1、溶血性贫血专业医学知溶血性贫血专业医学知识讲座识讲座(一)溶血性贫血专业医学知识讲座2定定 义义 Definition溶血性贫血是由于红细胞破坏过多过速，超过造血补偿能力范围所发生的一种贫血。溶血性贫血专业医学知识讲座3概概 念念红细胞正常寿命120天，正常骨髓有10倍的代偿能力一般红细胞寿命缩短至1520天以下才出现贫血溶血性贫血专业医学知识讲座4概概 念念溶血(Hemolysis)溶血性疾病Hemolytic disorders溶血性贫血Hemolytic anemia溶血性黄疸Hemolytic icterus溶血性贫血专业医学知识讲座5(二)溶血性贫血专业医学知识讲座6分分 类类 Cl
2、assification Classification发病缓急分类：急性、慢性溶血溶血场所分类：血管内、外溶血红细胞破坏的原因分类：红细胞的内在缺陷：遗传性、获得性 膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白病 外在因素异常 溶血性贫血专业医学知识讲座7红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷溶血性贫血专业医学知识讲座8RBC 膜结构膜结构+PlasmaIntegralProteinsPeripheral ProteinsLipid Bi-Layer Lipid Bi-LayerRBC Cytoplasm溶血性贫血专业医学知识讲座9遗传性遗传性 Hereditary 红细胞膜缺陷：支架异常遗传性球形红细胞增多症 Hered
3、itary pherocytosis 遗传性椭圆形红细胞增多症 Hereditary lliptocytosis 遗传性口形红细胞增多症等 Hereditary stomatocytosis 溶血性贫血专业医学知识讲座10溶血性贫血专业医学知识讲座11遗传性遗传性 Hereditary 红细胞酶的缺陷 Enzyme defects：l红细胞磷酸巳糖旁路-葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）：海因小体，难以通过微循环l红细胞无氧酵解 -丙酮酸激酶（PK）：阳离子通透性发生改变：有K+漏出，Na+增加，细胞稳定性下降溶血性贫血专业医学知识讲座12遗传性遗传性 Hereditary珠蛋白肽链的异常
4、：量的异常地中海贫血 Thalassemia 如HbS使分子间易发生聚集形成结晶，使红细 胞硬度增多 质的异常血红蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不稳定，氧化导致Heinz body形成，红细胞 变硬，难以通过微循环溶血性贫血专业医学知识讲座13溶血性贫血专业医学知识讲座14溶血性贫血专业医学知识讲座15溶血性贫血专业医学知识讲座16获获 得得 性性阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH）获得性细胞膜锚连膜蛋白（GPI）异常 是一种慢性血管内溶血 Hams test(+)、Rous test(+)CD55、59溶血性
5、贫血专业医学知识讲座17红细胞外在因素异常红细胞外在因素异常溶血性贫血专业医学知识讲座18红细胞外在因素异常红细胞外在因素异常大都是获得性：免疫性 Immune hemolytic anemia输血不配的溶血、新生儿溶血自身免疫性 Autoimmune红斑狼疮等风湿病淋巴系统恶性病药物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴）化学因素：苯肼、蛇毒溶血性贫血专业医学知识讲座19红细胞外在因素异常红细胞外在因素异常 物理及机械因素：损伤性及微血管病性溶血 大面积烧伤、心瓣膜钙化狭窄、人工瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行军性血红蛋白尿 生物（感染）因素：疟疾、支原体肺炎 传染性单核细胞增多症 溶血性贫血专业医学知
6、识讲座20(三)溶血性贫血专业医学知识讲座21发病机理发病机理 Pathogenesis Pathogenesis 正常红细胞：双凹圆盘形、可变形性、可塑性、120天衰老红细胞：球形每天 1/120红细胞破坏 溶血性贫血专业医学知识讲座22发病机理发病机理红细胞缺陷，受破坏血红蛋白缺陷，受破坏免疫因素机械破坏溶血性贫血专业医学知识讲座23 血管内(intravascular)l严重破坏：将A型血B型患者l急性血红蛋白尿，慢性含铁血黄素尿血管外(extravascular)无效红细胞生成：骨髓内原位溶血（巨幼贫、MDS）注：血管外溶血比血管内溶血相对轻、发展慢。溶血性贫血专业医学知识讲座24血血
7、 管管 内内 血红蛋白血红素原卟啉胆红素(血红蛋白血症)珠蛋白Fe红细胞衰老、破坏胆红素白蛋白(未结合胆红素)全身蛋白池造血系统再利用单核巨噬细胞系统肾脏排出溶血性贫血专业医学知识讲座25血管外血管外总胆红素2-5mg间接胆红素80%以上大量溶血 HbRe75单核巨噬细胞系统直接胆红素肝粪胆原注：肝功能好者溶血时粪胆原 高，尿胆原不一定升高。肾尿胆原4mg/24h粪胆原的肠肝循环溶血性贫血专业医学知识讲座26溶血性贫血专业医学知识讲座27骨髓代偿骨髓代偿 增加造血组织：造血部位，体积，密度 黄骨髓 红骨髓 颅板间距增宽，甚至有髓外造血 将不成熟红细胞释放至外周血液 外周血液见晚幼红细胞 网织红
8、细胞增多 骨髓代偿功能改变溶血性贫血专业医学知识讲座28(四)溶血性贫血专业医学知识讲座29贫血症状：发热？黄疸肝、脾肿大：腹痛？溶血性贫血专业医学知识讲座30溶血性贫血专业医学知识讲座31溶血性贫血专业医学知识讲座32再生障碍性危象再生障碍性危象溶贫基础上并发病毒感染 激发机体产生大量抗红细胞抗体 骨髓内幼红细胞大量破坏 纯红再障。溶血性贫血专业医学知识讲座33(五)诊断与鉴别诊断溶血性贫血专业医学知识讲座34诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis分二步：一.是否是溶血性贫血 二.何种溶血或病因 溶血性贫血专业医学知识讲座35线索线索同时有红细胞产生增多、破坏过多的证据：网织红细胞
9、、胆红素升高。虽有红系增生，但无失血，仍贫血。贫血发展之快非红系停止造血能解释者。有血红蛋白尿或血管内溶血证据。溶血性贫血专业医学知识讲座36明确溶血性贫血明确溶血性贫血1.红细胞寿命缩短直接寿命测定:同位素标记法间接寿命测定：l红细胞形态改变l红细胞渗透脆性增加l红细胞吞噬现象及自身凝集反应l海因氏小体形成溶血性贫血专业医学知识讲座37明确溶血性贫血明确溶血性贫血2.红细胞破坏过度血清间接胆红素增高：85%尿胆原增多，粪胆原增多血浆结合珠蛋白降低：10-40mg/L血红蛋白尿，含铁血黄素尿等 血管外血管外血管内血管内溶血性贫血专业医学知识讲座38明确溶血性贫血明确溶血性贫血 3.骨髓代偿性增
10、生的表现：网织红细胞增多8%。有核红细胞出现周围血液中。骨髓增生活跃，红系明显增生，粒红比例倒置。溶血性贫血专业医学知识讲座39确确 定定 溶溶 血血 原原 因因溶血性贫血专业医学知识讲座401.病史：家族史，发病年龄，饮食史，药物，物理，感染等因素2.体检：黄疸，脾肿大，淋巴结肿大，浆膜积液，颅骨畸型3.实验室：血涂片：球形，椭圆形，靶形 coombs试验溶血性贫血专业医学知识讲座41镰状红细胞镰状红细胞破碎红细胞破碎红细胞球形红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了红细胞塞满了 溶血性贫血专业医学知识讲座42进一步确定溶血的病因进一步确定溶血的病因（1）Coombs
11、试验（AIHA）（2）血红蛋白尿者（PNH）：Hams/Rous test、CD55/59（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。溶血性贫血专业医学知识讲座43抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验Coombs直接试验RBC表面有无不完全抗体Coombs间接试验病人血清中有无游离的不完全抗体溶血性贫血专业医学知识讲座44自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血检测直接Coom
12、bs test原理:直接Coombs test溶血性贫血专业医学知识讲座45自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血检测间接Coombs test原理:病人血清 正常RBC 间接Coombs test溶血性贫血专业医学知识讲座46CoombsCoombs试验试验阳性阳性临床意义临床意义温抗体型自身免疫溶血性贫血lAIHA大多为IgG,IgG+C3，C3型，少数IgA，IgM新生儿同种免疫溶血病溶血性贫血专业医学知识讲座47思考秩序思考秩序1.先明确有无感染、接触生物、化学、物理因素；2.看红细胞形态有无异常；3.做Coombs test；4.若2、3阴性，再看地区、年龄等先后进行血红蛋白电
13、泳、热变性（不稳定血红蛋白）试验、G-6-PD缺乏、PNH等检测；5.若以上均阴性，可能为少见酶缺乏。溶血性贫血专业医学知识讲座48(六)治疗溶血性贫血专业医学知识讲座50治疗治疗 Treatment Treatment一.不同疾病不同治疗方法，病因防治二.肾上腺皮质激素：AIHA，PNH 三.脾切除：HS、AIHA 四.输血：Hb60g/L输血，PNH输三洗红细胞，血色病防治溶血性贫血专业医学知识讲座51自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。温抗体型AIHA:
14、IgG、C3冷抗体型AIHA:IgM溶血性贫血专业医学知识讲座5237温度下亲和力最大AIHA中最常见的类型，见于任何年龄，以中青年女 性多见。溶血性贫血专业医学知识讲座53 原发性：病因不明 继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、感染、SLE、肿瘤、药物等 药物：常见药物：利福平。l 与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体。溶血性贫血专业医学知识讲座54临床表现临床表现发病缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作。贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血。黄疸，肝脾可呈轻至中度肿大。继发性者，有原发病的表现，易忽视本病。急性发病者，多见
15、于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现。特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。溶血性贫血专业医学知识讲座55Hb减少程度不一；网织红细胞增多；LDH升高。血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。骨髓象以红细胞系增生为主。血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主。Coombs试验：多为直接阳性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效。实验室检查实验室检查溶血性贫血专业医学知识讲座56治治 疗疗去除病因、治疗原发病：应积极控制感染立即停用可能相关的药物继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除。溶血性贫
16、血专业医学知识讲座57糖皮质激素：温抗体型首选用法：l1-1.5mg/kg.d，有效后逐渐减量，小剂量维持3-6月。82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%16%患者在撤除激素后能获长期缓解。可能机理：l作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；l改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；l减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。溶血性贫血专业医学知识讲座58治治 疗疗脾切除：l糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持，或不能耐受激素副作用者。l有效率60%，术后复发再用激素治疗，仍可有效。免疫抑制剂：l激素和脾切除都不足以导致缓解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg
17、/d以上才能维持缓解者。l硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素等溶血性贫血专业医学知识讲座59其他治疗：达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA。大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效。血浆置换术：用于治疗无效的危重病例。支持治疗 严重贫血：输注同型洗涤红细胞，需严密观察。补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足。输血：洗涤红细胞。治治 疗疗溶血性贫血专业医学知识讲座60总总 结结溶贫的定义溶贫的分类溶贫的实验室检查溶贫的治疗溶血性贫血专业医学知识讲座61思思 考考 题题Coombs test 的意义？溶贫的分类？溶贫中激素的应用？溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗？溶血性贫血专业医学知识讲座62溶血性贫血专业医学知识讲座63
