1、彻骨之痛彻骨之痛类风湿关节炎类风湿关节炎(RARA)流行病学是一种病因不明的自身免疫是一种病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%病理病理 滑膜炎症反应滑膜炎症反应衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏软骨和骨破坏微血管新生微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原临床特征临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时
2、有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节RA足足诊断要点诊断要点临床表现临床表现近端指间、掌
3、指、腕、膝和足趾关节近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累受累最为多见最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样表现样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的
4、皮肤表现，出现在类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%20%30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。深部结节可出现在肺部。类风湿结节类风湿结节诊断要点诊断要点实验检查实验检查活动期活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常胞数大多正常，
5、有时可见嗜酸性粒细胞和血小，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗体（核周因子抗体（APFAPF）、）、抗环瓜氨酸多肽抗体抗环瓜氨酸多肽抗体（抗（抗CCP)CCP)、等等对对RARA的诊断的诊断有较高的有较高的特异性特异性诊断要点诊断要点X线检查线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的相，胸
6、片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期诊断要点诊断要点诊断标准诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）和受累关节）典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早
7、期诊断）标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMRI，以以求早期诊断求早期诊断RARA 分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）定定 义义 注注 释释 1.1.晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续 1 1 小时（病小时（病程程6 6 周）周）2.2.3 3 个个或或 3 3 个个区域区域以上关以上关节部位的关节部位的关节节肿肿 医生观察到下列医生观察到下列 1414 个区域（左侧或右侧的个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及
8、踝及跖趾关节）中累及 3 3 个，且同时软组个，且同时软组织肿胀或积液织肿胀或积液(不是单纯骨隆起不是单纯骨隆起)(病程病程6 6 周周)3.3.手关节手关节肿肿 腕、掌指或近腕、掌指或近端端指间关节指间关节炎炎中，至少有一中，至少有一个关节肿胀个关节肿胀 (病程病程6 6 周周)4.4.对 称 性 关对 称 性 关节肿节肿 两侧关节同时受累两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称称)(病程病程6 6 周周)RARA 分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）定义定义 注释注释 5.5.类风
9、湿结节类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节关节周围有皮下结节 6.6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于性率小于 5 5 7.7.放射学改变放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨质疏松质疏松 以上以上 7 7 条满足条满足 4 4 条或条或 4 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节条以上并排除其他关
10、节炎即可诊断类风湿关节炎炎 诊断要点诊断要点活动性判断活动性判断疲劳的严重性疲劳的严重性晨僵持续的时间晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白诊断要点诊断要点缓解标准缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于1515分钟分钟无疲劳感无疲劳感 无关节痛无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛活动时无关节痛或关节无压痛无无 关节或腱鞘肿胀关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于3030mmmm小时，小时，男性小于男性小于2020mmmm小时。小时。符合五
11、条或五条以上并至少连续符合五条或五条以上并至少连续2 2个月者为个月者为临床缓解临床缓解疾病缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热特殊类型特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）回纹性风湿症（回纹性风湿症（Palindromic Palindromic rheumatismrheumatism）FeltyFelty综合征综合征并发淀粉样变性并发淀粉样变性 缓和的血清阴性对称性滑膜
12、炎缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征伴可凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RFRF阴性阴性 回纹性风湿症回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退所有症状在数小时或数天内完全消退
13、实验室检查和实验室检查和X X线均正常，滑膜液及滑膜线均正常，滑膜液及滑膜组织无组织无RARA急性期的特征性改变急性期的特征性改变50%50%的患者在初次发作的多年之后发展为的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现持续性滑膜炎，并出现RARA的特征性表现的特征性表现 Felty综合征综合征关节炎关节炎脾肿大脾肿大中性粒细胞减少中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。板减少、发热及体重减轻。并发淀粉样变性并发淀粉样变性RARA并发淀粉样变性常见于并发淀粉样变性常见于RARA晚期晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃淀粉样物质沉积于脾脏、
14、肾、胃肠道及全身小血管等部位肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。预后不良的征象。诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断骨性关节炎骨性关节炎痛风痛风银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他其他结缔组织病结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等其他：感染性和反应性关节炎等足足痛风痛风X线表现线表现银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线特点线特点骨关节炎骨关节炎RA和OA的鉴别要点(1)RARAOAOA发病年龄发病年龄 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别 女性优
15、势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式 多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状 有有几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状 晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP关节关节负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(HeberdenHeberden结节结节)RA和OA的鉴别要点(2)RARAOAOA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受
16、累关节呈对称性受累关节呈对称性非对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多数阳性多数阳性RFRF阴性阴性X X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性中间中间(反复发作性反复发作性)大大治疗原则治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽
17、早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓以减少或延缓骨破坏。骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标是最高目标治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDs(非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药)DMARDDMARD(慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药)糖皮质激素糖皮质激素(肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素)植物药植物药NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选选择性择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDsNSAID
18、s比，能明显减少胃肠道不良反应比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量个体化剂量个体化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏花生四烯酸花生四烯酸胃胃肠道肠道肾肾血血 小小 板板发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞
19、内内 皮皮 细细 胞胞(-)NSAIDs非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：抗炎药的新目标：COXCOX-2 2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂COX-1(基础性基础性)COX-2(诱导性诱导性)常用于治疗常用于治疗 RA 的的 NSAIDs 分类分类 英文英文 半衰期半衰期(小时小时)每日总剂每日总剂（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprof
20、en 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 常用于治疗常用于治疗 RARA 的的 NSAIDsNSAIDs 分类分类 英文英文 半衰期半衰期(小时小时)每日总剂每日总剂（mgmg）
21、每次剂每次剂量（量（mgmg）次次/日日 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 2424 10001000-20002000 10001000 1 1-2 2 昔康类昔康类 炎痛昔康炎痛昔康 piroxicampiroxicam 3030-8686 2020 2020 1 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.57.5-1515 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2 2-5 5 400400 100100-200200 2 2 昔布类昔
22、布类 塞来昔布塞来昔布 celecoxibcelecoxib 1111 200200-400400 100100-200200 1 1-2 2 罗非昔布罗非昔布 roferofecocoxibxib 1717 12.512.5-2525 12.512.5-2525 1 1 治疗方案治疗方案-DMARDs较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1-61-6个个月，故又称慢作用药月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤常用于常用于 RARA 的的 DM
23、ARDsDM ARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1-2 1020 1
24、 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹 2-4 250 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 糖皮质激素糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为小剂量能缓解多数患者的症状
25、，可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效作用，或疗效不满意时的短期措施不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDsDMARDs。糖皮质激素糖皮质激素激素治疗激素治疗RARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过功能。但一年
26、内不宜超过3 3次次伴关节外损害及伴关节外损害及StillStill病者用常规剂量病者用常规剂量植物制剂植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙其他治疗其他治疗生物制剂生物制剂TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白（EtanerceptEtanercept）干细胞移植干细胞移植基因治疗基因治疗RA的外科治疗的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术心理和康复治疗心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定
27、应结治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变 治疗策略治疗策略治疗时机非常重要治疗时机非常重要推荐推荐首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTX）、）、柳柳氮磺吡啶、羟氯喹氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种视病情可单用或选用两种或两种以上的以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药治疗中注意！治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治的根治近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不可以延缓病情进展，但亦不能治愈能治愈R
28、ARA为防止病情复发原则上不停药，但为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗可依据病情逐渐减量维持治疗,直至直至最终停用。最终停用。预后预后大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关年内关节破坏达节破坏达70%70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患以上的患者病情缓解者病情缓解只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残影响预后的指标影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病
29、程中累起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于及关节数大于2020个预后差个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、血沉增块、C C反应蛋白增高、血中嗜反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差酸性粒细胞增多均提示预后差影响预后的指标影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至持剂量不能减至10mg/10mg/日以下者预后日以下者预后差差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差总结总结谢谢观看！谢谢观看！2020
