1、内容提要内容提要精神分裂症的自然病程精神分裂症的自然病程R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)1231942，波兰Carl Schneider认为某些症状在精神分裂症的诊断上特別重要，称之为first rank symptoms1911，瑞士Eugen Bleuler较不强调痴呆的预后，而重视症状的形成，认为主要特征是人格的分裂，开始使用Schizophrenia为名。并将schizophrenia 症状区分为原发性症状（primary symptoms）：4A；与继发性症状（secondary symptoms）：如 hallucina
2、tion,delusion1896，德国Emil Kraepelin以Dementia Preccox 来描述一群发病于青春期，缺乏明显器质性病因，其精神逐渐颓废败坏，终至痴呆的精神病患。强调其年轻发病及痴呆状态 Emil KraepelinEugen BleulerCarl Schneider精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生 Schneider（1935）首级症状群）首级症状群 1、思维化声（思维鸣响）；、思维化声（思维鸣响）；2、争论或议论性幻听；、争论或议论性幻听；3、评论性幻听；、评论性幻听；4、思维被扩散或被广播；思维被扩散或被广播；5
3、、思维被夺；、思维被夺；6、思维被插入；、思维被插入；R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)1237、被动体验；被动体验；8、被强加的情感；被强加的情感；9、被强加的冲动；被强加的冲动；10、被强加的意志行为；、被强加的意志行为；11、妄想性知觉。、妄想性知觉。目前对精神分裂症的描述目前对精神分裂症的描述精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。以阳性症状，阴性症状，认知、情绪和运动症状为特征，而严重程度以阳性症状，阴性症状，认知、情绪和运动症状为特征，而严重程度，病程长短不一。，病程长短不一。阳性症状通
4、常最早出现与青少年时期或者成年早期，但最早表现为不阳性症状通常最早出现与青少年时期或者成年早期，但最早表现为不同程度的阴性症状和认知症状同程度的阴性症状和认知症状精神分裂症常表现为慢性，反复发作的疾病，通常仅部分缓解，伴有精神分裂症常表现为慢性，反复发作的疾病，通常仅部分缓解，伴有不同程度的社会功能障碍，物质滥用和寿命缩短。不同程度的社会功能障碍，物质滥用和寿命缩短。R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)123阳性症状阳性症状阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体验阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体验异常；
5、异常；妄想：妄想：传统类型：被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播传统类型：被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播 最常见的类型：被害妄想和关系妄想最常见的类型：被害妄想和关系妄想幻觉幻觉 听幻觉最为常见听幻觉最为常见 评论性幻听和命令性幻听最常见评论性幻听和命令性幻听最常见R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)123阴性症状阴性症状 阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失，包括阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失，包括情感体验和表达损害，意志力丧失，言语贫乏、快感、主情感体验和表达损害，意志力丧失，言语贫乏、快感、主动
6、性丧失动性丧失 造成阴性症状的原因很多，但最重要的是鉴别原发性和继造成阴性症状的原因很多，但最重要的是鉴别原发性和继发性发性 原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现 继发性阴性症状是与精神分裂症相关的，但并非本质继发性阴性症状是与精神分裂症相关的，但并非本质的表现；例如环境剥夺、抑郁的表现；例如环境剥夺、抑郁R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)123精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响疗方法的影响R.Tandon et al.Sch
7、izophrenia Research 110(2009)123内容提要内容提要DSM-5DSM-5被自然杂志预测为20132013年度科学届的重大事件诊断学争议诊断学争议 美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。Nature 493,，11(03 January 2013)doi:10.1038/493011an 19991999年启动，提出四点指导原则年启动，提出四点指导原则1 1）改进）改进临床使用临床使用的效用（首要目标）的效用（首要目标）2 2）修改应基于）修改应基于研究证据研究证据3 3）D
8、SM-VDSM-V应尽可能与以前的诊断标准保持延续性应尽可能与以前的诊断标准保持延续性4 4）修改建议的范畴不应有事先的限制）修改建议的范畴不应有事先的限制n DSM-VDSM-V领域内研究，分为两类研究领域内研究，分为两类研究大型学术机构：大样本，测试大型学术机构：大样本，测试不同人群不同人群中各类诊断的信度中各类诊断的信度日常临床实践：提供日常临床实践：提供不同使用者不同使用者在临床实践中运用的表现在临床实践中运用的表现n 公众及专业人士评审公众及专业人士评审自自20102010年起年起 APAAPA将将DSM-VDSM-V修订草案放在修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到，由公众及专
9、业人士评审，共收到1300013000多条在线反馈多条在线反馈n 专家评审专家评审成立成立1313个工作小组，成员来自相关领域的专家个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.122012.12月，月，APAAPA批准通过了批准通过了DSM-VDSM-VDSM-VDSM-V的发展历程的发展历程Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 DSM-VDSM-V引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍分裂型（人
10、格）障碍分裂型（人格）障碍妄想性障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍分裂样障碍精神分裂症精神分裂症情感性分裂障碍情感性分裂障碍物质物质/药物引起精神障碍药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍DSM-5DSM-5中精神分裂症的诊断标准中精神分裂症的诊断标准A.A.出现以下出现以下2 2个个或更多个症状，其中或更多个症状，其中,一个必须是一个必须是1 1至至3 3中一个，症状中一个，症状在在1 1个月个月内的大部分时间出现内的大部分时间出现1 1、妄想、妄想2 2、幻觉、幻觉3 3、言语紊乱、言语紊乱4 4、明显的紊乱或紧张行为、明显的
11、紊乱或紧张行为5 5、阴性症状、阴性症状B.B.发病后大部分时间里，一种或多种重要社会功能严重减退（包括：工作、发病后大部分时间里，一种或多种重要社会功能严重减退（包括：工作、人际关系或自理）人际关系或自理）DSM-5DSM-5中精神分裂症的诊断标准中精神分裂症的诊断标准C.C.过去过去6 6个月有持续的紊乱迹象，（包括符合标准个月有持续的紊乱迹象，（包括符合标准A A的的1 1个月发作）可个月发作）可包括前驱或残留期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状包括前驱或残留期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或有或有2 2个以上个以上A A标准中较弱的症状（例如：怪异观念，异常知觉
12、体验等标准中较弱的症状（例如：怪异观念，异常知觉体验等）D.D.排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍E.E.排除物质或一般躯体情况排除物质或一般躯体情况F.F.若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必须为妄想或幻觉才能诊断若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必须为妄想或幻觉才能诊断为本病为本病DSM-VDSM-V的变化的变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症的诊断标准精神分裂症的诊断标准相对于相对于DSM-IVDSM-IV有两个变化有两个变化取消对怪异妄想和取消对怪异妄想和SchneiderSchneider一级症状
13、中幻听的特殊关注。在一级症状中幻听的特殊关注。在DSM-IVDSM-IV中，只中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于SchneiderSchneider症状的非特异性以及症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在新标准新标准诊断任何精神分裂症都诊断任何精神分裂症都要求具备标准中的症状两条以上。要求具备标准中的症状两条以上。标准增加了一项要求，标准增加了一项要求，即即个体
14、必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症对于可靠的诊断精神分裂症是必要的是必要的。R.Tandon et al.Schizophrenia Research 110(2009)123n 取消取消DSMDSMIVIV中中精神分裂精神分裂症亚症亚型型分类分类。n 这些这些亚型诊断的稳定性、亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差信度、效度等都很差。n 这些这些亚型也没有显示在亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中治疗反应或长期病程中的显著的不同。的显著的不同。D
15、SM-VDSM-V的变化的变化取消精神分裂症亚型分类取消精神分裂症亚型分类DSM-IVDSM-IV中的精神分裂症亚型分类中的精神分裂症亚型分类病程在一年以上者纵向分型病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定未定伴紧张症伴紧张症DSM-VDSM-V的变化
16、的变化增加精神分裂症分型与记录增加精神分裂症分型与记录当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）DSM-VDSM-V的变化的变化 取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注 取消取消的的原因原因：施耐德症状的非特异性施耐德症状的非特异性 鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致 取消后的影响取消后的影响 两者诊断的不符合率两者诊断的不符合率2%2%而这部分患者在而这部分患者在DSM-VDSM-V中被诊断为了妄想障碍中被诊断为了妄想障碍R.Tandon et al.Schizophrenia Res
17、earch 110(2009)123内容提要内容提要SSDsymptomsyndromediagnosis症状（Symptom）到综合征（Syndrome）再到诊断（Diagnosis）的思路SSDSSDSSD诊断思路诊断思路诊断流程诊断流程STEP 05提出各种假设诊断STEP 04排除假设诊断，作出结论诊断（Diagnosis）STEP 03STEP 02STEP 01确定症状（Symptom）根据症状组合确定综合征（Syndrome）结合一般资料、病程、社会功能综合分析了解症状学分类及描述性术语了解症状学分类及描述性术语心理过程可分为：感知觉、思维、情感、意志行为症状等症状性质可分为：阳
18、性/阴性症状症状关联可分为：原发/继发症状；症状的结构可分为：瓦解的/整合的症状症状的诊断意义可分为：特异性/非特异性精神病性症状 自知力 阳性阳性/阴性症状阴性症状Elis O,et al.Clin Psychol Rev.2013;33:914-28.阴性症状阴性症状 注意损害 言语贫乏 情感平淡 意志减退 快感/社交性缺失阳性症状阳性症状 幻觉 妄想 紊乱症状 等阳性症状诊断价值更高功能脱抑制功能脱抑制/刺激刺激功能丧失功能丧失原发原发/继发症状继发症状Moskowitz A,et al.Schizophr Bull.2011;37:471-9.原发症状原发症状具有更高的诊断价值具有更高
19、的诊断价值常见的原发性病理体验常见的原发性病理体验l妄想知觉l妄想气氛l妄想心境原发性妄想原发性妄想l正常情况l什么是异己体验l癫痫、脑外伤时l异己体验的实质异己体验异己体验l常见于精神分裂症和分裂人格者：l主要包括：奇迹体验；预兆体验；预定调和体验；离心影响体验；被洞悉感/内心被揭露体验神秘体验神秘体验（alien experiences）瓦解的瓦解的/整合的症状整合的症状用于描述整个精神状态，及其和人格结构之间的关系。整合良好的表现整合良好的表现相对稳定的情绪对人对己先后一致的态度没有尖锐冲突的心理活动行为的近期、远期目标构成有序可循的目标系统生活目的和价值观对精神活动起着组织和导向作用特
20、异性特异性/非特异性症状非特异性症状 特异性症状某些症状具有较高的诊断价值，称为特异性（或特征性）症状 例如一级症状（first-rank symptoms）a)K.Schneider提出b)认为如果排除了器质性精神病的可能，一级症状可作为精神分裂症的诊断依据Heering HD,et al.Schizophr Res.2013;147:269-74.Hembram M,et al.Psychiatry J.2014;2014:931014.SchneiderSchneider一级症状一级症状Heering HD,et al.Schizophr Res.2013;147:269-74.“精神病
21、性精神病性”特征特征严重脱离现实，或现实检验能力严重受损；如患者无法区分“幻听”和客观存在的声音。社会功能严重受损；患者的学习、工作、社交能力下降。缺乏症状自知力；不能认识到其症状是病态的。自知力（自知力（insightinsight）自知力对于精神疾病的诊断价值高；l指一个人对自己的认识和态度广义广义l指患者对自己精神状态的认识和判断能力狭义狭义诊断精神分裂症需注意的问题McLean D,et al.Cult Med Psychiatry.2014;38:408-26.诊断尽可能明确特征性症状及症状群.躯体疾病过程中出现的精神病症状正确评价精神因素的作用反复观察患者精神症状与心理文化社会背景
22、联合分析总结总结随着对精神分裂症疾病认识的不断提高，目前对精神分裂症的症状的随着对精神分裂症疾病认识的不断提高，目前对精神分裂症的症状的诊断及评估的维度（严重性、异质性、症状谱）不断增加。诊断及评估的维度（严重性、异质性、症状谱）不断增加。DSM-VDSM-V对精神分裂症诊断最主要的变化是引入了谱系障碍概念，取消对精神分裂症诊断最主要的变化是引入了谱系障碍概念，取消了精神分裂症亚型分类以及增加了评估精神分裂症核心症状严重性的了精神分裂症亚型分类以及增加了评估精神分裂症核心症状严重性的纬度纬度精神分裂症的诊断仍应以症状学为基础，明确特征性症状及症候群精神分裂症的诊断仍应以症状学为基础，明确特征性症状及症候群感谢您的关注！感谢您的关注！
