无症状携带者和慢性患者H
6、BsAg可存在多年，甚至终身。病毒性肝炎医学知识讲座18（2）抗HBsA、抗HBs为保护性抗体，HBsAg转阴后一段时间出现，612个月内逐步上升至高峰，持续多年；B、少部分病例HBsAg转阴后不产生；C、可见于恢复期、过去感染及疫苗接种后。病毒性肝炎医学知识讲座19nPreS1与抗PreS11、PreS1 在感染早期紧接HBsAg出现，在急性期很快转阴提示病毒清除和病情好转；其阳性为HBV存在和复制的标志。2、抗PreS1 抗PreS1被认为是保护性抗体，感染早期可出现。病毒性肝炎医学知识讲座20nPreS2与抗PreS21、PreS2：提示HBV复制。2、抗PreS2：为保护性抗体，可作为
7、乙肝病毒疫苗接种效果观察指标。病毒性肝炎医学知识讲座21nHBcAg与抗HBc1、HBcAg 血中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，游离极少；肝组织中HBcAg主要存在于肝细胞核内。2、抗HBcAg 抗HBcIgM为较早出现的抗体，绝大多数在第一周，多存在6个月；提示急性期或慢性肝炎急性发作；抗HBcIgG可保持多年。病毒性肝炎医学知识讲座22nHBeAg与抗HBe（1）急性感染时HBeAg出现时间略晚于HBsAg，病变极期消失，持续存在预示趋向慢性；（2）慢性感染时HBeAg持续存在提示高感染低应答期；（3）HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换，每年约10%自发转换；（4）抗HBe阳
8、转后，病毒复制处于静止状态，传染性降低。病毒性肝炎医学知识讲座236、分子生物学标记、分子生物学标记nHBV DNA：病毒复制和传染性的直接标志。定期检测对判断复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效有重要意义；nHBV DNAP：位于HBV核心部位，具有反转录酶活性，为判断病毒复制、传染性高低指标之一。病毒性肝炎医学知识讲座24三、丙肝病毒三、丙肝病毒1、形态及生物学特性形态及生物学特性nHCV呈球形颗粒，内有核心蛋白和核酸组成的核衣壳nHCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可灭活。病毒性肝炎医学知识讲座252、基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白n为单股正链RNA，基因组两侧分别为5和3非编码
9、区，中间为ORF；n编码区从5端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1、E2/NS1），非结构蛋白区（NS2、NS3、NS4、NS5）。病毒性肝炎医学知识讲座26nHCV基因组具有显著异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别；n5非编码区最保守，E2/NS1区变异程度最大；n同一病例存在准种，即HCV感染后，形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群；nHCV可分为6个基因型，我国以1b型为主。病毒性肝炎医学知识讲座273、抗原抗体系统抗原抗体系统nHCVAg与抗HCV（1）血中HCVAg含量很低（2）抗HCV为感染标志：抗HCVIgM持续13月；如持续阳性提示病毒复制，易转为慢性。病毒性肝
10、炎医学知识讲座28nHCV RNA（1）第1周即可检出，但含量少，随病程波动（2）其阳性为病毒感染和复制的直接标志（3）定量测定有助于了解复制程度，抗病毒治疗的选择及疗效评估病毒性肝炎医学知识讲座29四、丁型肝炎病毒四、丁型肝炎病毒1 1、概念、概念nHDV是缺陷病毒，在血中有HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝病毒DNA辅佐；n细胞核内的HDV RNA能自行复制n多在HBV感染的基础上引起重叠感染病毒性肝炎医学知识讲座302、抗原抗体系统、抗原抗体系统nHDVAg：为唯一抗原成分，HDVAg最早出现，然后分别是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保护性抗体
11、。nHDV RNA：诊断感染最直接依据。病毒性肝炎医学知识讲座31五、戊型肝炎病毒五、戊型肝炎病毒1 1、概述、概述n1983年发现，1989年分子克隆获HEV DNAn为单股正链RNA，含3个ORF，至少两个基因型n黑猩猩，多种猴类易感nHEV在碱性环境中较稳定，对高温、氯仿敏感病毒性肝炎医学知识讲座322、抗原抗体系统、抗原抗体系统nHEVAg可在肝细胞胞浆中检出，血液中检测不到n抗HEV IgM发病初期产生，多在3个月内转阴n抗HEV IgG持续时间差异大，多在612个月转阴，亦可持续数年nHEV RNA在发病早期粪便中和血中可检出病毒性肝炎医学知识讲座33六、其他相关病毒六、其他相关病
12、毒nHGV/GBV-C于1996年发现，为单股正链RNA；常与HCV混合感染；主要在淋巴细胞内复制，经肠道外途径传播；是否引起肝损害目前暂无定论，多认为无。nTTV、TLMV、SENV归于TTV家族，以胃肠外方式传播，多无肝损害表现。病毒性肝炎医学知识讲座34流行病学流行病学n为高发区；n抗HAV阳性约80%，HBsAg(+)全世界3.5亿，我国1.2亿；n全球HCV感染约1.7亿，我国约0.3亿；n丁型肝炎流行率约1%，戊型肝炎约17%。病毒性肝炎医学知识讲座35一、甲型肝炎一、甲型肝炎1、传染源、传染源 n为急性期和隐性感染者，后者远多于前者；n粪便排毒期在起病前2周至ALT高峰期后1周，
13、少数30天；n抗HAV出现时，排毒基本停止。病毒性肝炎医学知识讲座362、传播途径、传播途径 主要经粪-口途径3、易感人群、易感人群 n抗HAV阴性者；n与居住条件、卫生习惯及教育程度有关；n感染年龄有后移趋向。病毒性肝炎医学知识讲座37二、乙型肝炎二、乙型肝炎1、传染源、传染源 主要是急、慢性乙肝患者和病毒携带者。2、传播途径、传播途径 含HBV体液或血液经破损皮肤和粘膜进入。n母婴传播：宫内感染，围生期传播，分娩后传播，40%50%人群是其传播累及而成n血液、体液传播n其他传播途径病毒性肝炎医学知识讲座383、易感人群、易感人群 抗HBs阴性者；婴幼儿为最危险时期；高危人群。4、流行特征、
14、流行特征n地区性差异；n性别差异；n无明显季节性；n散发为主；n家庭聚集；n婴幼儿感染多。病毒性肝炎医学知识讲座39三、丙型肝炎三、丙型肝炎1、传染源、传染源 急、慢性患者和无症状病毒携带者。2、传播途径、传播途径 类似乙肝，肠道外途径n输血及血制品n注射针剂、器官移植、血透n生活密切接触n性传染n母婴传播3、易感人群、易感人群 普通易感；抗HCV并非保护性抗体。病毒性肝炎医学知识讲座40四、丁型肝炎四、丁型肝炎n传染源和传播途径与乙肝相似；n人类普通易感病毒性肝炎医学知识讲座41五、戊型肝炎五、戊型肝炎传染源和传播途径与甲肝相似n暴发流行均因粪便污染水源所致n隐性感染多见，显性感染多见于成人
15、n原有慢性HBV感染或晚期孕妇感染HEV的病死率高n有春冬季高峰n抗HEV多在短期内消失，少数持续1年以上病毒性肝炎医学知识讲座42发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖病毒性肝炎医学知识讲座43一、发病机制一、发病机制1、甲型肝炎、甲型肝炎 早期为细胞免疫，后期体液免疫参与。病毒性肝炎医学知识讲座442、乙型肝炎、乙型肝炎nHBV感染自然史感染自然史：病程复杂多变，受多因素影响，包括年龄、病毒因素、宿主因素、其他外源性因素；约15%40%的慢性感染者会发展为肝硬化和晚期肝病。病毒性肝炎医学知识讲座45n可分为三个阶段可分为三个阶段 第一阶段为免疫耐受阶段 第二阶段为免疫清除阶段 第三阶段为非活
16、动或低（非）复制阶段病毒性肝炎医学知识讲座46病毒性肝炎医学知识讲座47n围生期和婴幼儿感染HBV者，分别有90%和25%30%发展为慢性感染；n青少年和成人感染，5%10%发展成慢性；n6岁前感染人群中，约25%在成年时发展成肝硬化和HCC；n慢性乙肝中，肝硬化失代偿期的年发生率约5%，5年累及发生率约16%。病毒性肝炎医学知识讲座48n乙型肝炎发病机制非常复杂乙型肝炎发病机制非常复杂HBV侵入肝细胞过程侵入肝细胞过程病毒性肝炎医学知识讲座49n免疫耐受状态免疫耐受状态n抗体免疫功能正常抗体免疫功能正常n免疫功能低下、不完全免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反免疫耐受、自身免疫反应、应、
17、HBV基因突变基因突变n机体超敏反应机体超敏反应不发生免疫应答多成为携带者多表现为急性肝炎慢性肝炎Ag-Ab复合物并激活后解体系统+TNF、IL-6等重型肝炎病毒性肝炎医学知识讲座50n肝外损伤主要由免疫复合物引起；nHBV含量变化与大部分慢乙肝急性发作有关；n乙肝慢性化，免疫耐受为关键因素之一，与免疫抑制、遗传因素有关；n慢性HBsAg携带者的发生可能与年龄、遗传有关；nHBV与HCV关系密切。病毒性肝炎医学知识讲座513、丙型肝炎、丙型肝炎nHCV感染自然史难以评估，很少出现重型肝炎；n慢性化率为60%85%；n自发痊愈病例很少；nHCV RNA很少自发清除。病毒性肝炎医学知识讲座52n2
18、0岁以下丙肝慢性化率为30%，40岁为76%；n感染20年后，50岁分别有2%、6%、10%、37%和63%发生肝硬化；n女性HCV感染者慢性化率低，特别是年轻女性。病毒性肝炎医学知识讲座53n肝组织炎症坏死程度和ALT水平为预后标志n肝硬化和肝癌为主要死因病毒性肝炎医学知识讲座54nHCV致肝细胞损伤因素致肝细胞损伤因素（1）HCV直接杀伤作用（2）宿主免疫因素（3）自身免疫（4）细胞凋亡病毒性肝炎医学知识讲座55n慢性化的可能机制慢性化的可能机制（1）HCV的高度变异性（2）HCV对肝外细胞的泛嗜性（3）HCV血液中低滴度病毒性肝炎医学知识讲座564、丁型肝炎、丁型肝炎 nHDV本身及表达
19、产物损伤；n宿主免疫反应5、戊型肝炎、戊型肝炎n与甲肝相似，细胞免疫损伤是主因病毒性肝炎医学知识讲座57二、病理解剖二、病理解剖1、基本病变、基本病变n以肝损害为主，肝外器官有一定损害；n表现为肝细胞变性、坏死，伴炎性细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。病毒性肝炎医学知识讲座582、各临床型肝炎病理特点、各临床型肝炎病理特点n急性肝炎急性肝炎（1）肝肿大，变性坏死；（2）黄疸型病变较非黄疸型重；（3）如出现碎屑状坏死，极可能变慢性病毒性肝炎医学知识讲座59n慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准炎性活动期（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期 纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性
20、及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化表表3-1 慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准病毒性肝炎医学知识讲座60n病理诊断与临床分型关系病理诊断与临床分型关系轻度：G12，S02期中度：G3，S13期重度：G4，S24期病毒性肝炎医学知识讲座61n重型肝炎重型肝炎（1）急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上；（2）亚急性重型肝炎：坏死面积小于1/2；（3）慢性重型肝炎病毒
21、性肝炎医学知识讲座62n肝炎肝硬化（1）活动性肝硬化：明显炎症，假小叶边界不清；（2）静止性肝硬化：炎症轻，假小叶边界清；n淤胆型肝炎n慢性无症状携带者病毒性肝炎医学知识讲座63n黄疸黄疸n肝性脑病肝性脑病（1）血氨及其他毒性物质的潴积（2）AAA/BCAA失调（3）假性神经递质假说病理生理病理生理病毒性肝炎医学知识讲座64n出血n急性肾功能不全n肝肺综合征n腹水病毒性肝炎医学知识讲座65临临 床床 表表 现现病毒性肝炎医学知识讲座66潜伏期潜伏期n甲型肝炎 26周，平均4周n乙型肝炎 16个月，平均3个月n丙型肝炎 2周6个月，平均40日n丁型肝炎 420周n戊型肝炎 29周，平均6周病毒性
22、肝炎医学知识讲座67一、急性肝炎一、急性肝炎1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎（分三期）n黄疸前期：甲、戊型起病急，消化道症状，ALT升高；57天。n黄疸期：症状好转，发热消退，出现黄疸；13周内高峰。n恢复期：症状渐消失，肝功能渐正常；12月。病毒性肝炎医学知识讲座682、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎n临床表现与黄疸型相似；n发病率高；n恢复较快，病程多在3月内。病毒性肝炎医学知识讲座69n急性丙型肝炎临床表现轻，ALT轻-中度升高，多为无黄疸型；n急性丁型肝炎可与HBV传染同时发生，取决于HBV感染状态；n戊型肝炎与甲型肝炎相似，黄疸前期较长，症状较重。病毒性肝炎医学知识讲座70二、
23、慢性肝炎二、慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有肝炎或原有HBsAg携带者因同一病原再发。n轻度轻度：病情较轻，部分无症状或体征，肝功能12项异常。n中度中度：轻度和重度之间。n重度重度：明显或持续肝炎症状，明显体检异常，肝功能异常。病毒性肝炎医学知识讲座71三、重型肝炎（肝衰竭）三、重型肝炎（肝衰竭）n病因及诱因复杂病因及诱因复杂 包括重叠感染、免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、肝损药物、合并细菌感染、伴其他疾病。病毒性肝炎医学知识讲座72n临床表现临床表现（1）极度乏力；（2）严重消化道症状；（3）有明显出血征象，PT显著延长及PTA40%；（4）黄疸进行性加深
24、，T-Bili每天上升17.1umol/L或大于正常值10倍。病毒性肝炎医学知识讲座73n分类分类（1）急性肝衰竭）急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现II度以上肝性脑病；病死率高。（2）亚急性肝衰竭）亚急性肝衰竭：15天26周内出现肝衰竭；可分为脑病型及腹水型。（3）慢加急性肝衰竭）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭）慢性肝衰竭病毒性肝炎医学知识讲座74n分期分期 SALF和ACLF可分为三期（1）早期）早期 A、极度乏力，并有明显消化道症状；B、黄疸进行性加深；C、有出血倾向，PTA40%；D、未出现肝性脑病或明显腹水。病毒性肝炎医学知识讲座75（2）中期）中期 出现以下之一者 A、发现II度以
25、上肝性脑病和（或）明显腹水；B、出血倾向明显，且20%60%。五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化n活动性n静止型病毒性肝炎医学知识讲座77n代偿性肝硬化代偿性肝硬化 Child-Pugh A级；ALB35g/L；T-Bil60%；无腹水、上消化道大出血。n失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 Child-Pugh B、C级；肝炎肝纤维化病毒性肝炎医学知识讲座78特殊人群肝炎特殊人群肝炎n小儿病毒性肝炎n老年病毒性肝炎n妊娠期合并肝炎病毒性肝炎医学知识讲座79实验室检查实验室检查病毒性肝炎医学知识讲座80一、血常规一、血常规：重型肝炎白细胞可升高。二、尿常规二、尿常规病毒性肝炎医学知识讲座81三、肝功能检查三
26、、肝功能检查1、血清酶测定、血清酶测定nALT：最常用的指标，特异性高；急性肝炎时明显升高，AST/ALT1。nAST：升高提示线粒体损伤，病情持久且严重。病毒性肝炎医学知识讲座82nLDH：显著升高，肌病时亦升高。n-GTnCHE：其活性越低提示病情越重nALP病毒性肝炎医学知识讲座832、血清蛋白、血清蛋白n由A、1、2、及球蛋白组成；n急性肝炎时可处于正常范围n慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时，白蛋白（A）下降。3、胆红素、胆红素病毒性肝炎医学知识讲座844、PTA5、血氨、血氨：升高见于重肝、肝性脑病6、血糖、血糖：降低见于重肝7、血浆胆固醇、血浆胆固醇8、补体、补体9、TBA：肝
27、炎活动时升高病毒性肝炎医学知识讲座85四、四、AFPn肝炎活动、肝细胞修复时可升高五、肝纤维化指标五、肝纤维化指标病毒性肝炎医学知识讲座86六、病原学检查六、病原学检查1、甲型肝炎、甲型肝炎n抗HAV IgM 新近感染n抗HAV IgG 保护性抗体病毒性肝炎医学知识讲座872 2、乙型肝炎、乙型肝炎nHBsAg与抗HBsnHBeAg与抗HBenHBcAg与抗HBcnHBV DNAn组织中HBV标志物的检测病毒性肝炎医学知识讲座883 3、丙型肝炎、丙型肝炎n抗HCV IgM和抗HCV IgGnHCV RNAnHCV基因分型n组织中HCV标志物的检测病毒性肝炎医学知识讲座894 4、丁型肝炎、丁
28、型肝炎nHDVAg、抗HDV IgM和抗HCV IgGnHDV RNA5 5、戊型肝炎、戊型肝炎n抗HEV IgM和抗HEV IgGnHEV RNA病毒性肝炎医学知识讲座90七、影像学检查七、影像学检查八、肝组织病理检查八、肝组织病理检查病毒性肝炎医学知识讲座91并发症并发症n肝性脑病n上消化道出血n肝肾综合征n感染病毒性肝炎医学知识讲座92诊断诊断一、流行病学资料一、流行病学资料二、临床诊断二、临床诊断病毒性肝炎医学知识讲座93n急性肝炎急性肝炎n慢性肝炎慢性肝炎n重型肝炎重型肝炎n淤胆型肝炎淤胆型肝炎n肝炎肝硬化肝炎肝硬化病毒性肝炎医学知识讲座94三、病原学诊断三、病原学诊断n甲型肝炎甲型
29、肝炎 有临床表现，具下列任一项可确诊（1）抗HAV IgM阳性（2）抗HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性（3）粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA病毒性肝炎医学知识讲座95n乙型肝炎乙型肝炎 慢性HBV感染可分为以下（1）慢性乙型肝炎）慢性乙型肝炎 A、HBeAg阳性慢性乙型肝炎 B、HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒性肝炎医学知识讲座96（2）HBV携带者携带者 A、慢性、慢性HBV携带者携带者：1年内随访3次以上。B、非活动性、非活动性HBsAg携带者携带者：HBeAg阴性，HBV DNA检测不到。C、隐匿性慢性乙型肝炎、隐匿性慢性乙型肝炎：HBeAg阳性，HBV DNA阳性，有慢性乙
30、肝表现。病毒性肝炎医学知识讲座97n丙型肝炎丙型肝炎 抗HCV IgM和（或）IgG阳性；HCV RNA阳性可诊断。n丁型肝炎丁型肝炎 HDVAg或抗HDV IgM或高滴度抗HDV IgG或HDV RNA阳性。病毒性肝炎医学知识讲座98n戊型肝炎戊型肝炎 急性肝炎抗HEV IgG高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚阴转，或血HEV RNA阳性，或粪便HEV RNA阳性或检出HEV颗粒。病毒性肝炎医学知识讲座99鉴别诊断鉴别诊断n其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸 1、溶血性黄疸 2、肝外梗阻性黄疸病毒性肝炎医学知识讲座100n其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎
31、 1、其他病毒 2、感染中毒性 3、药物性 4、酒精性 5、自身免疫性 6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 7、肝豆状核变性病毒性肝炎医学知识讲座101预后预后n急性肝炎n慢性肝炎n重型肝炎n淤胆型肝炎n肝炎肝硬化病毒性肝炎医学知识讲座102治疗治疗n充足休息n营养为主n适当药物n戒酒n避免过度劳累n避免使用肝损药物病毒性肝炎医学知识讲座103（一）急性肝炎（一）急性肝炎n一般治疗及对症支持治疗，急性期应隔离n一般不抗病毒治疗，急性丙型肝炎例外病毒性肝炎医学知识讲座104（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎n一般治疗一般治疗 1、适当休息 2、合理饮食 3、心理辅导病毒性肝炎医学知识讲座105n药物治疗药物治
32、疗 1、改善和恢复肝功能 （1）非特异性护肝药 （2）降酶药 （3）退黄药物 2、免疫调节 3、抗肝纤维化病毒性肝炎医学知识讲座1064、抗病毒治疗（1）HBV DNA105copy/ml（HBeAg阴性者104copy/ml）（2）ALT2ULN；如用干扰素，ALT应10ULN，血TBil 2ULN（3）如ALT 2ULN （2）失代偿期肝硬化 （3）自身免疫性疾病 （4）重要器官病变病毒性肝炎医学知识讲座1093、不良反应、不良反应（1）类流感综合征（2）骨髓抑制（3）神经精神症状（4）失眠、轻度皮疹、脱发（5）诱发自身免疫性疾病病毒性肝炎医学知识讲座110nIFN-治疗慢性丙型肝炎治疗慢
33、性丙型肝炎 HCV RNA阳性伴ALT升高均应治疗，联合利巴韦林可提高疗效；疗程46个月，无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。病毒性肝炎医学知识讲座111n干扰素治疗的监测与随访干扰素治疗的监测与随访1、治疗前应检查、治疗前应检查（1）生化学指标（2）血常规、甲状腺功能、血糖、尿常规（3）病毒学指标（4）中年以上者，作心电图和测血压（5）排除自身免疫疾病病毒性肝炎医学知识讲座1122、治疗过程中应检查、治疗过程中应检查（1）第1个月，每12周查1次血常规，以后每月1次；（2）生化学指标：每月1次，连续3次，以后每3月1次；（3）病毒学标志：每3月检查1次；（4）其他：每3月检查甲状腺功能、
34、血糖、尿常规（5）定期评估精神状态病毒性肝炎医学知识讲座113核苷类药物核苷类药物nHBeAg阳性慢性乙肝患者HBeAg血清转换继续用药1年以上；nHBeAg阴性慢性乙肝患者至少2年以上；n肝硬化患者长期服用。病毒性肝炎医学知识讲座1142、阿德福韦酯：、阿德福韦酯：对拉米夫定变异的代偿期和失代偿期肝硬化均有效；有一定肾毒性。3、恩替卡韦：、恩替卡韦：每日口服0.5mg，发生YMDD变异提高至1mg。4、替比夫定、替比夫定：不受进食影响，肾功能不全者减量；妊娠安全性分类的B级药物。5、其他、其他病毒性肝炎医学知识讲座116核苷类药物耐药突变及处理n基因耐药 病毒性反跳 肝炎发作，定期密切监测可
35、把握耐药治疗最佳时机。n阿德福韦酯和恩替卡韦均可治疗拉米夫定耐药。n阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药应先联合拉米夫定13月，待HBV DNA下降后，再次单药治疗。n阿德福韦酯耐药可改用拉米夫定或恩替卡韦。病毒性肝炎医学知识讲座117核苷类药物的监测与随访核苷类药物的监测与随访1、治疗前检查、治疗前检查（1）生化学指标；（2）病毒学指标；（3）根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等；（4）有条件时，治疗前后肝穿检查。病毒性肝炎医学知识讲座1182、治疗过程中监测、治疗过程中监测（1）生化学指标：每月1次3，以后每3月1次；（2）病毒学标志：每3月1次；（3）根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等。病毒
36、性肝炎医学知识讲座1193、治疗后、治疗后n不论有无应答，每3月查1次生化学指标和病毒学标志，以后每36月1次，至少随访12个月。n治疗1年时HBV DNA仍可检到，或HBV DNA下降2个log值以内者，应改用其他抗病毒药。病毒性肝炎医学知识讲座120特殊情况核苷（酸）类似物使用特殊情况核苷（酸）类似物使用n应用化疗和免疫抑制剂治疗n肝移植患者其他抗病毒药其他抗病毒药病毒性肝炎医学知识讲座121（三）重型肝炎（三）重型肝炎n一般和支持治疗一般和支持治疗n促进肝细胞再生促进肝细胞再生（1）G-I疗法（2）HGF（3）PGE1病毒性肝炎医学知识讲座122n并发症的防治并发症的防治（1）肝性脑病（
37、2）上消化道出血（3）继发感染（4）肝肾综合征病毒性肝炎医学知识讲座123n重型肝炎的抗病毒治疗重型肝炎的抗病毒治疗 应尽早进行；以核苷类药物为主；对近期病情改善不明显，对长期治疗及预后有重要意义。n人工肝支持系统人工肝支持系统1、适应症、适应症：（1）肝衰竭早、中期，PTA在20%40%间和血小板50109/L为宜；晚期肝衰竭者也可治疗。（2）肝移植术前、术后等。病毒性肝炎医学知识讲座1242、相对禁忌症、相对禁忌症（1）严重活动性出血或DIC者（2）血制品过敏（3）循环衰竭（4）心脑梗死非稳定期（5）妊娠晚期病毒性肝炎医学知识讲座125n肝移植肝移植1、适应症、适应症（1）中晚期肝衰竭，内
38、科治疗无效；（2）终末期肝硬化2、禁忌症、禁忌症（1）绝对禁忌症（2）相对禁忌症n肝细胞及肝干细胞或干细胞移植肝细胞及肝干细胞或干细胞移植病毒性肝炎医学知识讲座126（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎（五）肝炎后肝硬化（五）肝炎后肝硬化（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者病毒性肝炎医学知识讲座127预预 防防病毒性肝炎医学知识讲座128一、控制传染源一、控制传染源二、切断传播途径二、切断传播途径1、甲型和戊型肝炎2、乙、丙、丁型肝炎病毒性肝炎医学知识讲座129三、保护易感人群三、保护易感人群1、甲型肝炎2、乙型肝炎（1）乙型肝炎疫苗（2）HBIG病毒性肝炎医学知识讲座130
