1、病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解2病毒性肝炎现状病毒性肝炎现状我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者乙型肝炎患者3千万千万每年每年30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解3讲课顺序安讲课顺序安排排:第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类第二部分第二部分 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分第四部分 实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定第五部分第五部分 诊
2、断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第六部分第六部分 治治 疗疗第七部分第七部分 预预 防防病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解4第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离?病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解5肝炎肝炎由各种病因引起的肝脏炎症病变由各种病因引起的肝脏炎症病变其病因复杂多样其病因复杂多样:病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝脂肪肝药物性肝炎:药物性肝炎:抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染:钩端螺旋体病、伤寒、出血热、肝结核等其他病原体感染:钩端螺旋体病、伤寒、出血热、肝结
3、核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病化学物中毒:四氯化碳、二甲苯、二恶英等化学物中毒:四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他:肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭等其他:肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭等病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解6病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒(黄热病毒(YFV)EB病毒(病毒(EBV)巨细胞病毒(巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(单纯疱疹病毒(HSV)风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多:能引起肝功能损害的病毒有很多:它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解7 病毒性肝炎,一般特指由
4、嗜肝病毒感染所病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种(法定传染病)目前已知的嗜肝病毒有五种(法定传染病):HAV(甲)、(甲)、HBV(乙)、(乙)、HCV(丙)、(丙)、HDV(丁)和(丁)和HEV(戊)(戊)庚型肝炎病毒(庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)TT病毒(病毒(TTV)五型肝炎临床表现基本相同,五型肝炎临床表现基本相同,但传播途径但传播途径/转归等有差别。转归等有差别。?病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解8第二部分 各型病毒性肝炎的特征病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解9一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链
5、RNA 病毒病毒,归类于微小,归类于微小RNA 病毒科肝炎病毒属病毒科肝炎病毒属 病毒形态:病毒形态:病毒直径病毒直径27-32 nm,无囊膜,为正,无囊膜,为正20面体球形颗面体球形颗粒粒(一)病原学(一)病原学易感动物及培养:易感动物及培养:狨猴和黑猩猩;可在多种细胞中生长繁殖。狨猴和黑猩猩;可在多种细胞中生长繁殖。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解10甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较强,低温下可长期存活体外抵抗力较强,低温下可长期存活100 5 分钟灭活分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。对氯甲醛紫外线均较敏感。HAV 传染性高于传染性高于 HEV,发病有发病有家庭聚集现象家庭聚集现象抵抗力抵抗力:
6、病毒分型和抗原抗体系统:病毒分型和抗原抗体系统:HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体系统一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM:是诊断:是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG:是保护性抗体,是产生免疫力的标志是保护性抗体,是产生免疫力的标志病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解11甲甲 肝肝(二)流行病学(二)流行病学传染源:主要为急性患者和隐性感染者传染源:主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最强发病后发病后4周,基本无传染性周,基本无传染性病毒性肝炎讲解病毒
7、性肝炎讲解12甲甲 肝肝传播途径:传播途径:粪粪口途径:粪便排出病毒,经口腔摄入而感染口途径:粪便排出病毒,经口腔摄入而感染散发流行:以日常生活接触为主,临床较多见散发流行:以日常生活接触为主,临床较多见暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛 蚶、蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解13易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体病毒性肝炎
8、讲解病毒性肝炎讲解14甲甲 肝肝(三)发病机理(三)发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点:HAV导致肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。导致肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。动物实验动物实验:第一周第一周ALT轻度升高病毒血症;轻度升高病毒血症;第三周第三周ALT明显升高免疫应答。明显升高免疫应答。细胞培养细胞培养:恢复期患者恢复期患者CD8淋巴细胞对淋巴细胞对HAV感染感染 的自身表皮细胞产生细胞毒效应。的自身表皮细胞产生细胞毒效应。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解15甲甲 肝肝(四)临床特点(四)临床特点1.潜伏期:潜伏期:15-45天天
9、2.流行季节流行季节散发病例有明显季节性,秋冬季发病多。散发病例有明显季节性,秋冬季发病多。暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水 泛滥的季节。泛滥的季节。3.临床特点临床特点HAV隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解16甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝(五)预(五)预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见终身免疫终身免疫病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解17戊戊 肝肝二、戊型病毒性肝炎二、戊型病毒性肝炎 戊肝,原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝,
10、原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒病毒,无包膜无包膜,32-34nm.归属待定。归属待定。其流行病学特征、发病机理与甲肝类似其流行病学特征、发病机理与甲肝类似 抗抗-HEV:可能只有一个学清型:可能只有一个学清型抗抗HEV-IgM:是近期内:是近期内HEV感染的标志,有早期诊断价值感染的标志,有早期诊断价值抗抗HEV-IgG:可长期:可长期(一年一年)存在存在,可用于诊断或流行病学调查可用于诊断或流行病学调查病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解18戊戊 肝肝 临床特点:与甲肝比较临床特点:与甲肝比较 1.成人感染率比甲型肝炎高;儿童感染成人感染率比甲型
11、肝炎高;儿童感染 率比甲型肝炎低;率比甲型肝炎低;2.淤胆型肝炎更多见;淤胆型肝炎更多见;3.病情恢复比甲型肝炎慢;病情恢复比甲型肝炎慢;4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎孕妇患戊肝后易发生重型肝炎,病死率高;病死率高;5.患病后无终身免疫作用患病后无终身免疫作用 6.尚无预防性疫苗可供使用尚无预防性疫苗可供使用病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解19三、乙型病毒性肝炎三、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝(一)病原学(一)病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒(土拨鼠肝炎病毒(WHV)地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒(鸭乙型肝炎病毒(DHBV)病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲
12、解201.HBV1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒(Dane颗粒)颗粒)小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解21 乙乙 肝肝 病病 毒毒病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解22乙型肝炎病毒(电镜)乙型肝炎病毒(电镜)DANE氏颗粒直径氏颗粒直径42NM 核心直径核心直径27NM 病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解23乙肝病毒模式图显示DANE氏颗粒 管型颗粒 小球形颗粒病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解24 Dane颗粒颗粒:42nm,完整的完整的HBV颗粒颗粒小球形颗粒:直径小球形颗粒:直径22 nm 数量最多数量最多管形颗粒:管形颗粒:2240400 nm后两者均为过剩
13、的病毒外壳,仅含后两者均为过剩的病毒外壳,仅含HBsAg,无感染性。无感染性。“空心汤团空心汤团”病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解25乙肝病毒基因组乙肝病毒基因组基因组结构基因组结构 3.2kb3.2kb的部分双链的部分双链DNA.DNA.正负链正负链,负链负链L L链有四个链有四个ORFORF。S S基因:前基因:前S1S1区区.前前S2S2区区.S S区。区。C C基因:编码核壳基因:编码核壳,最保守区段最保守区段,免疫攻击靶位。免疫攻击靶位。X X基因:调节基因转录水平(基因:调节基因转录水平(cPcP)。)。P P基因:编码末端蛋白、逆转录酶和基因:编码末端蛋白、逆转录酶和RNARNA酶酶
14、H H。cccDNA:cccDNA:合成病毒合成病毒RNARNA的模板的模板;慢性慢性HBVHBV感染根源。感染根源。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解26HBVHBV基因组表达基因组表达病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解27病毒编码蛋白病毒编码蛋白 S S区:结构蛋白,提供保护性抗原。区:结构蛋白,提供保护性抗原。主蛋白主蛋白:即即HBsAg.大蛋白大蛋白:为病毒颗粒的必要成分为病毒颗粒的必要成分;小球型管型颗粒小球型管型颗粒:由主蛋白由主蛋白/中蛋白组成中蛋白组成。前前S S蛋白蛋白:有很高的免疫原型,可强化对有很高的免疫原型,可强化对 S S蛋白的免疫应答。病毒与细胞结蛋白的免疫应答。病毒与细胞结
15、合的附着点。合的附着点。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解28 三三 种种 外外 膜膜 蛋蛋 白白病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解29 乙乙 肝肝 病病 毒毒病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解30 C C 基基 因因C C基因:分为前基因:分为前C C区和区和C C区区前前C C区:编码合成区:编码合成HBeAgHBeAg前体蛋白前体蛋白P25P25 去掉信号肽为去掉信号肽为P22P22蛋白蛋白 C C端水解产生端水解产生P15P151818C C区:区:合成合成P21P21HBcAgHBcAg,构成核心颗粒,构成核心颗粒 有高度的免疫原性有高度的免疫原性病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解31 前前C/CC/C蛋白
16、表达及产物蛋白表达及产物病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解32 前前C C基因变异基因变异 前前C C区发生突变时,区发生突变时,18961896位的位的A A被被G G替代,替代,TGGTGGTAGTAG(终止密码),(终止密码),HBeAgHBeAg不能合成不能合成 但但HBV DNA仍阳性,仍阳性,HBcAg仍能仍能合成,传染性仍较大合成,传染性仍较大病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解33 前前C/CC/C基因基因HBeAgHBeAg:分泌性信号肽功能性蛋白。分泌性信号肽功能性蛋白。HBcAgHBcAg:无分泌信号结构蛋白。无分泌信号结构蛋白。有共同序列交叉反应性。有共同序列交叉反应性。构型不同各自
17、表位和免疫学特点构型不同各自表位和免疫学特点。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解34HBx蛋白与P P蛋白蛋白 HBx:与病毒复制调节和细胞因子相关。与病毒复制调节和细胞因子相关。激活增强子和启动子的转录功能。激活增强子和启动子的转录功能。整合病毒编码的整合病毒编码的HBxHBx与肝癌有关。与肝癌有关。P蛋白蛋白:参与病毒复制的全过程,如基因组参与病毒复制的全过程,如基因组 的包装信号的包装信号,DNADNA合成合成.编码末端蛋白编码末端蛋白,聚合酶聚合酶,RNARNA酶酶H H等。等。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解35乙乙 肝肝3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义(1)H
18、BsAg出现时间:出现时间:HBV感染后感染后16个月(潜伏期)个月(潜伏期)平均平均70天。天。持续时间:持续时间:急性自限性肝炎:急性自限性肝炎:6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性携带者:可持续阳性曾用名:曾用名:HA、澳抗、澳抗病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解36HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎讲解病毒性肝
19、炎讲解37乙乙 肝肝(2 2)抗)抗-HBs-HBs出现时间:急性感染后期或出现时间:急性感染后期或HBsAg 消失后消失后 (窗口期)(窗口期)抗抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)为保护性抗体(中和抗体)其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力,但对不同亚型的疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解38(3 3)HBeAgHBeAg 病毒复制:常与病毒复制:常与DNADNA一致一致,HBeAgHBeAg慢慢乙肝多病变活动乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不
20、复制阴性未必示病毒不复制。生物学意义:靶抗原之一生物学意义:靶抗原之一,HBe/cAgHBe/cAg与与HLAHLAI I协同,诱导宿主免疫应答。协同,诱导宿主免疫应答。免疫调节免疫调节:引起新生儿免疫耐受。:引起新生儿免疫耐受。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解39乙乙 肝肝(4)抗)抗-HBe出现时间:随着出现时间:随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中,阳性者中,16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 多为病程中后期,易演变为肝硬化多为
21、病程中后期,易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解40(5)HBcAg乙乙 肝肝HBcAg存在于存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 核心中,抗原性极强,是核心中,抗原性极强,是HBV的结构蛋白。的结构蛋白。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗,而只能检测到抗-HBc(6)抗)抗-HBc抗抗HBc-IgM:是:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG:凡:凡“有过有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时
22、间:持续时间:618个月个月 窗口期。窗口期。可终身阳性可终身阳性病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解41抗抗HBcHBc 产生早、持久、有较高的血清水平。产生早、持久、有较高的血清水平。IgMIgM抗体初次应答抗体初次应答.是感染后较早出现抗体是感染后较早出现抗体,高滴度或进行性增高高滴度或进行性增高诊断急性乙肝金标准诊断急性乙肝金标准,或或可鉴别急、慢性可鉴别急、慢性HBVHBV感染感染.IgG IgG抗体继发应答抗体继发应答,为特异性反应为特异性反应,表示目前或表示目前或过去已暴露于过去已暴露于HBV.HBV.高滴度现行感染高滴度现行感染,常与常与HBsAgHBsAg并存;低滴度抗并存;低滴度抗
23、HBcHBc过去感染过去感染,常与抗常与抗HBsHBs并存并存。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解42(6)HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法:斑点杂交法、检测方法:斑点杂交法、PCR法法(7)DNAP(DNA多聚酶):多聚酶):是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解43乙乙 肝肝介绍三个概念:介绍三个概念:“两对半两对半”乙肝五项乙肝五项 HBVm 血清抗原血清抗原抗体转换率:抗体转换率:HBeAg 抗抗-HBe 大三阳,小三阳大三阳,小三阳(4)常用转阴指标)常用转
24、阴指标:血清血清HBeAg抗原抗原抗体抗体 转换率转换率 HBV DNA 阴转率阴转率病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解44 e e血清转换是血清转换是HBVHBV感染的转换点感染的转换点.表明由免疫耐受转为免疫激活表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复由病毒复制趋于复制静止制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。由病变活动趋于稳定。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解45乙乙 肝肝4.HBV4.HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型:黑猩猩、树鼩感染动物模型:黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株:基因转染细胞株:G2.2.15细胞细胞转基因动物:转基因鼠转
25、基因动物:转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解46急性急性HBVHBV感染抗原血清转换感染抗原血清转换病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解47 慢性慢性HBV感染血清情况感染血清情况病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解48乙乙 肝肝(二)流行病学(二)流行病学1.1.传染源:传染源:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.2.传播途径传播途径:水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播:不少见性传播:不少见密切接触:有可能密切接触:有可能饮食传播:可
26、能性较小饮食传播:可能性较小病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解49乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血)和产后密切接触有破损而接触母血)和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播:有可能经胎盘及生殖细胞传播:有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解50乙乙 肝肝3.易感人群易感人群(1)感染者年龄高峰:低发病区:)感染者年龄高峰:低发病区:2040岁岁高发病区:高发病区:48岁
27、岁(2)男女感染率相近,但发病者男多于女)男女感染率相近,但发病者男多于女(3)感染时年龄)感染时年龄 越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态(免疫耐受)。携带状态(免疫耐受)。(4)感染后对相同)感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解51乙乙 肝肝4.HBV4.HBV感染的地理分布感染的地理分布高流行区高流行区:我国、东南亚我国、东南亚,HBsAg携带率携带率820中流行区中流行区:东欧东欧,日本,前苏联日本,前苏联
28、HBsAg携带携带 率率27低流行区低流行区:西欧西欧,澳大利亚,澳大利亚,HBsAg携带率携带率 0.2-0.5病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解52乙乙 肝肝(三)发病机理(三)发病机理1.HBV进入肝细胞的过程:进入肝细胞的过程:肝细胞肝细胞PHSAPHSA受体受体,IL-6?,IL-6?HBVHBVPHSAPHSA病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解53乙乙 肝肝2.HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个是一个逆转录逆转录过程过程cccDNAcccDNA前基前基RNARNA HBV DNA HBV DNA3.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主,以细胞免疫介导的肝
29、损伤为主,HBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性三类淋巴细胞参与三类淋巴细胞参与NK细胞:不需致敏细胞:不需致敏CTL(CD8+):主要靶抗原为肝细胞膜上:主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 (ADCC)抗抗-LSP抗抗-LKM病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解54细胞中细胞中HBVHBV感染的过程感染的过程病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解55乙乙 肝肝(四)临床特点(四)临床特点1.潜伏期:潜伏期:16个月个月慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2.临床类型:临床类型:慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化急性肝炎急性肝炎肝癌肝癌死
30、亡死亡病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解56乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者:无临床症状,携带者:无临床症状,HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。(五)预(五)预 后后婴幼儿期感染:近婴幼儿期感染:近90%转为慢性转为慢性成年人感染:成年人感染:85%以上可痊愈,以上可痊愈,10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解57四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝(一)病原学(一)病原学HDV,又称,又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒,
31、必须依赖嗜肝为缺陷病毒,必须依赖嗜肝DNA病毒病毒 才能复制及才能复制及 引起肝损伤。引起肝损伤。1.HDV形态:形态:直径:直径:3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解58丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDAg是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HDV-IgM:是:是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG:是:是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时,两种抗体可长期共存感染时,两种抗体可长期共存HDV RNA PCR法检测法检测 感染的证据感染的证据病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解59丁
32、丁 肝肝(二)流行病学(二)流行病学1.传染源:急、慢性丁肝病人及慢性传染源:急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2.传播途径:同传播途径:同 HBV 我国似以密切接触传播为主。我国似以密切接触传播为主。3.易感人群易感人群co-infction 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解60丁丁 肝肝(三)发病机理(三)发病机理可能既有病毒的直接作用,也有宿主免疫反应介导可能既有病毒的直接作用,也有宿主免疫反应介导(四)临床表现及预后(四)临床表现及预后HBV感染者混合或感染者混合或重叠感
33、染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解61五、丙型病毒性肝炎五、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝(一)病原学(一)病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒,可能属黄病毒属病毒,可能属黄病
34、毒属病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解62丙丙 肝肝1.HCV1.HCV形态特征形态特征病毒直径病毒直径3662 nm,球形球形,有包膜,与黄病毒相似有包膜,与黄病毒相似2.HCV2.HCV基因组结构基因组结构HCV RNA全长约全长约10 kb含三个编码区含三个编码区C区区E区区(易变)(易变)NS区区核心蛋白核心蛋白“C”外膜蛋白外膜蛋白“E”非结构蛋白非结构蛋白“NS”(高度保守)(高度保守)病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解63HCV基因型:基因型:6型型 我国主要为我国主要为Ib、其次、其次IIa型型丙丙 肝肝3.3.抗抗-HCV-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。
35、抗抗-HCV为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解64HCV 基因型和亚型163452Simmonds P,Journal of Hepatology,1999美洲美洲 +西欧西欧发达国家发达国家南部非洲南部非洲中东中东北非北非亚洲亚洲IVDUIVDU病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解65(二)流行病学(二)流行病学丙丙 肝肝1.传染源:传染源:主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者2.传播途径:传播途径:主要通过血液主要通过血液/体液传播:输血、血透、注射、针刺等体液传播:输血、血透、注射、针刺等其他:性
36、传播、垂直传播其他:性传播、垂直传播3.易感人群:易感人群:人群普遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解66丙丙 肝肝(三)发病机理(三)发病机理与乙肝类似,也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似,也以免疫介导的肝损伤为主(四)临床特点(四)临床特点潜伏期:潜伏期:226周,平均周,平均8周周特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝,但起病较隐匿,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝,但起病较隐匿,临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升
37、高水平较乙肝轻。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解67丙丙 肝肝(五)预(五)预 后后HCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为感染慢性化率为40%50%,有报道高达,有报道高达87.5%30%50%的慢性的慢性HCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解68五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化
38、道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解69第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病理特点及临床表现理特点及临床表现病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解70病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重
39、型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解71诊断格式举例:诊断格式举例:病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性无黄疸型(或急性黄疸型)性无黄疸型(或急性黄疸型)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),性(中度),G2S3病毒性肝炎,丙型,慢性重型,腹水型,中期病毒性肝炎,丙型,慢性重型,腹水型,中期急性肝炎(或慢性肝炎),病原未定急性肝炎(或慢性肝炎),病原未定病毒性肝炎
40、讲解病毒性肝炎讲解72一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎(一)急性病毒性肝炎的病理特点(一)急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同,但后者相对较轻。相同,但后者相对较轻。病理特点:病理特点:肝细胞肝细胞坏死不严重坏死不严重,以肝细胞水肿、气球,以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性样变和嗜酸性变性为特点变性为特点,可有点状坏死和灶性坏死。,可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解73急性肝炎组织观A:肝细胞嗜酸性变:肝细胞嗜酸性变B:Kupffer
41、细胞细胞病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解74(二)急性病毒性肝炎的临床表现(二)急性病毒性肝炎的临床表现 病原体:病原体:HAV和和HEV多见(发热、黄疸亦多见)多见(发热、黄疸亦多见)HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性,自然病程急性病毒性肝炎多为自限性,自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期:黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期:黄疸前期、黄疸期、恢复期病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解75急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前
42、前期期发热及上感样症状:发热及上感样症状:热程多热程多70%);-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解85重重 肝肝 临床特点:临床特点:一轻一重:症状轻,黄疸重。一轻一重:症状轻,黄疸重。一大一小:肝脏大,胆囊小(不充盈)。一大一小:肝脏大,胆囊小(不充盈)。一深一浅:尿色深,粪色浅。一深一浅:尿色深,粪色浅。又痛又痒:肝叩痛,皮肤痒。又痛又痒:肝叩痛,皮肤痒。实验室特点:一脂二酶三胆增高。实验室特点:一脂二酶三胆增高。一脂:胆固醇与胆固醇脂增高一脂:胆固醇与胆固醇脂增高CHO6-8mmol/L;二酶:二酶:GGT增高增高500u/L,
43、ALT增高增高500u/L;三胆:胆红素增高三胆:胆红素增高171umol/L;直接胆红素增高直接胆红素增高70%(占总胆红素)(占总胆红素);胆汁酸浓度升高胆汁酸浓度升高10umol/L,可达可达200-300umol/L.淤胆型肝炎特点淤胆型肝炎特点(刘德恭教授)(刘德恭教授)病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解86四、重型病毒性肝炎四、重型病毒性肝炎分类标准分类标准急性重肝:急性重肝:急黄肝起病急黄肝起病2周内出现极度乏力,消周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现化道症状明显,迅速出现度以上肝性脑病表现,度以上肝性脑病表现,凝血酶原活动度凝血酶原活动度2/3)或亚大)或亚大 块坏死,肝细块坏
44、死,肝细 胞再生不明显。胞再生不明显。亚急性重肝:主要为亚大块状肝坏死亚急性重肝:主要为亚大块状肝坏死,可有肝细胞再生。可有肝细胞再生。慢性重型肝炎:在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块慢性重型肝炎:在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块 状或亚大块状肝坏死为特征。状或亚大块状肝坏死为特征。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解88亚急性肝坏死亚急性肝坏死病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解89重重 肝肝(二)临床表现(二)临床表现三类重型肝炎临床表现类似,但发展速度和病程三类重型肝炎临床表现类似,但发展速度和病程 不同。不同。急重肝:来势迅猛,病情凶险,病死者自然病程急重肝:来势迅猛,病情凶险,病死者自然病程 多在
45、多在2周以内。周以内。亚重肝:进展较慢,自然病程多在数周数月。亚重肝:进展较慢,自然病程多在数周数月。慢重肝:进展速度与亚重肝相似,但病程更长,慢重肝:进展速度与亚重肝相似,但病程更长,且有反复波动趋势,常迁延数月。且有反复波动趋势,常迁延数月。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解90重重 肝肝1.1.重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力;极度乏力;消化道症状进行性加重,尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重,尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆;及顽固呃逆;黄疸迅速进行性加深黄疸迅速进行性加深;(每天上升每天上升 17.1 mol/L或或 1mg)出血倾向进行性加重,后期消化道
46、大出血;出血倾向进行性加重,后期消化道大出血;腹胀明显,腹水;后期可出现肝肾综合征;腹胀明显,腹水;后期可出现肝肾综合征;可出现肝性脑病表现;可出现肝性脑病表现;肝浊音界缩小;肝浊音界缩小;酶酶胆分离;胆分离;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度70%出现肝肾综合征或出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者,期以上肝性脑病者,病死率在病死率在90%以上。以上。病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解94第四部分第四部分 实验室检查实验室检查病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解95一、血像一、血像急性肝炎:急性肝炎:WBC正常或稍低,淋巴细胞相对正常或稍低,淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化
47、:后期慢性肝炎、肝硬化:后期WBC和和PLT均可减少均可减少二、肝功能检查二、肝功能检查1.血清酶测定血清酶测定(1)丙氨酸转氨酶()丙氨酸转氨酶(ALT/GPT)分布:肝分布:肝肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义:对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义:对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解96(2)门冬氨酸转氨酶()门冬氨酸转氨酶(AST/GOT)AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内;胞浆内;AST 线粒体内线粒体内(3)-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反
48、应胆汁淤积的指标病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解972.胆红素测定胆红素测定(1)血清胆红素)血清胆红素血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助(2)尿二胆)尿二胆尿胆红素:均为结合胆红素尿胆红素:均为结合胆红素尿胆原:急肝早期尿胆原增高,急黄肝高峰期尿胆原:急肝早期尿胆原增高,急黄肝高峰期 或淤胆性肝炎及胆道或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时,尿胆梗阻时,尿胆原原可阴性可阴性病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解983.甲胎蛋白(甲胎蛋白(AFP)急性肝炎:一般不升高急性肝
49、炎:一般不升高慢性肝炎及肝硬化:可升高,但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化:可升高,但病情好转后降低重型肝炎:可升高重型肝炎:可升高 预后较好预后较好?诊断诊断PHC:500 ng/ml,4周以上周以上 200500 ng/ml,8周以上周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例:不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例:不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解995.凝血酶原时间(凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(
50、)和凝血酶原活动度(PTA)PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度主要由肝脏合成的凝血因子:主要由肝脏合成的凝血因子:、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值:正常值:PT 1216秒秒 PTA 40诊断重肝指标之一,诊断重肝指标之一,20%时可自发性出时可自发性出血,血,10%时预后恶劣时预后恶劣.病毒性肝炎讲解病毒性肝炎讲解100三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义(一)甲(一)甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目