1、正常肝小叶结构及血流分布正常肝小叶结构及血流分布 肝的血液循环：肝的血液循环：门门 小叶间小叶间肝肝 小叶间小叶间肝血窦肝血窦 中央中央 小叶下小叶下肝肝下腔下腔 概概 念：念：.由一组肝炎病毒 传染病.病理：以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等 由一组肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、由一组肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。坏死为主要病变的一种传染病。一、病因和发病机制一、病因和发病机制.肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（）肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、
2、庚型（）甲、丙、丁、戊、庚：病毒 乙：病毒.发病机制发病机制 ）肝细胞损伤机制：细胞毒性免疫反应（乙型肝炎）肝细胞损伤机制：细胞毒性免疫反应（乙型肝炎）肝细胞内复制 肝细胞 肝细胞膜内残存 病毒入血 刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒）肝细胞损伤机制：直接损伤反应（甲、丁型肝炎）肝细胞损伤机制：直接损伤反应（甲、丁型肝炎）各型肝炎病毒的特点各型肝炎病毒的特点肝炎病毒型肝炎病毒型 肝炎病毒型肝炎病毒型 传染途径传染途径 ，单链 肠道（易暴发流行），密切接触、输血、注射，单链 同上缺陷性 同上，单链 肠道（易暴发流行）单链 输血、注射肝细胞对肝内病毒的免疫应答肝细胞对肝内病毒的免疫应答
3、免疫功能过强：病毒量多毒力强免疫功能过强：病毒量多毒力强 重型肝炎重型肝炎 病毒量少毒力弱病毒量少毒力弱 急性急性 病毒量甚少毒力弱病毒量甚少毒力弱 轻型或亚临床型轻型或亚临床型 免疫功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞免疫功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 慢性肝炎慢性肝炎 免疫功能缺陷：病毒持续增殖免疫功能缺陷：病毒持续增殖 病毒携带者；病毒携带者；肝细胞损伤（）肝细胞损伤（）由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力不同，引起肝细胞的病变类型及损伤程度也不同，因而表现为不同的临床病理类型。免疫功能正常：免疫功能正常：（二）病理变化（二）病理变化 肝细胞变性、坏死为主肝细胞变性、坏死为主
4、炎细胞浸润炎细胞浸润 肝细胞再生及纤维组织增生肝细胞再生及纤维组织增生 .肝细胞变性肝细胞变性 （）胞浆疏松化和气球样变（）胞浆疏松化和气球样变 水样变 气球样变 溶解坏死 气球样变：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明气球样变：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明：内质网，线粒体扩张（）嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞（）嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞（）脂肪变（）脂肪变 急性普通型病毒性肝炎急性普通型病毒性肝炎（胞浆疏松化）（胞浆疏松化）急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（肝细胞气球样变及嗜酸小体）（肝细胞气球样变及嗜酸小体）.肝细胞坏死肝细胞坏死 （）嗜酸性坏死（）嗜酸性坏死 肝细胞
5、胞浆浓缩 嗜酸性、颗粒消失 胞核浓缩消失 深红色均染圆形小体嗜酸性小体其实质为单个细胞的凋亡 嗜酸小体嗜酸小体（）点状坏死：（）点状坏死：肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死（）碎片状坏死（）碎片状坏死:肝小叶周边肝细胞界板破坏、肝小叶周边肝细胞界板破坏、界板肝细胞灶状坏死界板肝细胞灶状坏死 慢性肝炎慢性肝炎（碎片状坏死）（碎片状坏死）（）桥接坏死：（）桥接坏死：小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现肝细胞坏死带二个汇管区间出现肝细胞坏死带 中度慢性肝炎中度慢性肝炎（中央静脉和汇管区间形成
6、桥接坏死）（中央静脉和汇管区间形成桥接坏死）重度慢性肝炎（桥接坏死）重度慢性肝炎（桥接坏死）（）亚大块坏死和大块坏死（）亚大块坏死和大块坏死急性重型肝炎急性重型肝炎（肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润）（肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润）急性重型肝炎（亚大块坏死）急性重型肝炎（亚大块坏死）.炎细胞浸润 汇管区、小叶内 淋巴细胞、单核细胞；坏死处 中性粒细胞.肝实质细胞再生及间质反应性增生肝实质细胞再生及间质反应性增生 （）肝实质细胞再生（）肝实质细胞再生 在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死 后，界板存在，由邻近肝细胞再生后，界板存在，由邻近肝
7、细胞再生 修复。修复。细胞增大、核深染、双核、细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱。胞浆嗜碱。（）细胞增生肥大：（）细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应单核巨噬细胞系统反应吞噬细胞吞噬细胞（游走）（游走）（）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：（）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）细胞肝星状（贮脂）细胞 肌纤维母细胞肌纤维母细胞 合成胶原合成胶原 纤维组织增生纤维组织增生 肝硬化及肝纤维化肝硬化及肝纤维化 特征性病变：特征性病变：急性普通型肝炎急性普通型肝炎肝细胞疏松化、肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死、嗜酸小体气球样变、点状坏死、嗜酸小体 重型肝炎重型肝炎肝细胞大块坏死肝细胞大块坏死 亚大块坏死亚
8、大块坏死（三）临床病理类型（三）临床病理类型 各型肝炎：临床表现，病变基本相同各型肝炎：临床表现，病变基本相同 分类：病因甲、乙、丙、丁、分类：病因甲、乙、丙、丁、戊、庚戊、庚 普通型：急性普通型：急性 无黄疸型、黄疸型；慢性无黄疸型、黄疸型；慢性 轻、中、重度轻、中、重度 重重 型：急性、亚急性型：急性、亚急性.急性普通型肝炎：最常见急性普通型肝炎：最常见 （）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短（）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短 无黄疸型：我国此型多见，多见乙无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型型、部分丙型 急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整急性肝炎：肝细胞索网状纤维
9、支架完整 肝细胞再生肝细胞再生 可恢复原结构功能可恢复原结构功能 肉眼：肝脏体积肉眼：肝脏体积、黄或灰黄、黄或灰黄、表面光滑、表面光滑（）病理变化（）病理变化 光镜：光镜：肝细胞变性肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变 肝细胞坏死肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体点灶状，嗜酸性小体 炎细胞浸润炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内汇管区、肝小叶内（）结局：（）结局：（）临床病理联系（）临床病理联系 肝细胞变性、肿胀肝细胞变性、肿胀肝肝被膜紧张被膜紧张疼痛疼痛 肝细胞坏死肝细胞坏死 谷丙转氨酶谷丙转氨酶、肝功异常、肝功异常 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆
10、管受压黄疸黄疸 多数半年内恢复；多数半年内恢复；部分（乙、丙型）一年部分（乙、丙型）一年乙型乙型、丙型、丙型 慢性；极少数慢性；极少数重型重型.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 病程病程 半年（国外）病程半年（国外）病程 年（国内）年（国内）（）轻度慢性肝炎（）轻度慢性肝炎 病变病变 肉眼：肝大、表面光滑肉眼：肝大、表面光滑 光镜：光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周围纤维化，汇管区及周围纤维化，小叶结构完整。小叶结构完整。临床临床 症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度
11、异常症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常（）中度慢性肝炎（）中度慢性肝炎 病变病变肉肉 眼：肝大、表面光滑眼：肝大、表面光滑 光光 镜：镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死 汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显 纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。临床：轻、重度之间临床：轻、重度之间（）重度慢性肝炎（）重度慢性肝炎 病病 变变肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死汇管区小叶内炎细胞浸润明显，汇管区
12、小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、不规则肝细胞再生（坏死区）、不规则小叶周边坏死区纤维组织小叶周边坏死区纤维组织 小叶内伸展小叶内伸展 分割小叶分割小叶 假小叶假小叶 临床：临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣蜘蛛痣 重度慢性肝炎（桥接坏死）重度慢性肝炎（桥接坏死）毛玻璃样肝细胞（）多见于携带者、慢性肝炎患者：毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞(毛玻璃免疫组化阳性）毛玻璃免疫组化阳性）特点类型坏死炎细胞浸润纤维化 小叶结构轻度慢性肝炎轻，点状坏死明显少量清楚中度慢性肝炎中度碎片状坏死、桥接坏死明显小叶内有纤维间隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片状坏重，重度
13、碎片状坏死死(本型特殊变化本型特殊变化)及及大范围的桥接坏死大范围的桥接坏死明显纤维间隔分割肝小叶不存在.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 （）急性重型肝炎：（）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病少见、暴发型、起病 急、发展快、病死率高。急、发展快、病死率高。病病 变变 肉眼：肝体积显著缩小，重量至克肉眼：肝体积显著缩小，重量至克 质软，被膜皱缩质软，被膜皱缩 切面黄色：急性黄色肝萎缩切面黄色：急性黄色肝萎缩 红褐色：红褐色：急性红色肝萎缩急性红色肝萎缩 急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎肝细胞广泛坏死、肝索解离肝细胞广泛坏死、肝索解离肝实质；肝实质；呈大块坏死、亚大块坏死；呈大块坏死
14、、亚大块坏死；肝窦扩张、充血、出血，肝窦扩张、充血、出血，细胞增生、肥大、吞噬色素，细胞增生、肥大、吞噬色素，汇管区、小叶区淋巴细胞、巨噬细胞；汇管区、小叶区淋巴细胞、巨噬细胞；肝细胞再生：不明显肝细胞再生：不明显 光光 镜：镜：急性重型肝炎（亚大块坏死）急性重型肝炎（亚大块坏死）临临 床：床：肝细胞性黄疸：胆红质大量入血肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏肝细胞溶坏)；出血倾向：凝血因子合成障碍；出血倾向：凝血因子合成障碍；肝功衰竭肝功衰竭代谢产物解毒功能下降；代谢产物解毒功能下降；肾衰（肝肾综合征）：肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍；胆红素代谢障碍、血液循环障碍；：肝细胞坏死，内皮细胞损伤：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 激活凝血系统激活凝血系统 （）亚急性重型肝炎：肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积（面积 ）亚大块坏死；亚大块坏死；肝细胞结节状再生：肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化网状支架塌陷及纤维化肝细胞再生失去依托；肝细胞再生失去依托；炎细胞浸润：小叶内外炎细胞浸润：小叶内外 多为急重迁延，少数直接为亚急肝多为急重迁延，少数直接为亚急肝 结结 局局:如及时治疗有停止进展和治愈的可能。病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。
