1、痴呆诊断策略查房1Prevalence of neurodegenerative disorders worldwideDementia-Types4痴呆的诊断标准痴呆的诊断标准不同诊断标准之间的差异不同诊断标准之间的差异7关于AD的诊断标准推荐应用NINDS-ADRDA 标准诊断可能或者很可能AD标准（敏感度高，特异性略低）。(Grade A,Level 1)如果有记忆障碍，则轻度AD的诊断有高的特异性。.(Grade B,Level 1)不应用年龄低于40或者高于90岁作为排除AD的前置条件。抑郁应被认为是AD的伴发表现而不应该作为排除诊断。关于额颞叶痴呆p目前尚没有一个FTD诊断标准涵盖
2、了所有FTD类型。p DSM-IV-TR 分类中的“由于Pick病导致的痴呆”概念是不够的。p对于快速出现语言障碍或者失用，或者有显著的行为或者个性改变时，应考虑额颞叶痴呆或者额颞叶退行性改变；包括语义性痴呆、原发性进行性失语、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹和伴发MND的FTD等。(Grade A,Level 2)DLB与PDDnDLB1996年版本的路易体痴呆诊断标准是适合临床应用2005年版本则应用于研究领域。nPDD的诊断标准有待修订。nDLB与PDD路易体痴呆和PDD的临床特征有显著重叠。DLB的诊断是基于痴呆在帕金森样症状出现前或者同时出现PDD诊断是基于在PD诊断明确若干年后出现
3、痴呆。(Grade B,Level 3)nDLB与AD经常发现AD和路易体病的病理改变同时出现在起始临床表现为AD或者DLB的患者中。目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。(Grade A,Level 2)VD与VCI诊断n目前应用的血管性痴呆的诊断标准有不同的准确度。推荐根据所有临床资料（病史、血管性危险因素、体格检查、病程、神经影像、认知障碍模式等）进行诊断。(Grade B,Level 2)nVCI的新标准有待制定，VCI不同于卒中后痴呆或者多发梗死性痴呆。NPH的诊断标准nNPH的诊断标准应用新的诊断标准。n如果步态障碍或者尿失禁在痴呆早期即出现，应检查CT或者MRI以排除
4、NPH。应进行辅助性的诊断试验。(Grade B,Level 2)n对于年轻患者或者有不典型表现者，应注意系统性疾病和感染对于鉴别诊断的重要性。n快速进展的痴呆提示CJD的可能，脑脊液14-3-3蛋白测定的价值有待进一步研究。n快速进展的痴呆，合并肌阵挛和脑电图显示周期性尖波是CJD的典型表现。目前有3个CJD的诊断标准，都表现出一定的特异性。(Grade A,Level 2)CJD的诊断神经心理学检测16William Utermohlens Self-portrait from 196719961997199819992000关于认知障碍筛查关于认知障碍筛查nMoCA对于MCI的敏感度由于
5、MMSE。推荐用于怀疑MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。(Grade B,Level 2)n没有足够的证据支持用延迟3词回忆，STMS,SSST等用于MCI的评测。(Grade C,Level 2)蒙特利尔认知评测量表n最初用于MCI的筛查和诊断n逐渐应用于VCI的筛查和诊断n与MMSE比较：敏感度提高评价领域更全面有执行功能评价简单，实用，用时短对于血管性认知障碍的神经心理评测量表nNational Institute of Neurological Disorders and StrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognit
6、ive Impairment Harmonization Standards30-Minute Test ProtocolnSemantic 语义Fluency(Animal Naming)nPhonemic 语音Fluency(Controlled Oral Word Association Test)nDigit Symbol-Coding from the Wechsler Adult Intelligence Scale,Third EditionnHopkins Verbal Learning TestnCenter for Epidemiologic Studies-Depress
7、ion ScalenNeuropsychiatric Inventory,Questionnaire Version(NPI-Q)nSupplemental:MMSE,Trail Making TestSixty-Minute ProtocolnExecutive/ActivationAnimal Naming(semantic fluency)Controlled Oral Word Association TestWAIS-III Digit Symbol-Coding Trail making TestList Learning Test Strategies（HVLT-R）nLangu
8、age/Lexical RetrievalBoston Naming Test 2nd Edition,Short Form nVisuospatialRey-Osterrieth Complex Figure Copy nMemoryHopkins Verbal Learning Test-Revised(HVLT-R)Alternate:California Verbal Learning Test2 nNeuropsychiatric/Depressive SymptomsNeuropsychiatric Inventory Questionnaire Version Center fo
9、r Epidemiological Studies-Depression Scale nInformant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly（评测卒中前认知）nShort Form MMSE 应用生物学标记物诊断痴呆24n生物学标记物生物学标记物（Biomarker）：可以客观测量和评价的特征性指标，反映正常生理过程、病理过程或者治疗效应。一系列在体神经生化和神经影像学技术可以可靠地分析生理学、病理学、化学和神经解剖，可以作为生物学标记物。这些神经生物学测量与病理生理、神经病理和临床资料有密切关系。nAD的诊断目前只能通过临床
10、评价并通过尸检病理确认诊断。nAD的病理学改变早于症状。n生物学标记物可以作为早期诊断的指标或者亚临床病理改变的标志。n潜在的生物学标记物包括结构和功能神经影像，以及在脑脊液和血清中的一些指标。n生化和神经影像学标记物可以促进诊断，预测从AD前的MCI向AD进展，以及监测疾病进程。快速进展的痴呆提示CJD的可能，脑脊液14-3-3蛋白测定的价值有待进一步研究。(Grade B,Level 2)目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。以493 pg/ml为A42的临界值能达到77%的敏感度和80%的特异度；Ravaglia等对AD和VaD用ELISA法测定了脑脊液中的tau蛋白和磷酸化
11、tau蛋白Grade 1,2,3,and 4 medial temporal lobe atrophy(Scheltens et al.结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。(Grade A,Level 2)Dementia-TypesSupplemental:MMSE,Trail Making Test脑脊液A42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。(Grade A,Level 2)(Grade B,Level 3)AD的诊断目前只能通过临床评价并通过尸检病理确认诊断。De
12、mentia-Types结构影像学结构影像学28n神经影像学标记物海马和内嗅区皮层体积，基底前脑核，皮层厚度，基于变形和基于像素的形态测量通过弥散张量成像显示结构和效应的联系，纤维素成像，功能MRI等n有足够的证据支持对于怀疑痴呆的患者进行选择性的CT或者MRI检查。(Grade B,Level 2)n有足够证据使用结构性神经影像来排除合并的脑血管病，因为脑血管病可影响治疗。(Grade B,Level 2)n有足够的证据支持在临床研究中应用结构性神经影像追踪AD的进展，特别是应用形态测量和神经心理学评测。(Grade B,Level 2)n结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩
13、。Grade 1,2,3,and 4 medial temporal lobe atrophy(Scheltens et al.,95)内侧颞叶萎缩NPH的结构影像学功能神经影像学功能神经影像学34n有充分的证据支持应用PET或者SPECT作为痴呆的鉴别诊断，特别是在早期或者可能有FTD。但各个中心的方法可能存在差异。(Grade B,Level 2)n不推荐应用fMRI and MRS作为痴呆鉴别的常规方法，目前还限于研究领域。(Grade D,Level 3)n氟葡萄糖PET显示在扣带回后部和海马的葡萄糖代谢降低。(Silverman et al,99)应用氟脱氧葡萄糖PET鉴别VaD和A
14、DnKerrouche等应用了基于像素的多变量分析技术分析氟脱氧葡萄糖PET图像以鉴别VaD和AD。nVaD与AD相比的低代谢主要在深部灰质核团、小脑、初级皮层、颞中回、扣带回前部nAD与与VaD相比的低代谢主要在相比的低代谢主要在海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。nVaD和AD共同的低代谢区主要在顶叶后部、楔前小叶、扣带回后部、前额叶、海马前部低代谢与MMSE呈线性相关。38Dementia-TypesStefani等测定了痴呆脑脊液标记物(Grade A,Level 1)(Grade A,Level 2)生物学标记物（Biomarker）：
15、National Institute of Neurological Disorders and StrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards以493 pg/ml为A42的临界值能达到77%的敏感度和80%的特异度；(Grade C,Level 3)应予临床资料、神经心理学检测、神经影像以及其他试验室检测综合分析。推荐用于怀疑MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。List Learning Test Strategies（HVLT-R）Controlle
16、d Oral Word Association Test脑脊液A42有助于鉴别AD 与VaDnWaragai等对早期AD、VaD和混合性痴呆的脑灌注SPECT图像进行了eZIS分析(一种计算机辅助图像分析技术）测定AD在扣带回后部、楔前小叶和顶叶皮层的感兴趣区的rCBF下降的程度比VaD等显著局灶性脑血流(rCBF)下降与全脑血流下降的比值在AD组也比VaD更高。39n11C PIB 和18F淀粉样蛋白配基等可定量化测量脑淀粉样蛋白的负荷。AD患者大多数可以通过这种技术显示出高的淀粉样蛋白负荷。大部分MCI和少部分正常对照组也有高的淀粉样蛋白负荷。(AD的PIB和FDG显像Frontotemp
17、oral DementiaFTDFDG PET神经生化指标45脑脊液中的生物学标记物n脑脊液的Abeta40/42，总tau、磷酸化tau对于AD的诊断价值。n联合检测上述脑脊液的标记物有助于预测从MCI向AD转化的危险度。n新的潜在的生物学标记物在不断出现，脑脊液和血清的标记物最终很可能成为准确诊断AD的治疗的一部分。APP和An联合应用脑脊液中Abeta42和t-tau可以鉴别稳定的MCI以及转化为AD的MCI，或者其他类型的痴呆，具有足够的敏感度和特异度。n回归分析显示脑脊液中Abeta42减少和总tau蛋白水平增高高度提示MCI转化为AD。n脑脊液生物学标记物在有不典型特征和诊断不确定
18、时应考虑作为AD与其他痴呆鉴别的方法(Grade B,Level 2)例如脑脊液生物学标记物可能鉴别AD与FTD时有用。.n可通过ELISA法检测脑脊液中的A1-42 和p-tau 蛋白的浓度。(Grade A,Level 1)n仅依靠脑脊液生物学标记物不足以诊断或者排除AD。(Grade C,Level 3)应予临床资料、神经心理学检测、神经影像以及其他试验室检测综合分析。脑脊液A42有助于鉴别AD 与VaDnStefani等测定了痴呆脑脊液标记物VaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年龄匹配对照脑脊液A42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白n结果发现：ROC分析显示A42能够鉴别AD
19、和VaD(AUC=0.85)以493 pg/ml为A42的临界值能达到77%的敏感度和80%的特异度；以750 pg/ml 为A42的临界值，鉴别AD合并WMC与VaD时能达到95%的特异度和60%的敏感度AD以及AD加WMC等这两组有类似的脑脊液生物学标记物，但是都与VaD不同总tau蛋白和磷酸化tau蛋白在组间无显著性差异50脑脊液标记物的联用nParaskevas等评价了联合脑脊液中的总tau蛋白、磷酸化tau蛋白、A42等指标鉴别VaD、AD、MD等痴呆类型的价值。n结果发现联合三个生物学标记物三个标记物的比值（总tau蛋白 x 磷酸化tau蛋白/A42）鉴别VaD和AD或者VaD和MD，达到85%以上的正确率。51脑脊液P-tau蛋白有助于预测认知衰退速度，但不能鉴别AD和VaDnRavaglia等对AD和VaD用ELISA法测定了脑脊液中的tau蛋白和磷酸化tau蛋白n结果发现磷酸化tau蛋白可以鉴别痴呆和对照，但是在AD和VaD间没有显著性差异磷酸化tau蛋白值增高与认知衰退速度加快相关。52应用新的AD标准53谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
