1、消化系统病例分析纳差、腹胀、意识错乱NONO、0303病 案 1谢X XX X,男性,5555岁。主 诉 :纳差、腹胀2 2年,意识错乱3 3天。NONO、0404 现病史 近2 2年来常于劳累后乏力,进食后饱胀,纳差。半年来上述症状逐渐加重,大便不成形,每日 2 2次,无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少,每日700ml700ml以下。近日因尿少,腹胀明显而自服呋塞米(无规律,尿少即服),尿量急增每日达250025003000m13000m1。3 3天前烦躁不安,吸烟时自己不能划火柴,乱扔物品,随地便溺。2 2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒,但不能正确回答问题。NONO
2、、0505 既往史1010年前患乙型肝炎,经治疗后痊愈。4 4年前复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAgHBsAg和HBeAgHBeAg阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CTCT检查(图88)88)。NONO、0606 问题1 请阅读一下该患者的CTCT所见。NONO、0707 解说:肝脏体积缩小,肝叶比例失调,肝裂增宽,表面不平;脾大超过 6 6个 肋单元、脾厚;腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。NONO、0808 问题2 该患者的病史有何特点?如何演变?目前发展到什么程度?NONO、0909 解说 目前处于嗜睡状态。依照疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:有明确的肝病病史:
3、1010年前患乙型肝炎,4 4年前仍有HBsAgHBsAg 和HBeAgHBeAg阳性。2 2年来出现明显的乏力和消化系统症状:纳差、腹胀和溏便等。有明显的出血倾向:经常鼻和齿龈出血。少尿和无规律应用排钾利尿剂,并大量利尿。3 3天来有精神错乱和行为异常:吸烟时自己不能划火柴,乱扔 物品,随地便溺。NONO、1010从以上病史特点和CTCT所见,该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂,迅速大量利尿,估计导致机体电解质和酸碱平衡紊乱,诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常,最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。NONO、1111 体格检查:体温3737
4、、22,脉搏8888次分,呼吸1616次分,血压1616、0 08 8、0kPa(1200kPa(12060mmHg)60mmHg)。嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。颈软,颈部有多处蜘蛛痣,前胸可见2 2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹,肝脏触不清,脾肋下4cm,4cm,硬,移动性浊音阳性,肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌,腱反射亢进及肌张力增强,双手有轻微细震颤。NONO、1212 问题3 以上体格检查有何特点,说明了什么?NONO、1313 解说 腱反射亢进及肌张力增强,估计是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点,对问题2 2的推论进行了进一步的论证。该患者的生命体征
5、基本正常,但处于嗜睡状态,说明目前存在有神经系统异常表现。有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患者差不多处于肝硬化晚期。NONO、1414 问题4为进一步证实,还需做哪些辅助检查?结果如何?NONO、1515 解说主要检查包括肝脏B B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。既往CTCT和床边B B超检查为典型的肝硬化改变,大量腹水;急查血氨为110-mol110-molL L;脑电图检查可见9 9波及少量8 8波;血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒;肝功能检测结果ALT 44UALT 44UL L,AST 34UAST 34UL L,ALP 66UALP 66UL L,-G
6、T 54U-GT 54UL L,TP 56gTP 56gL L,ALB 24gALB 24gL,STB 46umolL,STB 46umolL L。NONO、1616 问题5该患者肝性脑病的诱因是什么?NONO、1717 解说该患者肝性脑病的诱因,估计是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调,从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失,即从细胞内移出,移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换,故使细胞外液中氢离子减少,有利于氨进入脑细胞产生毒性作用、再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障,进入脑细胞,产生毒性作用。NONO、1818 问题6
7、肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?NONO、1919 解说肝性脑病常先表现精神症状,极易误诊为精神病,以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别:包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及COCO、安眠药中毒等。NONO、2020 问题7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病,那么,对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些?NONO、2121 解说 该患者之因此出现肝性脑病,其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时,应注意用利尿药的原则:联合、间歇、交替用药,不主张强力利尿。应先用保钾利尿药(螺内酯等),效果不
8、明显时,考虑加用排钾利尿剂。NONO、2222 解说 在用药期间:要紧密观察患者的出入水量,尤其是2424小时尿量;注意血清离子和酸碱平衡的变化,一定要防止低 钾、低氯性碱中毒;及时调整利尿剂品种、剂量,并纠正电解质紊乱 和酸碱平衡失调。NONO、2323 问题8结合病情演变,此时该患者应如何治疗?NONO、2424 解说 消除诱因,停用排钾利尿剂,纠正低钾、低氯性碱中毒;减少肠内毒物的生成和吸收:禁蛋白质饮食,杀灭肠道 细菌,肠道酸化,灌肠通便;促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的失调:应 用降氨药及支链氨基酸,氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药;对症治疗:纠正水、电解质和酸碱平
9、衡失调,保护脑细 胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。经上述处理不 见好转,可考虑腹膜或血液透析等。NONO、2525 案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂,而使水、电解质和酸碱平衡失调,最终导致肝性脑病发生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱因,掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意事项。NONO、2626乏力、发热、腹胀NONO、2727病 案 2李X X,男性,49岁。主诉 :乏力、纳差,牙龈和鼻出血6 6年,腹胀、尿少1 1年。NONO、2828 现病史:6 6年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形,每日排便2 23 3次,但无黏液、
10、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血,鼻出血,稍有碰撞皮肤发青,性欲明显减退。近 1 1年来间断出现腹胀,下肢浮肿和少尿,每日约600600900ml900ml,用利尿药后尿量增加,腹胀减轻,但乏力更明显。近 3 3个月低热、腹痛,腹围渐增大,有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。NONO、2929 既往史:1010年前因外伤大量输血,7 7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”,因肝功能正常而未经特别治疗。NONO、3030该患者的病史有何特点?问题1NONO、3131 解说 有明显的全身症状:消瘦、乏力;消化道症状:对蛋白和脂肪食物不耐受,有腹胀和轻微 腹泻等;出血倾向:有齿龈和鼻出血、皮肤紫
11、癜等;内分泌代谢紊乱的表现:性欲减退等;少尿,用利尿剂后尿量增加,但乏力更明显;近来出现低热、腹痛、腹部渐增大,不能平卧,用利 尿剂无效;7 7既往有输血史,且有丙型肝炎抗体阳性。NONO、3232 问题2依照以上特点,应考虑哪些疾病?NONO、3333 解说病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现,最常见的原因为心、肝、肾疾病。各种原因造成的心力衰竭,尤其是右心衰竭,可造成体循环的淤血,胃肠道的淤血、水肿,可出现明显的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等,但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等,一般表现为高凝状态,晚期才表现为弥散性出血
12、,浮肿多表现在结缔组织比较疏松的部位,如眼睑等。NONO、3434 既往有外伤和输血的病史,因当时对献血员尚不能进行丙型肝炎的检查 (1990(1990年国内才进行丙型肝炎检查),输血估计为丙型肝炎的传染创造了机会。7 7 年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”,说明丙型肝炎的病史已特别明确。结合近年来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿的表现等,用一元论的观点解释,首先应考虑是否是丙型肝炎的复发,或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐步发生的肝功能减退。NONO、3535 有发热、腹痛和出血倾向,还应该考虑有无血液系统疾患,尤其是出血性疾病。后者往往自幼年发病,反复发作,有接触药
13、物(或毒物)史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特别的实验室检查。NONO、3636 问题3该患者体格检查有哪些阳性结果?说明什么?NONO、3737 解说体温3838、55,脉搏 9898次分,血压1616、0 01010、0kPa(1200kPa(12075mmHg)75mmHg)。神志清楚,形体消瘦,面色灰暗黝黑,毛发稀疏。眼睑无浮肿,巩膜轻度黄染。颈软,颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹,脐膨出,腹壁静脉显露。肝脏触不清,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下6cm,6cm,硬,移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛,轻度肌紧张和反跳痛,下腹部轻度叩痛,肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌,
14、胫前有色素沉着。NONO、3838以上的体格检查结果,首先排除了心、肾疾病,同时比较集中地反应了肝脏疾病的特征;其次反应了感染的征象,有发热和限局性腹膜炎的表现。结合病史,该患者估计为慢性丙型肝炎发展至肝硬化,近期合并了自发性腹膜炎。NONO、3939 问题4 有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助?结果如何?有何意义?NONO、4040 除B B超(或CT)CT),血、尿、粪常规外,还应包括肝功能和腹水常规检查等。解说 检查结果:血常规Hbl02gHbl02gL L,WBCl0WBCl0、3X1093X109L L,N0N0、7676,L0L0、2424、PLT 66X 109 PLT 66X
15、109L L。出、凝血时间正常,尿、粪常规正常。ALT 88UALT 88UL L,-GT 54U-GT 54UL L,ALP 94 UALP 94 ULSTB31LSTB31molmolL L,TP66gTP66gL L,ALB 30gALB 30gL L,PPT 16sPPT 16s,BUNBUN、CrCr均正常,抗HCVIgGHCVIgG阳性。腹水淡黄色,比重1 1、018018,蛋白25g25gL,L,李凡他试验阳性,细胞总数600X106600X106L L,N0N0、8080,L0L0、2020。B B超检查如图8989所示。NONO、4141 以上检查结果提示,该患者有丙型肝炎的
16、活动并伴随有低白蛋白血症;腹水检查为渗出液与漏出液之间,细胞数明显增高,并以中性粒细胞为主;B B型超声示典型的肝硬化改变伴大量腹水。结合以上病史和体征,该患者肝硬化合并自发性腹膜炎的诊断基本确立。NONO、4242 问题5目前公认的诊断自发性腹膜炎的标准是什么?NONO、4343(1)(1)临床表现主要有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。解说诊断自发性腹膜炎的标准是:(2)(2)黄疸加深和顽固性腹水或腹水迅速增长,严重者可出现休克。NONO、4444 按ConnConn的标准,假如腹水白细胞每微升大于300300,中性分叶核粒细胞大于 7575;则可确诊,若以淋巴细胞为主,则考虑并发结核性
17、腹膜炎。(3)(3)典型的自发性腹膜炎腹水检查结果可见:腹水为渗出液或为渗出液与漏出液之间。NONO、4545 细菌培养有阳性所见。其他还包括腹水中乳酸含量大于3 3、66mmol66mmolL(33mgL(33mgd1)d1),敏感性较高;腹水唾液酸及 CRPCRP含量增高等,可作为辅助检查指标。本例患者的临床表现和腹水检查结果符合,自发性腹膜炎的特点。NONO、4646 问题6该患者的治疗原则是什么?NONO、4747 解说目前该患者的治疗包括两个方面:纠正肝功能异常(参见其他病例)和治疗自发性腹膜炎。并发自发性腹膜炎和败血症后,常迅速加重肝的损害,应积极加强支持治疗和抗生素的应用。强调早
18、期、足量和联合应用抗生素,一经诊断马上进行,不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗;NONO、4848选用主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素,如氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择2-32-3种联合应用,然后依照治疗的反应和细菌培养结果,考虑调整抗生素;开始数天剂量宜大,病情稳定后减量;由于本并发症容易复发,用药时间不宜少于两周。为加强治疗,可同时腹腔内注射抗生素。NONO、4949 案例短评本案例旨在让读者学习肝硬化合并自发性腹膜炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。NONO、5050持续性上腹部疼痛、呕吐、发热NONO、5151病 案 赵X XX X,男性,4545岁
19、。主诉 :持续性上腹痛1010小时,加重3 3小时。NONO、5252 现病史:1010小时前,与朋友在饭店进餐(饮白酒3 3两、啤酒1 1瓶)后,出现上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,呈绞痛,与体位无关;腹痛无放射,拒按;伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。自服“颠茄片”2 2片,腹痛无明显缓解。3 3小时前腹痛加重,出现发热,体温3838、66。1 1小时前出现手足抽搐,未排便,排尿一次,量约300ml300ml。既往有“胃病”史。NONO、5353 体格检查 血压1212、0 08 8、0kPa(900kPa(9060mmHg)60mmHg),脉搏110110次分,呼吸2424次分,体温3838
20、、88。痛苦面容,平卧位,皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。肺肝界在右锁骨中线第6 6肋间,心率 110110次分,心肺余无异常。腹平坦,肝、脾肋下未触及,全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张,以中上腹部明显,移动性浊音阴性,肠鸣音1 1次分。NONO、5454 辅助检查 血WBCl0WBCl0、2 2109109L L,N 0N 0、87,L 087,L 0、1313,血淀粉酶96U96UL L。B B超:肝、胆、脾未见异常;因受肠内气体影响,胰腺显示不清,腹腔有少量液性暗区。NONO、5555 问题1 1本病例的主要特点是什么?估计的病因有哪些?NONO、5656 解说本病例的主要特点是:中年男
21、性,大量饮酒及饱餐为诱因;急性上腹痛,为持续性疼痛,阵发性加剧;有腹膜炎体征:全腹压痛、反跳痛及肌紧张;有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现;有发热、白细胞增高等感染征象。NONO、5757 急性出血坏死型胰腺炎:患者在饱餐及大量饮酒后出现上腹持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐、发热及血白细胞增高,首先应想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在,则提示为出血坏死型。依照上述特点,考虑其病因估计有以下几方面:NONO、5858 胃、十二指肠溃疡穿孔:多数病人既往有溃疡病史,典型症状是突发性上腹剧痛,呈刀割样,可放射至肩部,特别快扩散至全腹。体征:病人呈强迫体位,呼吸表浅,常有高热。全腹压痛,反
22、跳痛,呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音。白细胞计数增加,血清淀粉酶轻度升高,腹穿抽出含胆汁或食物残渣的液体时,可作出诊断,多数病人膈下可见半月形的游离气体影。依照病史、临床表现以及腹腔穿刺、X X线腹部立位平片等检查,一般均可明确诊断。NONO、5959 问题2 2鉴于上述思维,在查体时应注意什么?NONO、6060医生查体应遵循完整查体的思维和方法,同时要有侧重。在全面查体的基础上,要突出:解说 生命指标;本病表现;鉴别诊断的相应表现;心、肺、肝、脾、肾等重要脏器。该患者查体时,应围绕上述估计病因注意有无相应疾病的表现,尤其应注意肝浊音界是否存在,有无腰腹部出血斑等。NO
23、NO、6161 问题3 3 为什么?为明确诊断,应进一步行哪些生化 检查及影像学检查?NONO、6262 解说应进一步行血、尿淀粉酶,血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查,X X线腹部平片、胸片及胰腺CTCT检查,以便更全面、更准确地分析病情,确定诊断,判断预后。腹部平片观察有无游离气体,胸片观察有无胸腔积液,CTCT观察胰腺改变。此外,在B B超引导下行腹水穿刺检查,既简单又可快速诊断,可作为首选检查。该患者腹部平片、胸片检查均未见异常,在超声引导下,行腹腔穿刺术,抽出10ml10ml血性液体,化验淀粉酶为2012U2012UL L。NONO、6363 问题4 4此时能否确定诊断,依据是什么?N
24、ONO、6464 解说至此,本病例可明确诊断为急性出血坏死型胰腺炎,依据是:大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐;有腹膜炎体征:全腹压痛、反跳痛及肌紧张;有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现;腹腔穿刺,抽出血性液体,淀粉酶显著增高。NONO、6565 问题5 5何谓CullenCullen征?何谓GreyTurnerGreyTurner征?NONO、6666 解说CullenCullen征和GreyGreyTurnerTurner征是急性出血坏死型胰腺炎的两个特别体征。CullenCullen征是指脐周或下腹部皮肤青紫,GreyGreyTurnerTurner征则是指左腰部
25、皮肤呈灰紫斑,系因血液穿过筋膜与肌层渗入腹壁皮下所致。NONO、6767为什么该患者血淀粉酶不升高?问题6 6NONO、6868 解说 急性胰腺炎时,病情的严重程度与淀粉酶升高程度并不一致。出血坏死型胰腺炎,由于腺泡过度破坏,血清淀粉酶能够不升高,但腹水淀粉酶可明显升高。NONO、6969 问题7 7患者为什么出现手足搐搦?NONO、7070 解说该患者出现手足搐搦,是由低钙引起。因为在急性出血坏死型胰腺炎时胰脂肪酶使大量脂肪组织坏死,分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙,使血清游离钙减少所致。此外,与胰腺炎时胰高血糖素释放而刺激,甲状旁腺分泌降钙素也有关。约有2525急性胰腺炎血钙减低,如低于1
26、 1、75mmol75mmolL L,则提示预后不良。NONO、7171 问题8 8急性出血坏死型胰腺炎时,除了低钙血症,还可出现哪些代谢异常?NONO、7272 解说 高脂血症,大约2020的急性出血坏死型胰腺炎可发生高脂血症,可产生脂肪栓塞;糖代谢异常,大约5050可发生高血糖,亦有1 1-5-5患者并发低血糖症;凝血异常,胰腺炎患者纤维蛋白原和凝血因子升高,引起高凝状态,容易形成血栓和局部循环障碍,继而发生弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)。NONO、7373 问题9 9 能否依照淀粉酶升高即诊断胰腺炎?为什么?NONO、7474 解说淀粉酶升高并不一定说明患者就患胰腺炎。消化性溃疡急
27、性穿孔、急性胆囊炎胆石症及急性肠梗阻时,血、尿淀粉酶均可升高,但一般不超过正常值的 2 2倍。此外,急性腮腺炎、腹膜炎、异位妊娠破裂等病时,亦可有淀粉酶升高。应深入了解病史,认真查体,并借助于 X X线、超声等检查进行鉴别。如单纯血淀粉酶升高而尿淀粉酶阴性,估计为巨淀粉酶血症。NONO、7575 问题10 10 急性出血坏死型胰腺炎的全身并发症有哪些?NONO、7676 解说 有人认为急性出血坏死型胰腺炎是全身性疾病,可出现多器官受累甚至衰竭:急性肾衰竭;肺炎和成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS);心律失常及心力衰竭;消化道出血;败血症;胰性脑病;DIC DIC;糖尿病等。NONO、7
28、777 问题1111引发急性胰腺炎的最常见的病因有哪些?NONO、7878 解说 国内以胆道疾病最常见,而国外除胆道疾病外,酗酒亦是引发急性胰腺炎的最常见病因,此外,暴饮暴食亦是常见病因。NONO、7979 问题12 12 请列举急性胰腺炎预后的:RansonRanson标准?NONO、8080 解说 入院时,年龄5555岁,血糖 1111、12mmol12mmolL L,WBCl6WBCl6109109L L以上;LDH200ULDH200UL L;ALT250UALT250UL L。治疗后4848小时内,红细胞比积下降1010以上;血清钙在2mmol2mmolL L以下;碱缺失在4rgmol4rgmolL L以上;BUNBUN上升 1 1、79mmol79mmolL L以上;失液量在6L6L以上;动脉血氧分压在8 8、0kPa(60mmHg)0kPa(60mmHg)以下。以上有三项不正常时即为预后不良之征,具备6 6项以上时,死亡率达60%-100%60%-100%。NONO、8181 案例短评 本案例意在使读者掌握急性出血坏死型胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断方法,并了解该病的代谢改变及并发症,从而达到在临床上能够迅速准确地诊断,进而能够及时恰当治疗的目的。NONO、8282NONO、8383NONO、8484NONO、8686感谢您的聆听！
