1、患者安全十大目标 三级综合医院评审标准实施三级综合医院评审标准实施细则（细则（20112011年版）年版），共设置，共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标。第三条标准与监测指标。第三章为患者安全，提出患者安全十大章为患者安全，提出患者安全十大目标，确保患者安全。目标，确保患者安全。章节条款核心（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进53053
2、2第六章第六章医院管理医院管理11601076第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价636合计合计7337863648 核心条款是指最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，不管是评审甲等还是乙等医院，核心条款作为一票否决的指标必须全部达标。ABCD评审结果标准项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%乙等较比甲等，比例各降低10%，除过核心条款必须100%C级以外。评审结果标准第三章患者安全共分为10节25条26款，其中核心条款4条。4 42 24 42 2【C C】落实
3、患者落实患者安全目标安全目标评审规定患者安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件
4、发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。目标一 确立查对制度，识别患者身份 2003年11月-2005年7月 英国国家患者安全机构报告了236例腕带事故。男女 A患者B患者 少数民族汉族查对制度3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1、对就诊患者施行唯一标识管理。4、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门
5、，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4条条4款，其中款，其中核心条款核心条款1款款目标一 确立查对制度，识别患者身份 1、患者标识及腕带管理医院患者腕带身份识别制度、医院患者腕带身份识别流程和医院患者腕带身份识别管理制度 2、查对制度医院查对制度 3、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程目标一 确立查对制度，识别患者身份要求达到 识别代码的唯一性和验证身份的多样性相结合 诊治前确认身份的原则 鼓励患
6、者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合 病历化验单贴错与病历书写黏贴错误 信息系统与监管目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 1995-2006向美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。澳大利亚：2.5-3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中11%是由于沟通问题。一次院内会诊 急诊科的敲门声3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息。复述确认无误后方可提供医师使用。1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头
7、下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤【3条3款】1、规范医嘱 2、临时医嘱 3、危机值确认 要求达到 沟通的内容和方式标准化目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生 2005年向美国联合委员会报告手术部位错误共88例。某大型医学院校附属医院事故 手术部位：探查术，开关手术 术式：腔镜开腹 谈话医师非手术者；手术会诊复述确认无误后方可提供医师使用。2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.5、全院员工对医疗安全（不良）事件报告
8、制度知晓率100%。目标一 确立查对制度，识别患者身份病历化验单贴错与病历书写黏贴错误1、对就诊患者施行唯一标识管理。目标十：患者参与医疗安全（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。鼓励患者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合3、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。1、医技部门（检验科、影像科、病理、电生理、内窥镜室、血药浓度检测等）相关人员知晓本部门
9、“危急值”项目及内容，有效识别和确认“危急值”。3、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程1、风险评估与报告制度+诊疗规范。目标五：特殊药物的管理，提高用药安全对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧有规范统一的标记，在患者送达手术室前已标记手术部位。目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。2、有手术部位识别标示制度与工作流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧
10、有规范统一的标记，在患者送达手术室前已标记手术部位。“”3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施三方核对和“三步安全核查”。目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生3条条3款，其中核心条款款，其中核心条款1款款三方核对和“三步安全核查”三方核对三步安全核查第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：由手术医生主持，三方共同核对患者身份（姓
11、名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。麻醉师手术医生手术室护士第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。1、择期手术医嘱前评估 2、部位识别 3、手术安全核查与手术风险评估目标四 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 发达国家医源性感染（HAI）发生率5-10%，资源贫乏环境可超过20%。美国每135名患者中就有1名因院内感染导致
12、病情严重，相当于每年200万例，45-57亿美元的额外花费，以及9万人的死亡。手卫生是确保患者安全的基本行为。2条2款 1、硬件监管要达标。2、六步洗手法。目标四 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）是是的总称的总称目标四 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求口诀内外夹弓大立腕 WHO（世界卫生组织）推荐：洗手的五个重要时刻1.接触患者接触患者前前2.进行无菌操作进行无菌操作前前3.体液暴露
13、体液暴露后后4.接触患者接触患者后后5.接触患者周围环接触患者周围环境境后后目标五 特殊药物的管理，提高用药安全 67%的患者用药史有缺陷。美国年用药错误受害人群150万人，死亡数千例，经济损失35亿美元。2条3款 1、特殊药物、高浓度电解质和易混淆药物严格管理。2、医嘱核对。目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤【3条3款】采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。目标六 临
14、床危机值报告制度3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。沟通的内容和方式标准化2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm23、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生2、有手术部位识别标示制度与工作流程。美国年用药错误受害人群150万人，死亡数千例，经济损失35亿美元。2、实
15、施预防压疮的有效护理措施。目标一 确立查对制度，识别患者身份目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程目标八 防范与减少患者压疮发生4、建立临床实验室“危急值”报告制度。“”3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。4、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。目标五：特殊药物的管理，提高用药安全目标六 临床危机值报告制度 2条2款，其中核心条款1款 1、确定项目，建立制度。2、报告制度与流程。目标六：临床“危急值”报告制度1、医技部门（检验科、影像科、病理、电生理、内窥镜室、血药浓度检测等）相关
16、人员知晓本部门“危急值”项目及内容，有效识别和确认“危急值”。2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告并做好记录。3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。住院患者住院患者“危急值危急值”报告程序报告程序v 医技人员发现住院患者医技人员发现住院患者“危急值危急值”情况时，检查（验）情况时，检查（
17、验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区护士才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区护士站站“危急值危急值”结果，病区接电话者及时报告值班医生及结果，病区接电话者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好本科室负责人，并做好“危急值危急值”详细登记。详细登记。v 临床医生和护士在接到临床医生和护士在接到
18、“危急值危急值”报告电话后，如果认报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查（验）科室应重新向临床科室报告（验）科室应重新向临床科室报告“危急值危急值”，并在报并在报告单上注明告单上注明“己复查己复查”。并及时将报告临床科室。管床。并及时将报告临床科室。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。任，并结合临床情况采取相应措施。v 值班医生或
19、主管医生需值班医生或主管医生需4-6小时内，在病程中记录接收小时内，在病程中记录接收到的到的“危急值危急值”报告结果和诊治措施（医嘱上有记录）报告结果和诊治措施（医嘱上有记录）。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。护士站接电话者负责跟踪落实并做好相应记录。目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 纠纷时有发生。2条2款 1、评估与告知。2、报告、预案与流程。1、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。取措施防止意外事件的发生。2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。处
20、理预案与工作流程。目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生目标八 防范与减少患者压疮发生 告知患者、转科交接 2条2款 1、风险评估与报告制度+诊疗规范。2、有效措施。目标八：防范与减少患者压疮发生 1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、实施预防压疮的有效护理措施。目标九 妥善处理医疗安全（不良）事件 3条3款，其中核心条款1款 1、报告制度与流程。2、激励机制。3、分析改进。2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的
21、患者识别措施，健全转科交接登记制度。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm24、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。2、有手术部位识别标示制度与工作流程。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2WHO（世界卫生组织）推荐：2、查对制度医院查对制度1、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。1、风险评估与报告制度+诊疗规范。1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、实施预防压疮的有效护理措施。1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放
22、射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。二、严格执行“危急值”报告制度与流程。“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）目标六 临床危机值报告制度手消毒效果应达到如下相应要求:目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件3 3、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。4 4、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。5 5、全院员工对
23、医疗安全（不良）事件报告制度知晓率、全院员工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率100%100%。6 6、每百张床位年报告、每百张床位年报告2020件。件。7 7、持续改进安全（不良）事件系统敏感性，有效降低漏报率。、持续改进安全（不良）事件系统敏感性，有效降低漏报率。二、有激励措施，鼓励不良事件呈报1、建立有医务人员主动报告的激励机制。2、对不良事件呈报实行非惩罚制度。3、严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。4、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。目标十 患者参与医疗安全“以病人为中心”理念 2条2款 1、健康教育与诊疗选择。2、邀
24、请参与。目标十：患者参与医疗安全1、针对患者疾病诊疗，为患者及其尽亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案作出正确的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。如有其他好的方法请告诉我们患者安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4
25、、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。查对制度3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1、对就诊患者施行唯一标识管理。4、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，
26、重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4条条4款，其中款，其中核心条款核心条款1款款目标一 确立查对制度，识别患者身份要求达到 识别代码的唯一性和验证身份的多样性相结合 诊治前确认身份的原则 鼓励患者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合 病历化验单贴错与病历书写黏贴错误 信息系统与监管3、交接登记医院患者转科交接等级制度及流程目标十 患者参与医
27、疗安全目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生4、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。67%的患者用药史有缺陷。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。实施三方核对和“三步安全核查”。按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告并做好记录。4、建立临床实验室“危急值”报告制度。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2识别代码的唯一性和验证身份的多样性相结合目标六 临床危机值报告制度2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。共分为
28、10节25条26款，其中核心条款4条。一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤实施三方核对和“三步安全核查”。1、对就诊患者施行唯一标识管理。手卫生是确保患者安全的基本行为。目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 纠纷时有发生。2条2款 1、评估与告知。2、报告、预案与流程。目标八 防范与减少患者压疮发生 告知患者、转科交接 2条2款 1、风险评估与报告制度+诊疗规范。2、有效措施。目标九 妥善处理医疗安全（不良）事件 3条3款，其中核心条款1款 1、报告制度与流程。2、激励机制。3、分析
29、改进。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。4、建立临床实验室“危急值”报告制度。1、风险评估与报告制度+诊疗规范。目标一 确立查对制度，识别患者身份1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。乙等较比甲等，比例各降低10%，除过核心条款必须100%C级以外。67%的患者用药史有缺陷。10、鼓励患者参与医疗安全。某大型医学院校附属医院事故(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)按流程复核确认无误后,及时向经治
30、或值班医师报告并做好记录。鼓励患者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合如有其他好的方法请告诉我们按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告并做好记录。临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）4、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。目标八 防范与减少患者压疮发生值班医生或主管医生需4-6小时内，在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施（医嘱上有记录）。目标十 患者参与医疗安全手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。(有效
31、沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)一、根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。7、防范与减少患者跌倒事件发生鼓励患者参与医疗安全（结合目标十）和尊重患者隐私相结合目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生4、建立临床实验室“危急值”报告制度。3、手术安全核查与手术风险评估发达国家医源性感染（HAI）发生率5-10%，资源贫乏环境可超过20%。目标一 确立查对制度，识别患者身份手卫生是确保患者安全的基本行为。目标六：临床“危急值”报告制度2003年11月-2005年7月 英国国家患者
32、安全机构报告了236例腕带事故。9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。仅有制度或规章或流程，未执行3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。手术部位：探查术，开关手术1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。目标十：患者参与医疗安全1、针对患者疾病诊疗，为患者及其尽亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案作出正确的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
