1、概述（定义、类型及流行概况）急性病毒性肝炎临床诊断及流行病学 慢性病毒性肝炎的临床诊断 重型病毒性肝炎的临床诊断 瘀胆型肝炎的临床诊断一 定义、及流行病学概况病毒性肝炎的定义是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死为主要病理改变的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝脏炎症，各型肝炎的临床表现基本相似。类型及流行概况五型：甲、乙、丙、丁、戊型五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒另外新发现的己、庚型病毒两类：经消化道传播：甲型、戊型两类：经消化道传播：甲型、戊型 经血液传播
2、：乙型、丙型、丁型经血液传播：乙型、丙型、丁型发病率和死亡率发病率和死亡率居全国传染病之首居全国传染病之首甲、戊型肝炎占甲、戊型肝炎占50%50%；乙肝占；乙肝占25%25%；丙肝；丙肝占占5 5；戊肝和其它型肝炎占；戊肝和其它型肝炎占1010 HBVHBV携带率为携带率为9.75%9.75%，其中，其中约约1.21.2亿人长亿人长期携带期携带每年直接经济损失每年直接经济损失300300500500亿元，是因亿元，是因病致贫、因病返贫的重要原因之一病致贫、因病返贫的重要原因之一 两次全国病毒性肝炎调查（两次全国病毒性肝炎调查（7979、9292年）年）9292年年HBsAg 9.75%HBsA
3、g 9.75%；抗；抗-HAV IgG 80.9%-HAV IgG 80.9%；抗；抗-HCV-HCV IgG 3.2%IgG 3.2%；抗；抗-HEV 17.2%-HEV 17.2%乙型肝炎病毒携带者中，乙型肝炎病毒携带者中，1/41/4会发展成慢性肝病，会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约在每年因肝病而死亡的病人中，约1/21/2为原发性肝为原发性肝癌癌(发生肝硬变的患者中发生肝硬变的患者中9.99.916.616.6有发生肝有发生肝癌的机会癌的机会)丙肝病人易慢性化，约丙肝病人易慢性化，约60%-80%60%-80%发展为持续慢性，发展为持续慢性，其中约其中约1/21/2转化
4、成肝硬化或肝癌转化成肝硬化或肝癌二、急性病毒性肝炎临床诊断及流行病学特点急性病毒性肝炎概述急性病毒性肝炎-是由肝炎病毒直接或间接引起的急性肝脏病理损害临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴有黄疸，严重者出现各种合并症的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现病毒学检查可以确定病原的诊断主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒 病原学甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V戊戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V（一）甲型肝炎（一）甲型肝炎 甲型肝炎（hepatitis A，HA，简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传
5、染病。该病主要经粪-口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。甲型肝炎病毒 属微小RNA病毒一个抗原抗体系统-抗-HAVIgM和抗-HAVIgG 病原体（一）形态结构及分子生物学特性 HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者实心者为完整病毒，具有传染性；空心者空心者则无传染性，不产生甲肝抗体。甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对对热有较
6、强的耐受力，热有较强的耐受力，60126012小时不能完全灭活；小时不能完全灭活；44放置放置1 1年仍保持抗原性及组织培养活性；年仍保持抗原性及组织培养活性；-20-20能存活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯能存活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。仿等也有较强的耐受性。HAVHAV不能耐受冷冻干燥，不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。道病毒相似。1 1：40004000福尔马林福尔马林3737作用作用7272小时、小时、1pp1pp游离氯游离氯3030分钟、紫外线分钟、紫外线(1.1(1
7、.1瓦瓦)照射照射1 1分钟或加分钟或加热热10051005分钟可灭活。分钟可灭活。人体感染HAV后会怎样？产生两种抗体：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标 抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查急性期病人 甲肝潜伏期一般为1550天，平均为30天。病人自感染HAV后24周开始随粪便排出病毒，持续约3周，至临床症状出现后23周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。急性黄疸型病人急性黄疸型病人传染性最强，
8、且在传染性最强的传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传是重要的传染源染源。急性无黄疸型病人急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为炎的比例为4 4：110110：1 1，非流行时为，非流行时为1 1：1111：3 3，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此作为传染源的会大。因此作为传染源的意义最大意义最大。重症肝炎重症肝炎约占全部肝炎病例的约占全部肝炎病例的0.2%0.4%0.2%0.4%，因其症，因其症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染
9、源的状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意义意义较小较小。RNA病毒 属黄病毒科丙型肝炎病毒属经血液和血制品传播:经输血(包括血清、血浆、全血及其它血液制品)后引起的肝炎为输血后肝炎。高流行区，以婴幼儿为主，514岁组发病率最高，占总发病数的60%左右，14岁以上随年龄的增长而下降。抗-HCV是HCV剌激机体产生的非保护性抗体，是HCV感染的标志，阳性时提示受HCV感染并具有传染性。HBV DNA检测的意义：HBeAg Anti-HBe贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓缩515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒J Hepatol 2005,
10、42:16(A35)窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现，能查到抗HBc（或抗HBe）急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。流行病学资料：血液传播相关病史，乙肝母婴传播、丙肝输血史。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。一个抗原抗体系统-抗-HAVIgM和抗-HAVIgG临床不作为常规检查项目.部分患者病程较长，但在6月内恢复90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即 达到HBsAg(-)，约10%的成人乙肝转为慢性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余H
11、BV血清学标志均为阴性HAV不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。亚临床感染者亚临床感染者是指受是指受HAVHAV感染后，感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。既无临床症状，亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度此类感染者也可随粪便排出高滴度HAVHAV。在甲肝传播中具有重要的流在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。行病学意义。甲肝的传染源主要是甲肝的传染源主要是急性期病人急性期病人和和亚临床感染者亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自然条件下虽可感染长类动物在自然条件下虽可感染HAVHAV，但作为传染源意义不大。，但作为传染源
12、意义不大。HAVHAV感染者感染者无慢性病毒携带状态无慢性病毒携带状态。甲肝为肠道传染病，甲肝为肠道传染病，主要通过粪主要通过粪-口途径传口途径传播播 1 1经受污染的食品传播经受污染的食品传播 主要是水产品类，如蛤类、主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。u贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAVHAV浓浓缩缩515515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死时用开水冲烫不能杀死HAVHAV，而生吃更易发生感染。，而生吃更易发生感染。u上海
13、两起甲肝大流行上海两起甲肝大流行:第一次在第一次在19831983年，发病年，发病2 2万多人；第万多人；第二次是二次是19881988年，病例数高达年，病例数高达3131万，死亡万，死亡4747人人 2.由炊事员或食品制作者作为传染源由炊事员或食品制作者作为传染源 经水传播 经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道 日常生活接触传播 日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体
14、单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者，此类传播往往不易查到传染源。其它途径 血液和血制品血液和血制品蟑螂所致的昆虫机械携带传播蟑螂所致的昆虫机械携带传播母婴传播母婴传播 人群易感性人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。甲肝发病年龄出现后移现象 人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。年龄、性别分布 任何
15、年龄均可感染任何年龄均可感染HAVHAV。我国抗我国抗-HAV-HAV流行率均随年流行率均随年龄增长而增加，龄增长而增加，3 3周岁儿童感染率开始上升，至周岁儿童感染率开始上升，至2525岁接近感染高峰。岁接近感染高峰。高流行区，以婴幼儿为主，高流行区，以婴幼儿为主，514514岁组发病率最高，占岁组发病率最高，占总发病数的总发病数的60%60%左右，左右，1414岁以上随年龄的增长而下降。岁以上随年龄的增长而下降。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。年龄有后移现象。男女对甲肝的易感性无差别男女对甲肝的易感性无差别。抗。抗
16、-HAV-HAV流行率男性流行率男性为为80.7%80.7%，女性为，女性为80.4%80.4%；发病率男性与女性之比；发病率男性与女性之比约为约为1.51.5：1 1。预防措施总策略：目前仍采用以切断粪总策略：目前仍采用以切断粪-口传播途口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段用是控制和预防甲肝的有效手段 一个抗原抗体系统-抗-HAVIgM和抗-HAVIgG病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量HBVDNA水平与肝癌的相关性只要条件允许,就应进行慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。恢复期开始出
17、现，6-12月达高峰，约半数人在HBsAg转阴后数月出现。实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现筛查抗病毒治疗的对象正常情况下血清中无游离的HBcAg.存活者近1/3发展为肝炎后肝硬化甲肝为肠道传染病，主要通过粪-口途径传播在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。人体感染HCV后会产生?可表现为急性、慢性过程和无症状携带。年龄分布，抗-HCV阳性率高峰区集中在15岁以上全世界HCV感染者约1.代偿期肝硬化 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。人体感染HCV后会产生?查体发现肝浊音界缩小、出现腹水，凝血酶原活动
18、度（PTA）小于40%(解释PTA临床意义)慢性HBV携带者:血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。(二)乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎(hepatitis B(hepatitis B，乙肝，乙肝)是由乙型肝炎是由乙型肝炎病毒病毒(HBV)(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病多种器官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重 我国是我国是HBVHBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应感染高发
19、区，在乙肝疫苗大面积应用前，慢性乙肝患者约有用前，慢性乙肝患者约有30003000万例，每年急性万例，每年急性乙肝新发病例约乙肝新发病例约300300万例万例 虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBVHBV感染，感染，但现有乙肝患者及但现有乙肝患者及HBsAgHBsAg携带者的防治在今后携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作几十年内仍将是一项艰巨的工作 乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝DNA病毒对外界抵抗力强组织培养已成功建立了HBV的细胞模型Hepatitis B VirusHepatitis B VirusHepatitis B VirusHepatitis B
20、 Virus 抵 抗 力HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。对HBV抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗力较强，-20可存活15年，60加热1小时，乙醚或pH24处理6小时，均不能完全灭活。100直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功率500W、75）13分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。传 染 源乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最为重要。动物作为传染源的意义不大。(1)病人乙肝病人的潜伏期一般为50150天，平均为6090天 HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临
21、床型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型，可达100：1，且经常被误诊和忽视，故它是比黄疸型更重要的传染源 慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是重要传染源。（2）HBsAg携带者估计全世界有3.5亿HBsAg携带者。HBsAg携带者因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为乙肝最主要的传染源传染性除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指标是否阳性有关 我国HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为慢性携带状态且常伴HBeAg阳性。传 播 途 径（1）医源性传播1.
22、经血液和血制品传播:经输血(包括血清、血浆、全血及其它血液制品)后引起的肝炎为输血后肝炎。近年来通过敏感的血清学筛检方法，使输血后肝炎发病率大幅度下降 2.经污染的医疗器械传播 使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播（2）母婴传播产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的5%；产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，约占90%；产后传播，即产后母亲在护理婴儿的过程中发生传播。我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此传播的婴儿至少可携带HBV10年以上。（
23、3）接触传播直接接触传播:乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到HBV日常生活接触传播:带有HBV的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的破损处进入机体，而非经粪-口传播 吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实 人 群 易 感 性人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体新生儿和约40%左右的未感染者。人感染HBV后可获得持久的免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亚型之间可有交叉免疫，免疫后各亚型都能交叉保护，但与其它各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。慢性病毒性肝炎临床诊断(2)职业及特殊人群
24、分布急性肝炎根据血中胆红素正常与否分为抗-HAV流行率男性为80.乙肝病人管理：报告、隔离；排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。只要条件允许,就应进行可表现为急性、慢性过程和无症状携带。抗-HAV流行率男性为80.实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现HBV DNA载量、基因型和变异检查五型：甲、乙、丙、丁、戊型病理：肝细胞大量坏死。3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%95%，母婴传播阻断的保护率为79.规范诊疗管理 患者长期受益部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维
25、化所致的肝硬化和HCC。甲肝潜伏期一般为1550天，平均为30天。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。(1)性别和年龄分布乙肝发病率、现患率和HBsAg流行率均为男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV总感染率男女间无明显差异 我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一个高峰，3039岁为第二个高峰，以后随年龄增长而逐渐降低(2)职业及特殊人群分布HBsAg流行率工人（8.51%）低于农民（9.93%）妓女、犯人、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者等HBV感染率均较高血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg
26、携带率和乙肝发病率比普通人群高数倍。（3）家庭聚集性乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显的家庭聚集性现象 家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内密切接触传播引起。HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关 预 防 措 施（一）管理传染源1.乙肝病人管理：报告、隔离；病情稳定后即可出院；对从事饮食或保育工作的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作 2.HBsAg携带者管理：除不能作为献血员、直接接触入口食品的人员和保育员外，可照常工作和学习 3.献血人员管理 对义务献血者应严格做到每次献
27、血前体检（1）切断传播途径防止医源性传播：加强消毒、血液制品管理 阻断母婴传播：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿应进行乙肝特异性高效价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗联合免疫，对其他所有新生儿于出生后24小时内接种乙肝疫苗 坚决遏止卖淫嫖娼，吸毒贩毒等活动（2）保护易感人群自动免疫：重组乙肝疫苗；3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%95%，母婴传播阻断的保护率为79.8%92.1%，免疫持久性在15年以上 被动免疫：注射HBIG，可预防急性HBV感染、意外暴露或阻断母婴传播 联合免疫 HBsAg阳性（特别是同时HBeAg阳性）母亲的新生儿出生后24小时内接种HBIG，24周时按0
28、、1、6个月程序接种乙肝疫苗，可提高5%10%的保护率 HBV三大抗原抗体系统 HBsAg Anti-HBsHBcAg Anti-HBc HBeAg Anti-HBe HBsAg Anti-HBsHBsAg:是HBV感染的标志，往往同时伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗体，有保护作用；恢复期开始出现，6-12月达高峰，约半数人在HBsAg转阴后数月出现。窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现，能查到抗HBc（或抗HBe）HBcAg Anti-HBc 病毒复制的标记存在于肝细胞核内.正常情况下血清中无游离的HBcAg.临床不作为常规检查项目.在HBsAg出现后-周出现.IgM-
29、急性感染和慢性肝炎急性发作.IgG-出现迟.可持续多年.HBeAg Anti-HBe HBeAg:一般仅见于HBsAg 阳性的血清，出现稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活动复制和有传染性的标志，与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称大三阳HBeAb:在HBeAg阴转前后出现，此时期称为血清转换期，预示病毒复制减弱或停止,非保护性抗体，是病毒感染过的标志,与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称小三阳成年期感染 5%10%51%）低于农民（9.抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查HCV-RNA 出现早病理：肝细胞大量坏
30、死。经污染的医疗器械传播 使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播建立了HBV的细胞模型慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。两次全国病毒性肝炎调查（79、92年）92年HBsAg 9.5年发生率5%15%HBV DNA载量、基因型和变异检查对从事饮食或保育工作的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作是HBV复制的最可靠指标含义：既往感染 现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HAV是一种直径27nm32nm的20面立体对
31、称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。发病率和死亡率居全国传染病之首部分患者病程较长，但在6月内恢复常被误诊为“消化不良”test of trend病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量HBVDNA 位于HBV核心部分与HBeAg同时存在于血清中是HBV复制的最可靠指标 乙肝两对半的四种排列HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所谓大三阳，说明病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所谓小三阳:病毒复制减弱，传染性小.HBV前C区变异，病毒复制活跃，有传染
32、性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)含义：既往感染 现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)说明既往感染，现已恢复.HBVHBV感染后转归感染后转归HBV感染感染急性临床感染急性临床感染（黄疸型或（黄疸型或无黄疸型）无黄疸型）恢复恢复重症肝炎重症肝炎 恢复恢复死亡死亡一过性亚临床感染一过性亚临床感染（无临床症状体征（无临床症状体征,HBV排除排除,抗抗-HBs和抗和抗-HBc阳转阳转)无症状携带者无症状携带者(无临床症状无临床症状,
33、肝功肝功正常正常,体内存在体内存在HBVHBsAg阳性阳性6m)慢性迁延慢性迁延性肝炎性肝炎慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎HBsAg阴转阴转肝硬化肝硬化肝肝 癌癌11岁罕见岁罕见,5,5岁低于岁低于10%10%成人成人30%30%50%50%110%)(10%)老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢复慢复慢乙、丙型急性肝炎预后90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即 达到HBsAg(-)，约10%的成人乙肝转为慢性。如果观察到3个月HBsAg不阴转，可考虑抗病毒治疗HCV感染后的慢性化率较高可达6080定义：人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机体清除，血液检
34、测相关指标阴性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相当少见，应与慢性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要时进行肝活检急性乙型肝炎和慢乙肝急性发作区别急性乙肝急性乙肝慢性乙肝急性发作慢性乙肝急性发作流行病学史流行病学史有些患者可能有经常在外就餐史或近期明有些患者可能有经常在外就餐史或近期明确乙肝接触史。确乙肝接触史。可有乙肝家族史。可有乙肝家族史。发病情况发病情况大多起病急，可有发热，有明显的消化道大多起病急，可有发热，有明显的消化道症状和黄疸。症状和黄疸。一般症状较急性肝炎轻，个别病一般症状较急性肝炎轻，个别病人症状较重。人症状较重。体格检查体格检查黄疸，可有肝大，肝区扣痛。黄疸，可有肝大，肝
35、区扣痛。一般无明显黄疸，重型者可有较一般无明显黄疸，重型者可有较明显黄疸，体检可有慢肝体征明显黄疸，体检可有慢肝体征病毒标志病毒标志HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，抗阳性，抗-HBcIgMHBcIgM阳性阳性 HBeAgHBeAg可转阴性，有些患者可转阴性，有些患者HBVDNAHBVDNA很快阴很快阴转，转，HBsAgHBsAg可随病情好转滴度下降。可随病情好转滴度下降。一般病毒变化不大，个别病人一般病毒变化不大，个别病人HBV HBV DNADNA可有下降。可有下降。肝活检肝活检符合急性肝炎表现，主要病变发生在肝小符合急性肝炎表现，主要病变发生在肝小叶区，汇管区纤维
36、化不明显。叶区，汇管区纤维化不明显。慢性乙肝改变，主要病变为汇管慢性乙肝改变，主要病变为汇管区，表现为炎症坏死和纤维增生区，表现为炎症坏死和纤维增生。抗病毒方案抗病毒方案开始不抗病毒，如开始不抗病毒，如3 3个月病毒变化不明显个月病毒变化不明显可考虑抗病毒治疗可考虑抗病毒治疗符合抗病毒适应症者要积极抗病符合抗病毒适应症者要积极抗病毒治疗毒治疗急性病毒性肝炎诊断依据流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙 暴露史）病程小于半年 询问传播途径有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐、黄疸）实验室检查：肝功能异常、病毒相关指标(+)急性肝炎病原学诊断急性甲肝：抗-
37、HAV IgM是确诊指标 抗-HAV IgG是既往感染的标志急性戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项阳性 都可以诊断急性戊肝急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc IgM阳性 但抗HBc IgG阴性急性丙型肝炎 HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴 性；或抗-HCV由阴转阳慢性病毒性肝炎临床诊断定义：定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病学资料：流行病学资料：血液传播相关病史，乙肝母婴传播、丙肝输血史。要注意病毒感染时间与首次发病时间的确定 慢性HBV感染与慢性乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsA
38、g和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 在慢性HBV感染的基础上，有ALT、AST异常，即病毒复制过程中引起肝细胞炎性损伤，称之为慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎诊断依据流行病学史：血液传播相关病史、家族聚集母婴传播症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 HBV血清学检查：乙肝五项 HBV DNA载量、基因型和变异检查 影像学诊断：B超、CT 病理学诊断：肝穿病理重要性重要性 发生肝昏迷更晚一些，甚至到临终前才出现排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初12天。发病率和死亡率居全国传染病之首抗-HAVIgM
39、：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标5年发生率5%15%家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内密切接触传播引起。经血液传播：乙型、丙型、丁型发病率和死亡率居全国传染病之首流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、人体感染HCV后会产生?含义：既往感染 现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显的家庭聚集性现象test of trend乙型肝炎 平均 70日（30-180日）J Hepatol 2005,42:16(A35)甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。诊断需排除其他病毒及非病毒因素
40、引起的肝损伤甲、戊型肝炎均为急性自限性过程，无慢性化代偿期肝硬化 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多人；肝掌蜘蛛痣HBV DNA检测的意义：检测血清中HBV DNA水平的优点：评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续
41、或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。慢性乙型肝炎的病变程度判断：根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（判断依据见2000年病毒性肝炎防治方案）。慢性肝炎分度项目轻度中度重度ALT、AST正常3倍正常3倍正常3倍BIL正常2倍25倍正常5倍ALB353232A/G1.41.02170706040CHE5400540045004500慢性乙型肝炎临床诊断：慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度 慢性HBV感染临床诊断乙型肝炎肝硬化诊断是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成
42、，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化代偿期肝硬化 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。HBV携带者诊断慢性慢性HBVHBV携带者携带者:血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年
43、内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。慢性HBV携带者 40岁左右携带者需肝穿（尤其有家族史）：有活动性炎症或明显纤维化，需治疗无活动性炎症暂不需治疗 婴幼儿时期感染，多处于免疫耐受状态婴幼儿时期感染，多处于免疫耐受状态高水平病毒血症：血清高水平病毒血症：血清HBV DNAHBV DNA较高，较高，HBeAg HBeAg 会存会存在较长时间；肝组织学正
44、常或轻微改变，抗病毒在较长时间；肝组织学正常或轻微改变，抗病毒治疗低应答治疗低应答感染感染30304040年后才发生年后才发生HBeAgHBeAg的清除和血清学转换的清除和血清学转换易发展为肝硬化和肝癌易发展为肝硬化和肝癌最近的随访研究表明，这些患者用干扰素治疗后，最近的随访研究表明，这些患者用干扰素治疗后，即使即使HBeAgHBeAg血清学转换，仍有血清学转换，仍有1%1%患者血清中可测到患者血清中可测到HBV DNAHBV DNA，其肝硬化和肝癌的发病率仍较高，其肝硬化和肝癌的发病率仍较高急性急性HBV感染感染慢性慢性HBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10%肝硬化肝硬化肝肝功能功能
45、衰竭衰竭肝细胞癌肝细胞癌 慢性慢性乙型乙型肝炎肝炎5年发生率年发生率12%25%5年发生率年发生率5%15%5年发生率年发生率20%23%肝肝移植移植婴儿期感染婴儿期感染 85%95%隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和阴性，但血清和 (或或)肝组织中肝组织中HBV HBV DNADNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe和和 (或或)抗抗-HBc-HBc阳性阳性另约另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA阳性阳性外，其
46、余外，其余HBVHBV血清学标志均为阴性血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤慢性丙型肝炎临床特点易发生多重代谢紊乱：糖尿病，脂肪肝可能出现肝外表现，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。慢性丙型肝炎诊断依据流行病学史：既往输血或手术史、吸毒静脉共用注射器症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎实验
47、诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量重型病毒性肝炎临床诊断重型肝炎概述根据起病的急缓分为 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎急性重型肝炎（又称暴发性肝炎）：（又称暴发性肝炎）：急性起病，急性起病，2 2周（周（1010天）之内迅速出现精神神经症天）之内迅速出现精神神经症状状 肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA40%，可出，可出现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰等。等。病程一般不超过3周，死亡率极高。病理：肝细胞大量坏死。病理：肝细胞大量坏死。亚急性重型肝炎急性起病，起病急性起病，起病2 2周（周（1
48、010天）以上出现：高度乏力、天）以上出现：高度乏力、明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度1mg1mg天）。天）。可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。病程较长，可达数月，常见的死亡原因为消化道病程较长，可达数月，常见的死亡原因为消化道出血，感染，肝功能衰竭出血，感染，肝功能衰竭 存活者近存活者近1/31/3发展为肝炎后肝硬化发展为肝炎后肝硬化 病理：肝细胞呈亚大块性坏死，并有团块状肝细胞病理：肝细胞呈亚大块性坏死，并有团块状肝细胞再生及小胆管增生再生及小胆管增生慢性重型肝炎原有慢性肝病史原有慢性肝病史+
49、亚急性重型肝炎表现亚急性重型肝炎表现消化道症状不如亚急性重型肝炎明显消化道症状不如亚急性重型肝炎明显发生肝昏迷更晚一些，甚至到临终前才出现发生肝昏迷更晚一些，甚至到临终前才出现 腹水出现早、量大腹水出现早、量大 常见死亡原因消化道出血、感染、肝肾综合征常见死亡原因消化道出血、感染、肝肾综合征 病理特点：在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块病理特点：在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块的肝实质坏死的肝实质坏死重型肝炎共同的临床特征 黄疸进行性加深恶心、呕吐等消化道症状持续加重，并出现高度乏力和腹胀精神神经症状如性格改变、行为反常，或见到迅速出现的瘀点瘀斑查体发现肝浊音界缩小、出现腹水
50、，凝血酶原活动度（PTA）小于40%(解释PTA临床意义)死亡率高，注意早诊断早治疗注意早诊断早治疗 转诊瘀胆型肝炎临床诊断瘀胆型肝炎临床特点病程长（病程长（2-42-4个月）个月）黄疸重（直接胆红素升高为主）黄疸重（直接胆红素升高为主）消化道症状轻，有皮肤瘙痒、大便色浅等类似梗阻消化道症状轻，有皮肤瘙痒、大便色浅等类似梗阻性黄疸的表现。性黄疸的表现。临床上出现所谓的黄疸三分离特征（即黄疸上升过临床上出现所谓的黄疸三分离特征（即黄疸上升过程中，消化道症状减轻、程中，消化道症状减轻、ALTALT下降、凝血酶原时间无下降、凝血酶原时间无明显延长）明显延长）各型病毒均可表现为瘀胆型肝炎各型病毒均可表
