1、淋巴瘤淋巴瘤 病例分析病例分析1医疗技能一一 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCL2医疗技能病例病例1患者，女，患者，女，69岁，因岁，因“咽痛咽痛5月余，咳嗽、吞咽月余，咳嗽、吞咽困难困难1月月”于于2009年年1月月14日入耳鼻喉科。日入耳鼻喉科。既往史：既往史：40年前患年前患“甲亢甲亢”，服用，服用“他巴唑他巴唑”2年后复查甲功正常；年后复查甲功正常；发现发现“高血压高血压”10年年；患患“冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛”5年；发现年；发现“慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎”1年；年；1年前患年前患“脑梗塞脑梗塞”。查体：左侧扁桃体肿大伴溃疡。查体：左侧扁桃体肿大伴溃疡。3医疗技能实验室
2、检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC 5.08109/L,LY 29.2%,HGB 142g/L,BPC246109/LLDH:182U/LHBsAg(+);HCV-Ab(-)HBV-DNA103骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查：（：（-）颈胸腹颈胸腹CT：口咽左侧壁软组织影，局部咽腔：口咽左侧壁软组织影，局部咽腔狭窄；两肺门及纵膈多发淋巴结肿大；腹膜狭窄；两肺门及纵膈多发淋巴结肿大；腹膜后多发淋巴结后多发淋巴结UCG：左房内可见：左房内可见2820mm中等回声团附着中等回声团附着于房间隔中部。于房间隔中部。4医疗技能2009年年1月月15日我院左侧扁桃体病理示：粘日我院左侧扁桃体病理示：粘膜
3、组织多量炎细胞浸润，另见散在异型膜组织多量炎细胞浸润，另见散在异型细胞，不能除外淋巴瘤。细胞，不能除外淋巴瘤。2009年年1月月22日北京协和医院病理示：左扁日北京协和医院病理示：左扁桃体病变符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫大桃体病变符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B）,免疫组化：免疫组化：CD20(+),CD3(+),CD56(-),CD10(-)。5医疗技能诊断：诊断：1 1 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分 2 2 左房粘液瘤左房粘液瘤 3 3 冠心病，稳定性心绞痛冠心病，稳定性心绞痛 4 4 高血压病高血压病3 3级级 5 5 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 6 6 陈旧性脑
4、梗陈旧性脑梗 7 7 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎6医疗技能治疗治疗化疗化疗1 R-COP 21 1 R-COP 21 化疗后行左房粘液瘤切除术化疗后行左房粘液瘤切除术 加用拉米夫定加用拉米夫定 0.1 po QD0.1 po QD化疗化疗2 R-COP 212 R-COP 21化疗化疗3-6 R-CHOP 213-6 R-CHOP 21 第第5 5疗程后出现左下肢深静脉血栓疗程后出现左下肢深静脉血栓 溶栓后口服华法令溶栓后口服华法令化疗化疗7-87-8 R停药后每隔停药后每隔3 3个月复查颈胸腹个月复查颈胸腹CTCT，血凝，血常规等，血凝，血常规等停药停药1 1年应用年应用R-CHOP 1次；次
5、；半年后再次半年后再次R-CHOP7医疗技能病例病例 2患者，女，患者，女，60岁，因岁，因“发现颈部及腹股沟发现颈部及腹股沟淋巴结肿大淋巴结肿大1月余月余”于于2010年年5月月17日入日入我科。我科。既往史：既往史：4年前发现年前发现“胆结石胆结石”，未治疗，未治疗。查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，质中，部分融合，较大个肿大淋巴结，质中，部分融合，较大的如枣样大小，无压痛。余无阳性体征的如枣样大小，无压痛。余无阳性体征。8医疗技能实验室检查实验室检查：血常规：血常规：WBC 5.31109/L,LY 29.2%,HGB 130g/L,B
6、PC202109/LLDH:228U/L骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查：（：（-）胸部胸部CT:纵膈淋巴结肿大纵膈淋巴结肿大9医疗技能诊断诊断弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分胆囊结石10医疗技能化疗化疗1 CHOP21 1 CHOP21 达达PRPR化疗化疗2 CHOP21 2 CHOP21 达达CRCR化疗化疗3 CHOP213 CHOP21化疗化疗4 CHOP144 CHOP14化疗化疗5-8 CHOP215-8 CHOP21停药后复查胸部停药后复查胸部CT,CT,血常规，浅表淋巴结血常规，浅表淋巴结彩超彩超3 3个月个月1 1次次治疗治疗11医疗技能血常规：WBC
7、 5.31109/L,LY 29.2%,HGB 130g/L,BPC202109/LLDH:228U/L彩超：彩超：颈部腋窝腹股沟淋巴结肿大骨髓涂片发现疑似淋巴瘤细胞12医疗技能病例1病例2性别女女年龄（岁）7161发病时间/确诊时间2008.9/2009.12010.4/2010.5IPI评分/分期2分/A期 2分/A期化疗方案2R-COP,6R-CHOP,8CHOP8疗程后诊疗2R-CHOP复发暂无1CHOPEDLBCL 13医疗技能交交 流流1 口咽部口咽部 DLBCL与与NK/T细胞淋巴瘤的细胞淋巴瘤的CT表表现存在明显差异现存在明显差异 DLBCL CT表现为口咽的软组织肿块影，多起
8、源于舌扁桃体、腭扁桃体及舌根部，肿块较大时突向咽腔造成不同程度临床症状，一般表面光整，内部密度均匀，增强CT中度均匀强化，周围结构可见受压改变 NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 CT多表现为弥漫浸润型。可见肿块边界不清多表现为弥漫浸润型。可见肿块边界不清，可向上延及鼻咽部，向下达喉咽，向内突向咽腔，甚至蔓，可向上延及鼻咽部，向下达喉咽，向内突向咽腔，甚至蔓延至对侧。肿块内可见坏死致密度不均匀，增强不均匀强化延至对侧。肿块内可见坏死致密度不均匀，增强不均匀强化。因肿瘤常在黏膜下浸润性生长，病变早期。因肿瘤常在黏膜下浸润性生长，病变早期CT可表现为局部可表现为局部结构略膨隆或正常结构略膨隆或正常 14
9、医疗技能2 2 关于关于HBsAg阳性阳性B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤广东省一项研究发现：广东省一项研究发现：B细胞淋巴瘤患者的细胞淋巴瘤患者的HBV携带率高达携带率高达30.2HBsAg阳性的恶性淋巴瘤患者中，应用包阳性的恶性淋巴瘤患者中，应用包括化疗在内的免疫抑制治疗后，发生括化疗在内的免疫抑制治疗后，发生HBV激活的风险增加，激活率为激活的风险增加，激活率为2075 HBsAg阳性阳性B细胞淋巴瘤患者接受联合利妥细胞淋巴瘤患者接受联合利妥昔单抗治疗的昔单抗治疗的HBV激活率高达激活率高达75，死亡，死亡率高达率高达13 Pei SN,Chen CH,Lee CM,et al.Reactivat
10、ion of hepatitis B virus following rituximab-based regimens:a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients.Ann Hematol,2010,89(3):255-26215医疗技能 l预防性使用拉米夫定可以减少预防性使用拉米夫定可以减少79的的HBV激活风险和激活风险和32的的因因HBV激活而导致的死亡风险激活而导致的死亡风险 Ziakas PD,Karsaliakos P,Mylonakis E.Effect of prophylac
11、tic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma:a meta-analysis of published clinical trials and a decision tree addressing prolonged prophylaxis and maintenance.Haematologica,2009;94(7):998-100516医疗技能 3 DLBCL CHOP21与与 CHOP14的比较的比较 在老年(60-80岁)、高危(aaIPI 2-3)患者中，8个疗程R-C
12、HOP21和8个疗程R-CHOPl4两年PFS分别为49和63，两年OS分别为67和70，两者无显著差异。因此，老年患者是否应使用R-CHOPl4还有待商榷 17医疗技能 年轻年轻(60岁岁)、高危、高危(aaIPI 2-3)患者中期患者中期评估提示缩短评估提示缩短R-CHOP的间歇，即的间歇，即R-CHOPl4并没有优势。即使经并没有优势。即使经R-CHOPl4治疗后，患者的治疗后，患者的PFS仍未超过仍未超过60。提示需要增加化疗剂量或进行造血干细提示需要增加化疗剂量或进行造血干细胞移植胞移植 18医疗技能4 复发复发DLBCL的治疗的治疗 成功挽救性治疗的基础上联合成功挽救性治疗的基础上联合ASCT支持支持下的超大剂量化疗。其他药物包括来那下的超大剂量化疗。其他药物包括来那度胺、细胞度胺、细胞 生长抑制剂生长抑制剂temsirolimus、组蛋白去乙酰化酶抑制剂组蛋白去乙酰化酶抑制剂MGCD0103、人源化人源化CIM0单克隆抗体单克隆抗体SGN-4019医疗技能
