1、粒细胞减少症粒细胞减少症11 病例介绍病例介绍2 2讨论讨论3总结总结 主要内容主要内容2定义定义中性粒细胞减少症（neutropenia）是由于周围血中性粒细胞的绝对值（ANC）减少而出现的一组综合征。中性粒细胞减少的绝对值随年龄而异，在足月新生儿为8109/L，早产儿为6109/L，生后12个月低限为2.5109/L，至1周岁时正常低限为1.5109/L，此值直至成人期皆为正常低限。成人及儿童的ANC低于1.5109/L，生后2周至1岁的婴儿ANC低于1109/L时，即可诊断为中性粒细胞减少症。当ANC低于0.5109/L时即称为粒细胞缺乏症。3中性粒细胞生成、分布和死亡中性粒细胞生成、分
2、布和死亡1.生 成：原粒-早幼粒-中性中幼粒-中性晚幼粒-中性杆状核-多形核细胞（成熟型中性粒细胞）（共约814天）生成速率：（0.851.6）*109/kg.d 42.2.分分 布布 血液中性粒细胞总池（血液中性粒细胞总池（TBNPTBNP）循环池（CP）边缘池（MP）黏附在血管内皮细胞上 正常情况下中性粒细胞的三种形态正常情况下中性粒细胞的三种形态 正常状态（静息状态）准活化状态（中间态）活化状态52.2.分分 布布黏附作用：Mac-1、LFA-1、P150/95（整联蛋白家族）参与，N黏附到血管内皮细胞上定位，否则高速循环运行的N无法穿过血管壁游离到组织趋化作用：1.感染源产生的趋化因子
3、2.吞噬细胞与炎症介质接触 N 向感染源或组织 后释放的趋化因子 损伤部位集结3.免疫系统其他组分63.3.死死 亡亡 老化的中性粒细胞典型的 死亡方式是 凋凋 亡亡 ，并随即被巨噬细胞清除掉7发病机制发病机制（1）中性粒细胞生成减少 骨髓遗传性粒系造血干细胞的缺陷或造血调节障碍：见于重型先天性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、粒细胞减少伴免疫球蛋白异常及骨髓造血组织被破坏。8发病机制发病机制（2）中性粒细胞无效增生和成熟、释放障碍见于营养物质缺乏、代谢紊乱相关性粒细胞减少，如维生素B12、叶酸缺乏时，粒细胞无效造血。由于造血异常，早期幼稚中性粒细胞在骨髓内的发育成熟受阻，幼稚的粒细胞在骨髓内
4、提前破坏，即无效造血，使骨髓成熟池和贮存池缩小，使释放入血的中性粒细胞减少。粒细胞释放障碍，见于家族性良性粒细胞减少症。9发病机制发病机制（3）中性粒细胞寿命缩短、破坏增加或消耗过多多次输血、某些药物、自身免疫性疾病，可使机体产生抗中性粒细胞抗体和凝集素，通过免疫反应而破坏中性粒细胞。感染时中性粒细胞大量逸出血管壁进入炎症组织导致外周血粒细胞丧失、消耗过多。脾明显肿大，中性粒细胞分布在脾窦数量增多且被滞留破坏，致脾中性粒细胞破坏增加.10发病机制发病机制（4）粒细胞分布异常疟疾、病毒感染、细菌内毒素等均可使循环池中的中性粒细胞转移到边缘池，附着于血管壁，使循环血液中的中性粒细胞减少。粒细胞分布
5、异常所致的中性粒细胞减少，称为假性粒细胞减少症或转移性中性粒细胞减少症。11病因病因 引起中性粒细胞减少的病因很多。一般分为先天性或后天获得性两类。也可根据粒细胞生成减少、无效增殖、破坏过多、复合因素以及假性粒细胞减少等分成五大类。一般而言，继发性中性粒细胞减少多见，原发性少见12病因病因（1）感染细菌感染，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病，粟粒性结核，严重败血症等；病毒感染，如流行性感冒、麻疹、风疹、病毒性肝炎等；原虫感染，如疟疾、黑热病；立克次体感染，如斑疹伤寒等。13病因病因（2）理化损伤电离辐射，如X线、放射性核素等；化学品，如铅、苯、汞等；药物，如抗癌药、氯霉素、止痛药、镇静药、抗甲状腺药
6、、磺胺类药物引等引起某些敏感患者粒细胞减少等。14病因病因（3）血液病再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞贫血等。15病因病因（4）自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征、慢性活动性肝炎、新生儿同种免疫性粒细胞减少症、纯粒细胞再生障碍等。16病因病因各种自身免疫病 偶尔引起粒细 胞减少的药物 自身抗体 损伤中性粒细 使中性粒细胞在 胞分化各阶段 血液或脾脏破坏 生成减少17病因病因（5）脾功能亢进肝硬化、疟疾、慢性溶血性贫血、晚期血吸虫病、黑热病、原发性脾原性粒细胞减少症等。18病因病因（6）遗传因素先天性中性粒细胞减少症，即婴儿遗传性粒细胞缺乏症
7、，慢性家族性中性粒细胞减少症、儿童期慢性粒细胞减少症、先天性代谢缺陷病伴发的粒细胞减少症、胰腺功能不全伴中性粒细胞减少症、网状组织生成不良等。19病因病因（7）其他周期性粒细胞减少症、慢性特发性粒细胞减少症、过敏性休克、营养不良等。20诊诊 断断(1)病史:粒细胞减少快慢、频率、持续时间、有无周期性、减少程度 a.突然发生：药物、放射或感染引起 b.呈周期性：周期性中性粒细胞减少 c.细胞减少长期稳定而另两系不减少：假性或先天性有无致病因素：药物毒物及放射线接触史相关疾病：急慢性感染、RF、SLE等家族史：家族成员中有无慢性或反复感染史；检查家族成员的中性粒细胞绝对数；家系中有无1岁以下死亡原
8、因不明者。发生粒细胞减少的缓急及程度、发病年龄、次数、发作规律和家族史。21诊断诊断（2）临床表现及体格检查：发病时间随病因不同而异，起病可急可缓。多种原因引起的粒细胞减少症，其临床症状与中性粒细胞减少的程度有关。轻者多为口腔黏膜溃疡、牙龈炎、皮肤疖肿等：重者除皮肤、口腔黏膜感染外，可有肺、泌尿系感染，甚至败血症等表现及体征。体格检查应注意检查口腔黏膜、牙龈、淋巴结、肝、脾、肛周等。22诊诊 断断（3）实验室检查 （1）血象示ANC减少：婴幼儿ANC1.0109/L；儿童ANC1.5109/L，且无红细胞及血小板的减少，即可诊断中性粒细胞减少症。（2）定期检查血象：有家族史者应检查其家庭成员的
9、ANC。在68周中每周23次检查白细胞计数及分类，以确定中性粒细胞减少周期，并行ELA2基因检测。23诊断诊断（4）骨髓检查：有助于估计发病机制和病因诊断。骨髓涂片或活检及造血干细胞培养染色体检查：骨髓象见粒系减少或成熟停滞。骨髓干细胞培养见CFU-G集落生成不良。骨髓涂片可了解粒系增生程度，成熟度及形态异常。如果粒细胞增生亢进，提示粒细胞无效生成或破坏过多；如果粒系增生低下或成熟障碍，或退行性病变，提示中性粒细胞减少是由于骨髓增生不良所致。24诊诊 断断（5）特殊检查：a.肾上腺素试验：测定粒细胞的分布，皮下注射0.1%肾上腺素0.3ml，20min后，如果白细胞升高2.0109/L，或粒细
10、胞数增高达原来水平的1倍以上，或达到正常值，提示附着于血管内壁的白细胞比率增加，如无脾肿大，则可考虑循环池白细胞减少。使小血管收缩和血流加速促使边缘池中性粒细胞脱落进入循环池。用以了解粒细胞是否分布异常。b.粒细胞储备池检测：单剂强的松（1-2mg/kg）4-6小时后行ANC计数，若WBC升高超过2X109/L，表示储备功能良好。25诊诊 断断 粒细胞破坏增多的实验室检查 免疫学检查 中性粒细胞寿命测定 中性粒细胞特异性抗体测定26治疗治疗1.去除病因去除病因:尽可能找出病因,对可疑的药物或其他致病因素,应 立即停止接触 。2.治疗引起粒细胞减少的原发病治疗引起粒细胞减少的原发病:如急性白血病
11、、自身免疫病、感染等，经过治疗病情缓解或控制后，粒细胞就能恢复。27治疗治疗3.感染的防治 ：轻度：不需要 特别的预防措施。中度：注意预防，去除慢性感染病灶，不主张预防性使用抗生素。重度（粒缺）：采取无菌隔离措施。如有发热，尽量找出感染病灶，并予反复取标本培养。在致病菌找 出之前予广谱抗生素做经验性治疗。待细菌培养明确病原菌后根据药敏试验再调整用药。抗菌治疗无效，应考虑真菌感染可能。如有病毒感染，可用抗病毒药物或IFN。28治疗治疗 静脉注射丙种球蛋白 脾切除 粒细胞减少合并感染的治疗 输注粒细胞 重组粒细胞集落刺激因子（rhG-GSF）免疫抑制剂 异基因骨髓移植 29治疗治疗 预防继发感染感
12、染途径多为皮肤和黏膜，注意皮肤和口腔卫生，取指血或静脉血均要严格消毒皮肤，先用肥皂洗干净，再用碘酊和乙醇消毒；不用肛门测体温以免造成直肠黏膜损伤感染而致肛周脓肿或败血症；当粪便干燥时不用肛门栓剂，应用缓泻剂。切忌用抗生素预防感染，以免引起菌群失调、耐药菌株的大量繁殖。当ANC0.5109/L时，住室应定期用紫外线消毒，注意口腔清洁，如应用Dobell液漱口等。当0.2109/L时，应入院且注意严格消毒隔离，最好使用有特殊装置的无菌床或无菌间，医务人员进入必须穿隔离衣、戴口罩和换鞋；病儿的用具及食具应消毒，用抗细菌或抗真菌的药物溶液漱口；对有发热者积极寻找病灶，及时予抗生素治疗30慢性良性中性粒细胞减少症慢性良性中性粒细胞减少症无特异性检查，通常靠排他性诊断。共同临床特点：通常发生在生后第一年，平均年龄3-38月，2-4岁缓解少有和轻度感染（多数为上感）女性稍多偶有牙龈炎严重和侵袭性感染罕见（通常是小婴儿）31慢性良性中性粒细胞减少症慢性良性中性粒细胞减少症治疗通常无需治疗。注意卫生、观察早期表现急性细菌感染给予抗生素32总结总结感染是相关粒细胞减少症最常见的原因。定期复查血常规，一般无需治疗。可以预防接种。3334
