1、糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南(2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。515肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。3 3GFRGFR303059594 4GFRGFR严重严重15152929准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5肾衰竭肾衰竭1515或透析或透析肾脏替代治疗肾脏替代治疗泌尿系结石下尿路梗阻新生物 CKD的家族史急性肾衰的恢复期肾脏重量减少服用某些可能有肾损害的药物低出生体重 定义 举例易感因素对肾脏损伤敏感度增高的因素老年，家族史始动因素直接促使肾损害发生在因素糖尿病，高血压，自身免疫病，系统性
2、感染，泌尿系感染，泌尿系结石，下尿路梗阻，药物中毒进展因素肾脏损害发生以后，导致肾损害加重、加速肾功能下降的因素高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时血糖控制不良，吸烟2010 KDIGO关于关于CKD分期的重要变化之一：分期的重要变化之一：在在GRF分期基础上增加白蛋白尿分层分期基础上增加白蛋白尿分层 2012年年KDIGO指南修订指南修订CKD分期：分期：“Classify CKD based on cause,GFR category and albuminuria category.”73m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素
3、2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；试验发现治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%；NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量
4、白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.Diabetes糖尿病糖尿病和CKD患者血脂的管理（9%）（30%）推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；Diabetes糖尿病GFR Categories(ml/min/1.早期 中期 终末期高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。2012 KDOQI指南推荐的主要内容ACCORD 2.2010 NKF和和FDA研讨会重要变化二：研讨会重要变化二：“正常正常”白蛋白尿并不正常，应
5、关注更早期白蛋白尿白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿Levey AS,et al.Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿高值白蛋白尿”取代取代“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿极高值白蛋白尿”取代取代“大量白蛋白尿大量白蛋白尿”NKF和和FDA研讨会在原来处于研讨会在原来处于“正常正常”范围（范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白微量白蛋白尿尿”前移，表明了前移，表明了NKF和和FDA对于更早期白蛋白尿
6、的关注和重视！对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加增加“低值白蛋白尿低值白蛋白尿”的的定义定义以往被定义为以往被定义为“正正常常”白蛋白尿水平白蛋白尿水平早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压和蛋白尿双达标血压和蛋白尿双达标同时与其他某些药物使用时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺碘酮等）推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；建议
7、血压正常且尿蛋白30 mg/g.糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南该临床实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提供唯一治疗标准，在实际操作过程中，临床医师可根据患者个体化原则进行适当的变化；糖尿病和CKD患者血脂的管理0持续超过4年，死亡率显著增加；Levey AS,et al.Diabetes糖尿病同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.
8、推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；CKD 3期分为2个亚期（GFR 3044及4559ml/min/1.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。2010 NKF和FDA研讨会重要变化二：HbA1c控制目标达到7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生,血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险.2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南（32%）(6,.9%vs8.4%)3、
9、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。Levey AS,et al.2012 KDOQI指南推荐的主要内容不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；白蛋白尿(mg/g)的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；Diabetes糖尿病2012年KDIGO指南修订CKD分期：“Classify CKD base
10、d on cause,GFR category and albuminuria category.2012 KDOQI指南推荐的主要内容建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物（1A）事件放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似；73m23个月有或无肾损害的证据。0持续超过4年，死亡
11、率显著增加；研究中发现GFR在 30 60 ml/min/1.还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响基础疾病进展的问题。对于微量蛋白尿和GRF下降的患者，强有力证据证明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基础血清肌酐的增高）和ESKD，但是这些患者几乎没有是正常血压的。此外，还没有长期研究，探讨ACEI对2型糖尿病和ARBs对1
12、型糖尿病患者的肾保护效应。血糖控制血糖控制20072007版版建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预防，来预防和延缓伴有和延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）20122012版版 血糖控制血糖控制 血压控制血压控制20072007版版 血压控制血压控制对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEIACEI或
13、或ARBARB药物（药物（1A1A）建议血压正常且尿蛋白建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.30 mg/g.的糖尿病患者使的糖尿病患者使用用ACEIACEI或或ARBARB药物；（药物；（2C2C）20122012版版 血脂调节血脂调节推荐使用降低推荐使用降低LDL-CLDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和低糖尿病和CKDCKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B1B）不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B1B）201
14、22012版版20072007版版糖尿病和CKD患者血脂的管理（9%）（30%）Transplant移植流行病学具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下；ACCORD研究显示，相比于常规治疗，（9%）（30%）增加“低值白蛋白尿”的定义（9%）（30%）Diabetes糖尿病放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或
15、ESKD）的发生率与强化治疗组相似；，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，“正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。事件GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）
16、HbA1c 大量蛋白尿 微量蛋白尿建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。HbA1c7%低血糖风险增加。ACCORD研究显示，相比于常规治疗，ACCORD 2.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)糖尿病和CKD患者血脂的管理不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%。治疗的新目标试验（TNT）报道称对具有糖尿病和CKD、或已有动静脉疾病的546名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀80mg
17、/日相对于10mg/日，对心血管事件二级预防更有益；（9%）（30%）高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）Diabetes糖尿病但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下；0持续超过4年，死亡率显著增加；同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南研究中发现GFR在 30 60 ml/min/1.血压控制糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整Levey AS,et al.以前以GFR 60ml/min/1.糖尿病肾病的一般血糖管理0持续超过4年，死亡率显著增加；Levey AS,et al.营养疗法营养疗法
