1、流行性脑脊髓膜炎临流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新床医学年创新流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitisEpidemic cerebrospinal meningitis冯萍冯萍四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心2流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病例病例 赵赵XX，男，男，23岁，农民工。入院时期：岁，农民工。入院时期：2012年年2月月25日。日。病史：咽喉痛病史：咽喉痛2天，发热伴头昏头痛天，发热伴头昏头痛1天入院。病天入院。病程中有轻微咳嗽，干咳为主。发热当天体温高达程中有轻微咳嗽，干咳为主。发热当天体温高达3
2、9.5，无明无明显显畏寒及寒畏寒及寒颤颤。头头痛痛为为整整个头胀个头胀痛痛，有，有恶恶心，无心，无呕呕吐。吐。当当地地医医院院诊断给诊断给予予“感冒感冒药药”治治疗疗效果差，体效果差，体温温上升到上升到40,40,出出现呕现呕吐，吐，来来本院本院急急诊诊，查查血常血常规规示：示：WBC23.5WBC23.510109 9/L/L，N 89%N 89%，HBHB和和PLTPLT正常。正常。既既往体健往体健,未婚未婚,个个人史人史,家簇史家簇史,无特殊无特殊.3流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新PE T40.2，P 122P 122次次/分，分，R 22R 22次次/分，分，BP128/80mmHgB
3、P128/80mmHg 意意识识模糊，反模糊，反应迟钝应迟钝，定向力正常，定向力正常，计计算力算力较较差差 颈颈强直强直 四肢皮四肢皮肤肤可可见见散在瘀点及瘀斑，散在瘀点及瘀斑，浅浅表淋巴表淋巴结结不大不大 咽部充血，无咽部充血，无脓脓性分泌物，性分泌物，双双扁桃腺不大扁桃腺不大 心率心率122122次次/分，律分，律齐齐无无杂杂音。音。肺部及腹部肺部及腹部查查体无特殊。体无特殊。神神经经系系统统：克氏征、布氏征克氏征、布氏征阳阳性性，病理征，病理征阴阴性。性。4流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新初步诊断是什么？初步诊断是什么？该患者发热原因：急性感染性疾病？该患者发热原因：急性感染性疾病？血源性
4、感染（败血症）血源性感染（败血症）颅内感染颅内感染 脑膜炎？脑膜炎？脑炎？脑炎？上呼吸道感染上呼吸道感染5流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新如何处理？如何处理？哪些措施哪些措施?6流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新处理处理 进行生命体征监测及神经系统病症进行生命体征监测及神经系统病症.病原学检查：瘀点及咽拭子涂片、血培养及咽拭病原学检查：瘀点及咽拭子涂片、血培养及咽拭子培养子培养 CSF检查：测压、常规、生化、涂片、培养检查：测压、常规、生化、涂片、培养 头部头部CT或或MRI 结果：结果：颅内压超过颅内压超过200mmH2O，CSF：白色混浊，白色混浊，WBC 2.5X109/L,多核细胞多核细胞7
5、8%，TP 4.5g/L，Gluc:0.98mmol/L,CL 67mmol/L。涂片革兰染色示：中性多核细胞内有革兰阴性双球菌涂片革兰染色示：中性多核细胞内有革兰阴性双球菌7流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗措施？治疗措施？隔离：呼吸道隔离隔离：呼吸道隔离 给予抗感染治疗：用哪种药物最佳？给予抗感染治疗：用哪种药物最佳？降颅压降颅压 减轻颅底粘连治疗减轻颅底粘连治疗 维护水盐平衡维护水盐平衡 对症治疗对症治疗 防治并发症防治并发症8流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新教学要求教学要求 掌握流脑的病原学及特点、临床表现、诊掌握流脑的病原学及特点、临床表现、诊断方法断方法 熟悉流脑的病理生理过程、治疗
6、措施熟悉流脑的病理生理过程、治疗措施 了解流脑的病理改变、流行病学及预后了解流脑的病理改变、流行病学及预后9流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新概概 述述 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（奈瑟菌（neisseria neisseria meningitidis,meningiococcus)meningitidis,meningiococcus)引起的一引起的一种种化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播,多见于冬春季多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有
7、休克瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。10流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病病 原原 学学 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属奈瑟菌属 G G-双球菌双球菌,专性需氧菌，专性需氧菌，营养要求高营养要求高巧克力血琼脂巧克力血琼脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6）细菌可从病人、带菌者的鼻细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离皮肤瘀点中分离;多存在于中多存在于中 性粒细胞内性粒细胞内11
8、流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新密切接触密切接触咳嗽、喷嚏咳嗽、喷嚏Susceptible特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童PatientsCarriers流流 行行 病病 学学60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血点型，上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%1%。感染后终生免疫。感染后终生免疫。流行特征流行特征:全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，3 34 4月为高峰。月为高峰。传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群12流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新Sneeze can produce millions of droplets a
9、nd aerosols.13流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新发发 病病 机机 制制(普通型普通型)上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental changes25d14流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新发病机制发病机制(暴发型流脑暴发型流脑)1 1 休克型
10、休克型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素3混合型混合型15流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病 理 改 变上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症感染期感染期败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管坏死、血栓形成、血管 周围出血周围出血-出血点、瘀斑出血点、瘀斑脑膜炎期脑膜炎期 脑脊髓膜的化脓性炎症脑脊髓膜的化脓性炎症16流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病 理 改 变脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅
11、内压升高;严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成17流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新颅底改变颅底改变The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)18流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主,占流脑病
12、人的占流脑病人的90%90%19流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性20流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹(70%(70%）皮肤黏膜
13、皮肤黏膜瘀点或瘀瘀点或瘀斑斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。对称分布、大小形态不一。21流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹22流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑23流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状
14、:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 24流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；质损害征象好转；25流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新暴发型暴发型 败血
15、症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于救可于2424小时内死亡。小时内死亡。26流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性27流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑28流行性脑脊髓膜炎临床医
16、学年创新 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜(炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡)29流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征30流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑
17、实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重31流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新 慢性慢性败血症型败血症型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性33流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)34流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新诊诊 断断 依依 据据 流行病学史流行病学史:冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见 临床特征临床特征:实验室检查实验室检查(一一)血象血象:白细胞白细
18、胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90%CSF:CSF:呈化脓性改变呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力 200mmH200mmH2 2O O；白细胞；白细胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低显增高，糖和氯化物降低)35流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新诊诊 断断 依依 据据 实验室检查实验室检查(二二)细菌学检查细菌学检查:瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革兰染色涂片革兰染色 检查细菌检查细菌(重要性重要性)血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养(确诊方法确诊方法)抗原抗体检查抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测特异性抗原抗
19、体检测 核酸检测核酸检测:用用PCRPCR方法方法36流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路 感染？感染？中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？如何确定？37流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病疾病 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑
20、流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起，微混，微混，数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)38流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗治疗(普通型普通型)一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔
21、离 强调强调早期诊断早期诊断，及时发现病情变化；，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次)，儿童儿童0.25g/(kg0.25g/(kg次次)，每每4 46 6小时小时1 1次。次。39流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(一一)首选青霉素首选青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过仅透过10%10%3
22、0%30%，需大剂量，需大剂量，成人成人:每日每日2020万万U/(kgU/(kg日日)儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日)连续连续 5 57 7天。天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。40流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(二二)氯霉素氯霉素:抑菌剂，具良好抗菌活性，易透抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%30%50%50%）。）。成人成人:2:23 g/d3 g/d 儿童儿童:50mg/(kgd):50mg/(kgd)分别加入葡萄糖中静脉滴注，症分别加入葡萄糖中静脉滴注，
23、症 状好转后口服。疗程状好转后口服。疗程5 57days7days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。41流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(三三)磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD)+TMPSD)+TMP 成人成人:首次分别为首次分别为1.6g1.6g及及0.2g0.2g，以后每，以后每 日日2 2次次,每次分别为每次分别为1.2g1.2g及及0.15g0.15g 儿童儿童:每日分别为每日分别为76mg76mg100mg/kg100mg/kg 及及5 510mg/k
24、g10mg/kg 复方新诺明（复方新诺明（SMZ+TMPSMZ+TMP）剂量同上剂量同上42流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(四四)头胞菌素头胞菌素:杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松头胞噻肟或头胞曲松:成人成人:2 2g/dg/d，儿童，儿童:50:50100mg/(kgd)100mg/(kgd)，头胞噻肟头胞噻肟 q6hq6h，头胞曲松，头胞曲松 q12hq12h 缺点：价格昂贵缺点：价格昂贵 不适用于青霉素、氯霉素、磺胺不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。药的病人。43流行性脑脊髓膜炎临床医
25、学年创新治治 疗疗(暴发型流脑败血症休克型暴发型流脑败血症休克型)尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗:青霉素首选青霉素首选 抗休克治疗：抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物（扩容纠酸，血管活性药物（654-2654-2，0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次)，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次)，10101515分钟一次，多巴胺）。分钟一次，多巴胺）。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:重症短期使用重症短期使用3 3天以内天以内 抗抗DICDIC治疗治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小
26、时重复一次。小时重复一次。保护重要脏器保护重要脏器44流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治治 疗疗(暴发型流脑脑膜脑炎型暴发型流脑脑膜脑炎型)尽早抗菌治疗尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等）（青霉素、磺胺、三代头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压及时脱水降颅压;20%;20%甘露醇和甘露醇和50%GS50%GS。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:（重症短期使用（重症短期使用DXMDXM），），101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，儿童，儿童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。呼吸衰竭呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 高热及惊厥高热及惊厥:物理降温与药物降温，及早使用物理降温与药物降温，及早使用 镇静剂。镇静剂。45流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新预预 防防 隔离治疗病人隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,SMZco2g/d,儿童儿童 5050100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天46流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新47流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新
