1、病例介绍：起病时病例介绍：起病时 病史：病史：一个一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。能不全入院。患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：反应。查体：BP 132/82mmHg;PR 110次次/分分;RR 26次次/分分;Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。病例
2、介绍：第一次转院病例介绍：第一次转院 转院后转院后 T 40.1C;BP 103/71mmHg;PR 130次次/分分;RR 36次次/分。患者意识分。患者意识模糊，定向力障碍。模糊，定向力障碍。毒物筛查、全身毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。、电解质、糖无明显异常。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。患者诊断为患者诊断为“脑膜炎脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养
3、后转入麻省总院ICU。病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）补充病史：补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛 既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史 住院前十天曾去过内华达州打过猎住院前十天曾去过内华达州打过猎 近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：查体：T 36.1C;BP 125/81mmH
4、g;PR 101次次/分分;RR 20次次/分分;Sp O2 94%。患者意识模糊。第。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（腹部体检（-）。皮肤可多发）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。斑点。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在逆行性遗忘，生理反射存在病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）辅检辅检血常规：血常规：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2万万/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-)肝功：肝功：总胆总胆51umol/L 直胆直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：肾功：Cr 260umol/
5、L 尿液分析尿液分析:(-)凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L血沉：血沉：37mm/h病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）病情总结病情总结1、59岁男性因岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入入院院2、既往：、既往：10天前曾经去过丛林打猎天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心
6、跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：全身、影像：全身CT未见明显异常未见明显异常 SIRS，迅速发生MODS诊断诊断 1、诊断？、诊断？脓毒症脓毒症感染灶？2 2、鉴别诊断？、鉴别诊断？血液血液 TTP TTP，噬血细胞综合征，噬血细胞综合征 风湿风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征传染传染 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等等神经神经 消化消化心血管心血管
7、中毒中毒肾病肾病呼吸呼吸暴发性流行性脑脊髓膜炎？肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS4 我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例1、脓毒症（感染性心内膜炎（IE）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。免疫介导（流行性脑脊髓膜炎）急性感染、脓毒症4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感
8、染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；免疫损害、全身小血管损害3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播可能的IE：1项主要标准1项次要标准或3项次要标准近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过心血管 中毒心血管 中毒TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，无微血管病性溶血性贫血菌栓栓塞（感染性心内膜炎）患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。诊断诊断 思路思路1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症急性感染、脓毒症2 手上皮疹手上皮疹 小血管病变小血管病变 腹部皮疹
9、腹部皮疹 中血管病变中血管病变3 弥温性肌痛、无力和血尿弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎5 意识障碍、瘀点意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎暴发性流行性脑脊髓膜炎6 近期打猎近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）蜱媒病（洛杉矶回归热）7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全 TTP鉴别诊断鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少
10、，神经精神损害，发热和肾功能损害发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血无微血管病性溶血性贫血 排除TTP鉴别诊断鉴别诊断 问题问题如果患者破碎红细胞如果患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血（如且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要排除血液浓缩、出血引起的
11、血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病需要排除其它的溶血性疾病患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛心血管 中毒肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L血栓性血小板减少性紫癜（TTP）免疫损害、全身小血管损害血培养阳性（符合下列至少一项标准）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，无微血管病性溶血性贫血改良杜克（Duke）标准心血管 中毒3 弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎查体：BP 132/82mmHg;PR 110次/分;RR 26次/分;Sp O2 94%。1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起两次不同
12、时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）无微血管病性溶血性贫血2、既往：10天前曾经去过丛林打猎2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）无微血管病性溶血性贫血患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病洛杉矶斑点热洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不支持点：多发在美国中南部
13、及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病粒细胞无形体病（粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起埃立可体侵范人中性粒细胞引起 2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及及MODS 3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我国我国06年在安徽报道首例，年在安徽报道首例，2011年河南报道年河南报道70例，武汉协和医院感例，武汉协和医院感染科也报道数例染科也报道数例粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血
14、热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，发热，血小板减少，DIC，休克，肾，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血结膜充血典型者具有发热期、低血压休克期、典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不能排
15、除肾综合征出血热鉴别诊断鉴别诊断 患者手上紫癜样皮疹患者手上紫癜样皮疹 血管壁的炎症血管壁的炎症血管腔阻塞血管腔阻塞感染相关的血管病理感染相关的血管病理小血管病变小血管病变 TTP DIC灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎直接损伤（洛杉矶斑点热）免疫介导（流行性脑脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心内膜炎）迷底迷底 脓毒症：感染性心内膜炎脓毒症：感染性心内膜炎心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler第一次转院时的血培养回报：阳性治疗治疗 手中行主动脉瓣置换手中行主动脉瓣置换 发现主动脉根部脓肿并
16、行主动脉根部置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换 培养为金葡菌，静脉使用培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉素周的达托霉素 切除的主动脉瓣及赘生物A 图 H-E染色、低倍镜 B图 革兰染色、高倍镜讨论 急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障碍最常常要考虑到的诊断包括碍最常常要考虑到的诊断包括 1 1、脓毒症（感染性心内膜炎（、脓毒症（感染性心内膜炎（IE IE）、肾综合征出血热、）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）2 2、TTPTTP、灾难性抗磷脂抗体综合征、灾难性抗磷脂抗体综合征 25%25%的的IE
17、 IE发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患者者 许多许多IE IE患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因 许多许多IE IE患者心脏体检听不到杂音患者心脏体检听不到杂音讨论 IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即一旦怀疑立即求证求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超声心动图和血培
18、养是诊断超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。的两块基石。本患者手上的皮疹符合本患者手上的皮疹符合DUKE标准中的次要标准免疫标准中的次要标准免疫损害：损害：Janeway损害损害附录附录附录附录肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)灾难性抗磷脂抗体综合征2、鉴别诊断？TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）改良杜克（Duke）标准3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神
19、经精神损害，5 意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎改良杜克（Duke）标准3 弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎改良杜克（Duke）标准1C;BP 103/71mmHg;PR 130次/分;RR 36次/分。心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.免疫损害、全身小血管损害心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心血管 中毒3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播附录附录病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院I
20、CU）辅检辅检血常规：血常规：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2万万/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-)肝功：肝功：总胆总胆51umol/L 直胆直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：肾功：Cr 260umol/L 尿液分析尿液分析:(-)凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L血沉：血沉：37mm/h鉴别诊断鉴别诊断 血栓性血小板减少性
21、紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血无微血管病性溶血性贫血 排除TTP鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病粒细胞无形体病（粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起埃立可体侵范人中性粒
22、细胞引起 2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及及MODS 3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我国我国06年在安徽报道首例，年在安徽报道首例，2011年河南报道年河南报道70例，武汉协和医院感例，武汉协和医院感染科也报道数例染科也报道数例粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，发热，血小板减少，DIC，休克，肾，休克，肾功能不全，三红
23、，三痛，多发淤点，功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血结膜充血典型者具有发热期、低血压休克期、典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不能排除肾综合征出血热心血管 中毒肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征2、鉴别诊断？3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传
24、播不能排除肾综合征出血热可能的IE：1项主要标准1项次要标准或3项次要标准培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉素肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L2、既往：10天前曾经去过丛林打猎两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血不能排除肾综合征出血热肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体:(-)发热：体温38；支持点：血小板减
25、少，神经精神损害，发热和肾功能损害心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.6 近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等；ANCA相关性血管炎血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L2、TTP、灾难性抗磷脂抗体综合征发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血菌栓栓塞（感染性心内膜炎）支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）2
26、发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODSTTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，急性感染、脓毒症病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史传染 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起血栓性血小板减少性紫癜（TTP）伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800患者诊断为“脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。病例介绍：第二次
27、转院（麻省总院ICU）需要排除其它的溶血性疾病伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。第一、二心音正常未闻及杂音。超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。TTP DICTTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降血栓性血小板减少性紫癜（TTP）2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS血小
28、板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。2万/mm3 外周血涂片:(-)神经 消化免疫损害、全身小血管损害1、脓毒症（感染性心内膜炎（IE）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。改良杜克（Duke）标准心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）无微血管病性溶血性贫血风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征菌栓栓塞（感染性心内膜炎）粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病TTP DIC神经 消化4 我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例
29、4 我国06年在安徽报道首例，2011年河南报道70例，武汉协和医院感染科也报道数例1、59岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入院改良杜克（Duke）标准肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及MODS伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固
30、醇栓）2万/mm3 外周血涂片:(-)6 近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）ANCA相关性血管炎患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：BP 132/82mmHg;PR 110次/分;RR 26次/分;Sp O2 94%。神经 消化可能的IE：1项主要标准1项次要标准或3项次要标准3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。3、体检：发热、
31、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)第一、二心音正常未闻及杂音。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）直接损伤（洛杉矶斑点热）无微血管病性溶血性贫血4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾
32、者；住院前十天曾去过内华达州打过猎患者手上紫癜样皮疹发热，血小板减少，DIC，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热：体温38；伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800心血管 中毒改良杜克（Duke）标准肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播1、脓毒症（感染性心内膜炎（IE）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)2、既往：10天前曾经去过丛林打猎心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病附录附录
