1、 优质参赛课件 参赛选手：*2 Pulmonary tuberculosis 传染病学教研室传染病学教研室*教授教授3Purpose and requirement v了解结核菌的特点、肺结核发病了解结核菌的特点、肺结核发病机制、病理及预防。机制、病理及预防。v掌握肺结核临床表现、临床分型、掌握肺结核临床表现、临床分型、诊断和治疗。诊断和治疗。v掌握肺结核大咯血的治疗。掌握肺结核大咯血的治疗。4定 义v结核病结核病:结核分支杆菌结核分支杆菌(MTB)(MTB)感染人体感染人体所致。所致。v可累及许多脏器。其中可累及许多脏器。其中肺结核肺结核(Pulmonary tuberculosis，PTB
2、)最常见（最常见（90%90%），为法定乙类传染病。），为法定乙类传染病。一.5vPTB is primarily an illness of the respiratory system,and is spread by coughing and sneezing.vSource of infection:vClinical manifestations:6v19931993年年WHOWHO宣布：宣布：“全球结核病处于紧急状全球结核病处于紧急状态态”。19981998年再次提出年再次提出:“:“遏制结核病行动刻遏制结核病行动刻不容缓不容缓”。vMarch 24 World TB Day Ma
3、rch 24 World TB Day。v全世界全世界TBTB病人约病人约20002000万。万。v我国我国TbTb病人数居世界第病人数居世界第2 2位。位。v贫困、流动人口增多、贫困、流动人口增多、MDR-TBMDR-TB病增多以及病增多以及艾滋艾滋病病流行使结核病问题雪上加霜流行使结核病问题雪上加霜。7结核杆菌的发现者:德国细菌家罗伯特.科赫 1882 1882年年3 3月月2424日科日科赫在柏林宣读发现赫在柏林宣读发现结核杆菌论文结核杆菌论文 .1995 1995年底年底WHOWHO将每将每年年3 3月月2424日作为日作为“世世界防治结核病日界防治结核病日”，19961996年开展了
4、年开展了第一个第一个“世界防治世界防治结核病日结核病日”的宣传的宣传教育活动教育活动。8 2012年年3月月24日是第日是第17个个“世界防世界防治结核病日治结核病日”，今年我国的宣传主题为，今年我国的宣传主题为:你我共同参与你我共同参与 消除结核危害消除结核危害91010 000 to 99 999100 000 to 999 999 1 0001 000 to 9 999No EstimateThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of
5、any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not ye
6、t be full agreement.WHO 2002大部分病人集中在中国和印度1 000 000 or more11ARTART12我国我国20002000年结核病调查资料年结核病调查资料感染率感染率 0.72%/0.72%/年年 全国约有全国约有5.55.5亿人感染亿人感染患病率患病率 0.367%0.367%全国活动全国活动Tb500Tb500万万菌阳患病率菌阳患病率 0.16%0.16%全国传染源全国传染源200200万万涂阳涂阳 0.122%0.122%全国约有全国约有150150万万死亡死亡（19991999年）年）1313万万/年年 其他传染病死亡数总和其他传染病死亡数总和2
7、2倍倍TbTb菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6%18.6%获得性耐药获得性耐药46.5%46.5%初始耐多药初始耐多药7.6%7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1%17.1%13二二.Etiology.Etiologyv病原体病原体Mycobacterium tubercule(MTBMycobacterium tubercule(MTB)v分支杆菌属，约分支杆菌属，约4X0.4m4X0.4m2 2。涂片抗酸染。涂片抗酸染色阳性色阳性-抗酸杆菌抗酸杆菌(约约5%5%为其他非典型分枝杆为其他非典型分枝杆菌菌)（图图）。有人、牛、鼠、非洲型有人、牛、鼠、非洲型致病主要人型，少数牛、非
8、洲型致病主要人型，少数牛、非洲型14In order to find the mycobacteria in a tissue section,a stain for acid fast bacilli is done(AFB stain).The mycobacteria stain as red rods,as seen here at high magnification.15 Characters of Mycobacterium tuberculev 1.1.多形性多形性:v 2.2.抗酸染色阳性抗酸染色阳性:16Mycobacterium tuberculeMycobacteriu
9、m tubercule3.3.菌体结构复杂菌体结构复杂:胞壁含胞壁含类脂质类脂质（结核结节），结核结节），多糖多糖（免疫）、免疫）、蛋白质蛋白质（变态反应）。变态反应）。4.4.生长缓慢生长缓慢:类脂质具有疏水性，营养物质不易渗入类脂质具有疏水性，营养物质不易渗入细胞而致细菌生长缓慢，培养需细胞而致细菌生长缓慢，培养需2-82-8周才长周才长出菌落。出菌落。17Mycobacterium tuberculeMycobacterium tubercule5.5.抵抗力强抵抗力强(干痰中存活干痰中存活6 68 8个月，个月，4%NaOH4%NaOH溶液中耐受溶液中耐受3030分钟，故常以分钟，故常
10、以NaOHNaOH处理标本，杀死杂菌，提高检出率。处理标本，杀死杂菌，提高检出率。)杀灭结核菌方法杀灭结核菌方法：烈日曝晒烈日曝晒 2h2h 紫外线紫外线 30 30 70%70%酒精酒精 22 5%5%来苏液来苏液 24h24h 煮沸煮沸 5 5 痰吐在纸上烧掉是最简便方法痰吐在纸上烧掉是最简便方法18Mycobacterium tuberculeMycobacterium tuberculev6.6.易产生耐药性易产生耐药性:耐药菌耐药菌：在固体培养基中每毫升含在固体培养基中每毫升含INH1ugINH1ug、SM10ugSM10ug或或RFP50ugRFP50ug，能生长的结核菌，能生长的
11、结核菌。原始耐药菌原始耐药菌：病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐受受 染色体上基因突变（自然变异）。单一用药染色体上基因突变（自然变异）。单一用药杀灭敏感菌，但耐药菌继续生长繁殖，最终以耐药杀灭敏感菌，但耐药菌继续生长繁殖，最终以耐药菌为主，抗痨治疗失败。菌为主，抗痨治疗失败。继发耐药菌继发耐药菌：长期不合理用药，长期不合理用药，TBTB菌发生诱导变异，逐菌发生诱导变异，逐渐适应在含药环境中生存。渐适应在含药环境中生存。19Mycobacterium tuberculeMycobacterium tuberculev7.7.同一病灶内细菌生长速度不一致性同
12、一病灶内细菌生长速度不一致性。20慢慢快快结核菌生长速度结核菌生长速度 A A 不断繁殖不断繁殖 B B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C C 偶然繁殖偶然繁殖D D 休眠菌休眠菌INHINHSMSMRFPRFPEMBEMBPZAPZARFPRFPINHINHRFPRFPINHINH病灶中不同生长速度菌群组成与杀菌药物示意病灶中不同生长速度菌群组成与杀菌药物示意图图21三三.Epidemiology.EpidemiologyvSource of infection：排菌（痰菌阳性）排菌（痰菌阳性）肺结核者。肺结核者。vRoute of transmission：呼吸道传播呼吸道传播
13、 咳嗽咳嗽 含菌微滴含菌微滴 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土22EpidemiologyEpidemiologyvSusceptible Person：普遍易感。多表现普遍易感。多表现为潜伏性感染为潜伏性感染(latent infection)。v免疫力低下的人群免疫力低下的人群易感染而发病，或使原已稳易感染而发病，或使原已稳定的病灶重新活动：定的病灶重新活动：长期用长期用激素激素、恶性肿瘤、艾滋病者；、恶性肿瘤、艾滋病者；糖尿病、糖尿病、矽肺矽肺、麻疹、百日咳感染后；、麻疹、百日咳感染后；婴幼儿、老年人；婴幼儿、老年人；营养不良营养不良、过度劳累者等等。、过度劳累者等等。23 四四.Pathog
14、enesis.Pathogenesis结核病发生、发展结核病发生、发展 人感染结核菌后是否发病？人感染结核菌后是否发病？决定于决定于:结核菌数量、毒力结核菌数量、毒力 机体免疫力及变态反应机体免疫力及变态反应高低高低241.1.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫结核病免疫 nonspecific immunitynonspecific immunity:specific immunityspecific immunity ：接种接种BCGBCG或经或经TBTB菌感染菌感染所获免疫所获免疫 ，能将细菌杀死或包围，制止其扩，能将细菌杀死或包围，制止其扩散。散。主要是主要
15、是细胞免疫细胞免疫(cell-mediated immunity(cell-mediated immunity，CMICMI)，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。增强。25Delay type hypersensitivityv结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4 48 8周，机体对结核菌周，机体对结核菌或其代谢产物或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生的敏感反应发生的敏感反应迟发型变态反应迟发型变态反应（DTHDTH）。vTBTB菌再次侵入具有菌再次侵入具有变态反应变态反应的人体可致的人体可致：强烈病灶反应强烈病灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反应全身
16、反应 TbTb中毒症状中毒症状其他表现其他表现 多发关节炎、皮肤结节红斑等多发关节炎、皮肤结节红斑等26肺结核发病机制肺结核发病机制vMTBMTB呼吸道呼吸道肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 分泌 ILIL1 1、ILIL6 6 TNF-TNF-淋巴单核淋巴单核细胞聚集细胞聚集 结核肉芽肿结核肉芽肿 淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 淋巴因子淋巴因子 释放渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 巨细胞聚集、巨细胞聚集、CDCD4 4+T T 细胞分化为细胞分化为Th1Th1巨噬细胞功能巨噬细胞功能杀灭细菌杀灭细菌型变态反应型变态反应 促进促进CMIDTHMTB27KochKoch现象现象v机体对结核杆菌再感染和初感染表
17、现出机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象不同反应的现象TbTb菌菌初感染初感染1014D局部红肿、溃烂、局部红肿、溃烂、不愈不愈全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力无免疫力）TbTb菌菌再感染再感染4 46W6W前前23D局部红肿、浅表溃局部红肿、浅表溃烂、愈合烂、愈合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)282.2.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 (P Primary primary pulmonary ulmonary tuberculosis)tuberculosis)初次感染发病初次感染发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力、变态反应轻缺乏免疫力、变态反应轻-Tb-T
18、b菌存活，在肺泡巨噬细胞内繁菌存活，在肺泡巨噬细胞内繁殖殖-原发病灶原发病灶-易沿淋巴、血易沿淋巴、血行播散行播散-隐性菌血症隐性菌血症29303.3.继发性肺结核继发性肺结核 （PostprimaryPostprimary pulmonary tuberculosis pulmonary tuberculosis）v 原发感染经血播（隐性菌血症）而潜原发感染经血播（隐性菌血症）而潜伏在肺内的伏在肺内的TB菌在人体免疫力低落时，细菌在人体免疫力低落时，细菌重新繁殖而发病，为菌重新繁殖而发病，为内源性感染内源性感染。v 与排菌病人密切接触，经呼吸道再感与排菌病人密切接触，经呼吸道再感染而发生染而
19、发生外源性感染外源性感染。31 PostprimaryPostprimary pulmonary tuberculosis pulmonary tuberculosis v受过受过TbTb菌感染成年人菌感染成年人具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪坏死、空洞干酪坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散32五五.Pathology.Pathologyv渗出渗出 组织充血水组织充血水肿、白细胞肿、白细胞 浸浸润润33PathologyPathology 增生增生 单核单核巨噬细胞巨噬细胞吞噬结核菌吞噬结核菌上皮样细胞上皮样细胞、朗汉斯细胞朗
20、汉斯细胞、周围、周围淋巴细胞淋巴细胞聚集、聚集、成纤维细成纤维细胞胞 结核结节结核结节（tubercle)fibroblast cellsLymphocytesLanghans giant cells epithelioid cells34PathologyPathology 干酪坏死干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反菌量多，毒力强或变态反应过强应过强干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成 Caseation 35 三种病变可同时存在于一个肺三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但常以一种病部病灶中，但常以一种病变变为主。为主。（即病理过程为破坏与修复同时进（即病理过程为破坏与修复同时进行）。行）。Pa
21、thology36病变的转归病变的转归好转、痊愈好转、痊愈：消散消散吸收；纤维化；吸收；纤维化；钙化（失水、收缩和钙盐沉着钙化（失水、收缩和钙盐沉着）或结核或结核球。球。恶化恶化：病变病变扩散、增多、干酪样坏死扩散、增多、干酪样坏死形成空洞。形成空洞。37 结核病灶的播散结核病灶的播散淋巴播散淋巴播散 MTBMTB被细胞吞噬，经淋巴管达淋巴结。被细胞吞噬，经淋巴管达淋巴结。血播血播 人体初次感染人体初次感染MTBMTB时，时，MTBMTB进入血循环向全进入血循环向全身播散（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量身播散（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量MTBMTB进入血循环，可引起包括肺在内的
22、全身粟粒性进入血循环，可引起包括肺在内的全身粟粒性结核。结核。支气管播散支气管播散 肺内肺内MTBMTB沿支气管播散到其他肺叶。沿支气管播散到其他肺叶。直接播散直接播散 肺结核可局部进展扩大，或蔓延到胸肺结核可局部进展扩大，或蔓延到胸膜致结核性胸膜炎。膜致结核性胸膜炎。38六六.Clinical manifestations.Clinical manifestations vSymptoms 起病缓慢起病缓慢,轻者可无症状。轻者可无症状。Tuberculous toxic symptoms:午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经。闭
23、经。Lung symptoms:咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/21/31/3）、胸痛，重者可出现）、胸痛，重者可出现呼吸困难等。呼吸困难等。39咯咯 血血 原原 因因炎性病灶致毛细血管扩张；炎性病灶致毛细血管扩张；炎性病灶致小血管损伤；炎性病灶致小血管损伤；空洞内血管瘤破裂；空洞内血管瘤破裂；硬结钙化灶机械损伤血管；硬结钙化灶机械损伤血管；结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。40咯血后发热咯血后发热：血块吸收或继发感血块吸收或继发感染；若发热持续不退，多提示结染；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。核病灶播散。咯血常见并发症咯血常见并发症：窒息窒息、出血性、出血性休克、肺不张、结
24、核病灶播散、休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。继发肺部感染、继发贫血等。41Signs:体征无特异性，多在上肺部（好发：体征无特异性，多在上肺部（好发：上叶上叶尖后段、下叶背段尖后段、下叶背段）病变范围小、深病变范围小、深无体征无体征病变范围大病变范围大-实变征实变征,局部可闻及咳嗽后湿局部可闻及咳嗽后湿罗音。罗音。慢性纤维空洞肺结核慢性纤维空洞肺结核类似实变征（实类似实变征（实变征变征 +胸廓畸形胸廓畸形 +气管移位）气管移位）42七七.DiagnosisDiagnosisv（一）诊断方法（一）诊断方法 v（二）诊断程序（二）诊断程序 v（三）临床分型及诊断要点（三）临床
25、分型及诊断要点 v（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 43（一）（一）Diagnostic methods of tuberculosis v1.1.病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、结核中毒症状、诊诊治经过治经过、肺结核接触史。、肺结核接触史。v2.2.影像学检查影像学检查:可早期发现病灶可早期发现病灶,可了可了解病变部位、范围、性质、发展情况解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。及疗效判断。44Diagnostic methods-chest roentgenography 浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、云雾状、淡薄、边缘模糊阴影边缘模糊阴影45密度较高、密
26、度较高、浓密不一、浓密不一、蜂窝状蜂窝状透光区透光区 干酪病灶干酪病灶46空洞空洞 病灶出现透光区病灶出现透光区 47纤维钙化、硬结病灶纤维钙化、硬结病灶 斑点、斑点、条索状、条索状、结节状阴结节状阴影，密度影，密度高、边缘高、边缘清楚清楚48 病变常在病变常在肺上部肺上部，不不同性质病变混合存在同性质病变混合存在，易易形成空洞形成空洞、播散播散、胸膜增胸膜增厚厚和和胸腔积液胸腔积液，时间长时间长。X X线特点线特点49胸部胸部CTCT对如下情况有补充性诊断价值：对如下情况有补充性诊断价值：（1 1）发现胸内隐匿部位病变。）发现胸内隐匿部位病变。（2 2）早期发现肺内粟粒阴影。）早期发现肺内粟
27、粒阴影。（3 3）肿块阴影、空洞、孤立结节和浸）肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。润阴影的鉴别诊断。（4 4）了解肺门、纵隔淋巴结肿大。）了解肺门、纵隔淋巴结肿大。（5 5）囊肿与实体肿块的鉴别。）囊肿与实体肿块的鉴别。503.3.Sputum for bacilli v涂片抗酸染色涂片抗酸染色:反复多次检查反复多次检查（3 3次次:夜间痰、清晨痰夜间痰、清晨痰 、即时痰、即时痰）抗酸染色镜检结果报告抗酸染色镜检结果报告 抗酸杆菌均数抗酸杆菌均数/视野数视野数 结果报告结果报告 0/300 (-)0/300 (-)1-2/100-300 (1-2/100-300 ()3-9/100
28、 (+)3-9/100 (+)1-9/10 (+)1-9/10 (+)1-9/1-9/每视野每视野 (+)(+)10/10/每视野每视野 (+)(+)51Sputum for bacilliv培养：生长慢，培养：生长慢，4-64-6周周 v动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠v PCR-Tb-DNAPCR-Tb-DNA52牢记：牢记：痰菌检查痰菌检查是肺结核的是肺结核的确诊依据确诊依据，X线检查线检查是是早期早期发现发现肺结核的主要方法。均肺结核的主要方法。均是考核疗效、随访病情的重是考核疗效、随访病情的重要指标。要指标。534.4.结核菌素试验结核菌素试验 v试验人体对结核的试验人体对结核的型变态反
29、应型变态反应vOTOT（old tuberculinold tuberculin）结核菌代谢产物粗提结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白取剂，主要含结核蛋白 vPPDPPD（Purified Protein DerivativePurified Protein Derivative）提纯的结）提纯的结核蛋白衍生物核蛋白衍生物 v常用浓度：常用浓度：5IU 0.1ml5IU 0.1ml 54结核菌素试验结核菌素试验v判断标准：判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2/2）v5mm6 mon.)全程全程1061.化疗药物化疗药物杀菌剂杀菌剂：血药浓
30、度达到：血药浓度达到MIC10MIC10倍以上。倍以上。全杀菌剂全杀菌剂：INHINH、RFPRFP杀灭杀灭细胞内外细胞内外、生、生长或近乎静止长或近乎静止TbTb菌菌半杀菌剂半杀菌剂：SMSM 杀灭杀灭细胞外细胞外TbTb菌菌 PZAPZA杀灭杀灭细胞内细胞内TbTb菌菌抑菌剂抑菌剂：血药浓度不能达到：血药浓度不能达到MIC10MIC10倍以上，由倍以上，由于毒副反应又不能再加大剂量者。于毒副反应又不能再加大剂量者。如如EMBEMB、PASPAS等。等。107化疗药物化疗药物v首选首选 异烟肼（异烟肼（INHINH，H H）、利福平（）、利福平（RFPRFP，R R）、链）、链霉素（霉素（S
31、MSM，S S）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（EMBEMB，E E）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA，Z Z）。）。v次选药次选药对氨水杨酸钠（对氨水杨酸钠（PASPAS，P P）、氨硫脲（、氨硫脲（TbTb1 1）、卡那霉素（卡那霉素（KMKM，K K）、阿米卡星阿米卡星（,A,A）、乙、）、乙、丙硫异丙硫异菸胺菸胺（1314Th1314Th、1321Th1321Th）、）、卷曲霉素（卷曲霉素（，C C）、氧氟（氧氟（、左氧氟、左氧氟、等。等。108化疗药物化疗药物109常用抗结核药物成人剂量和主要副反应常用抗结核药物成人剂量和主要副反应 药名药名 每日剂量每日剂量 间歇疗法间歇疗法 作用
32、机制作用机制 主要副反应主要副反应 （g g）一日量（一日量（g g）INH 0.3 0.6INH 0.3 0.6 DNADNA合成合成 周围神经炎、肝功损周围神经炎、肝功损 RFP 0.45-0.6 0.6 mRNARFP 0.45-0.6 0.6 mRNA合成合成 肝功损，过敏反应肝功损，过敏反应 SM 0.75-1 0.75-1SM 0.75-1 0.75-1 蛋白合成蛋白合成 听力障碍、眩晕、听力障碍、眩晕、肾功损肾功损 PZA 1.5-2.0 2 PZA 1.5-2.0 2 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌 胃肠不适、肝功损，胃肠不适、肝功损，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛 EMB 0.7
33、5-1.0 1.25 RNAEMB 0.75-1.0 1.25 RNA合成合成 视神经炎视神经炎 PAS 8-12 10-12 PAS 8-12 10-12 中间代谢中间代谢 胃肠不适，过敏反应、胃肠不适，过敏反应、肝功损肝功损1102.2.给药方法给药方法v顿服：血药高浓度比长时间持续顿服：血药高浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服。低浓度好，主张日用量一次顿服。v间歇化疗间歇化疗:111TbTb菌与抗痨药接触后生长情况菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）（试管内）药物药物 接触时间接触时间 延缓生长延缓生长 每周给药每周给药 剂量剂量 (h)时间时间(天天)次数次数SM 6 8-10
34、 1-2 0.75-1.0 RFP 6 2-3 1-2 0.6-0.9 INH 24 5-10 1-2 0.6-0.8EMB 24 5-10 1 1.5-2.0PZA 24 1-7 1 2.0-3.01321Th 24 1-7 2 0.75-1.0Tb1 24 不延缓生长不延缓生长112给药方法给药方法v板式组合药板式组合药：将几种药每日剂量组合：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；放入一个泡眼板上顿服；v复合固定剂量组合药复合固定剂量组合药：将几种合并为：将几种合并为一片（胶束），如卫非特一片（胶束），如卫非特（rifaterrifater）、卫非宁（）、卫非宁（rifinahrifi
35、nah）。）。113114两阶段疗法两阶段疗法 开始开始1 13 3月每日给药月每日给药强化阶段强化阶段 以后每周二次间歇给药以后每周二次间歇给药巩固阶段巩固阶段 2HRZE2HRZE7H7H2 2R R2 2E E2 21153.化疗方案化疗方案v初治：选用一线药初治：选用一线药 （INH+RFP+SMINH+RFP+SM）v复治：一般选用以前未用过或少用复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用并有效）的（或曾规则联用并有效）敏感药敏感药二种以上联用二种以上联用。（1321Th+PZA+AMK+LVFX1321Th+PZA+AMK+LVFX）116化疗方案化疗方案v常规疗法（标准疗法）
36、常规疗法（标准疗法）：INHINH、SMSM和和PAS12PAS121818个月治疗。个月治疗。如如:2HSP/10HP:2HSP/10HP117短程疗法短程疗法vINHINH、RFPRFP等等2 2个以上杀菌剂，具有较个以上杀菌剂，具有较强杀菌和灭菌效果，疗程强杀菌和灭菌效果，疗程6 69 9个月个月（短程化疗）。（短程化疗）。2HRS/4-7HR 2HRS/4-7HR 2HRSZ2HRSZ4 47HR7HR 2HRZ 2HRZ4 47HR7HR118DOTs疗法疗法（全程督导短程化疗）（全程督导短程化疗）（directly observed treatment short course)政
37、府承诺：提供足够经费和进行组织协调政府承诺：提供足够经费和进行组织协调及时发现菌阳病人；及时发现菌阳病人；实行免费的直接观察下的短程化疗；实行免费的直接观察下的短程化疗；有规律、不间断地供应抗结核药物；有规律、不间断地供应抗结核药物；建立科学登记、评价和监察系统。建立科学登记、评价和监察系统。119政府政府患者患者督导督导药品药品监测监测120目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药初治初治 涂（）涂（）2HRZE/4HR 2H2HRZE/4HR 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3初治初治 涂（）
38、涂（）2HRZ/4HR 2H2HRZ/4HR 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3复治复治 涂（）涂（）2HRZSE 2H2HRZSE 2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3 /4-6HRE /6 H /4-6HRE /6 H3 3R R3 3E E3 3121 v交叉耐药性交叉耐药性：单向交叉耐药性：单向交叉耐药性：完全交叉耐药性：完全交叉耐药性：4.耐药肺结核耐药肺结核化疗失败主要原因化疗失败主要原因SMAKX122耐多药结核病耐多药结核病vMDRMDRTbTb （M Multiple ultiple d drug rug R Resista
39、nt esistant T Tu ub berculosiserculosis）：指）：指TBTB菌同时对菌同时对 INH INH 及及RFPRFP耐耐药。药。4 治疗时参照既往用药史或药敏选用至少治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-32-3种敏感药或未用过药（强化期种敏感药或未用过药（强化期5 5种，巩固期种，巩固期3 3种）种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-2418-24个个月，强化期主张住院隔离治疗。月，强化期主张住院隔离治疗。123 XDR-TB （extensively drug-resistant tuberculosis-广泛耐药结核广泛
40、耐药结核）是在是在MDR基础上、对任基础上、对任何何FQ，同时至少对二线抗，同时至少对二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中那霉素、丁胺卡那霉素）中的一种耐药。的一种耐药。124（二）对症治疗（二）对症治疗v激素应用激素应用 ：全身中毒症状明显的全身中毒症状明显的干酪干酪性肺炎、急性及亚急性性肺炎、急性及亚急性型肺结核和型肺结核和急性渗出性胸膜炎急性渗出性胸膜炎，在，在有效的化疗有效的化疗同同时可考虑使用糖皮质激素治疗。时可考虑使用糖皮质激素治疗。1254咯血处理：咯血处理：1 1止血药物：首选止血药物：首选垂体后叶素垂体后叶素。禁忌症：冠禁忌症：冠心病
41、、高血压病及孕妇。还可选用普鲁卡因、心病、高血压病及孕妇。还可选用普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、酚妥拉明、阿托品、654-2654-2，6-6-氨基己酸等。氨基己酸等。2 2止血措施：少量输鲜血、经纤支镜局部用止血措施：少量输鲜血、经纤支镜局部用药等。药等。3.3.窒息窒息(最危险并发症最危险并发症)抢救措施抢救措施 解除气道阻塞，解除气道阻塞，通畅呼吸通畅呼吸道道 体位引流或抽吸、插管、气管切开、体位引流或抽吸、插管、气管切开、吸氧，呼吸兴奋剂等。吸氧，呼吸兴奋剂等。126（三）手术治疗（三）手术治疗v适应症：适应症：化疗无效、化疗无效、MDR-TBMDR-TB、厚壁空洞、厚壁空洞、大块干酪灶
42、、结核性脓胸、支气大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。管胸膜瘘、大咯血不止。127 注意事项注意事项HIV/AIDSHIV/AIDS化疗时间可适当延长。化疗时间可适当延长。肝炎肝炎治疗时应严密观测肝功能，可考虑用治疗时应严密观测肝功能，可考虑用 2HSE/10HE2HSE/10HE方案。方案。糖尿病糖尿病 治疗时必须控制糖尿病才能奏效。治疗时必须控制糖尿病才能奏效。尘肺尘肺 易并发易并发TbTb，药物预防，药物预防INH0.3/d 6-12INH0.3/d 6-12月。月。老年老年 用药量应略低于常规剂量或用其低限。用药量应略低于常规剂量或用其低限。128十十.Preventio
43、nPreventionv主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化疗及卡介苗接种两项措施。好化疗及卡介苗接种两项措施。v控制结核病的控制结核病的最佳措施最佳措施：有效地治愈菌阳有效地治愈菌阳肺结核病人。肺结核病人。v现已表明：现已表明：BCG并不能预防感染，但能减轻并不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情。感染后的发病和病情。v基因疫苗尚在研究中基因疫苗尚在研究中129Preventing therapy:v开放性肺结核者家中开放性肺结核者家中PPDPPD阳性且与患者密切接触阳性且与患者密切接触的成员的成员vPPDPPD新近转阳儿童新近转阳儿童v患非活动性结
44、核病而正在接受长期大剂量激素和患非活动性结核病而正在接受长期大剂量激素和免疫抑制剂者免疫抑制剂者 INH 300mg/d 6-8INH 300mg/d 6-8月，或月，或INH+RFP3INH+RFP3月。月。130思考题思考题:v1.1.肺结核临床分型和诊断要点、各型肺结核临床分型和诊断要点、各型X X线表现线表现?v2.2.初治与复治的定义、内容？初治与复治的定义、内容？v3.3.肺结核化疗的原则？为什么肺结核化疗的原则？为什么?v4.4.结核药物的杀菌剂、抑菌剂？一线药物的主要结核药物的杀菌剂、抑菌剂？一线药物的主要副作用？化疗方案举例？副作用？化疗方案举例？v5.DOTS5.DOTS疗法？疗法？MDR-TBMDR-TB？v6.6.控制结核病最佳措施？控制结核病最佳措施？v7.7.肺结核大咯血的抢救肺结核大咯血的抢救?131谢谢！再见！
