1、糖尿病和药物治疗学糖尿病和药物治疗学1课程安排 糖尿病简介 胰岛素 口服降糖药 糖尿病的药物治疗原则糖尿病和药物治疗学2学习目标 糖尿病的定义、诊断、分型、预防和治疗的目标（理解）糖尿病治疗药物的分类、代表药物、禁忌症、用法用量、主要不良反应、用药注意事项（掌握）糖尿病的药物治疗原则（熟悉）糖尿病和药物治疗学3糖尿病简介 糖尿病（糖尿病（Diabetes Mellitus）：一组多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖伴随因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱（WHO和IDF，1999）。流行病学：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%（2007-2008）成人糖
2、尿病患病率3.2%，糖耐量受损的患病率为4.8%（1996）糖尿病和药物治疗学4糖尿病的分型 1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM)糖尿病和药物治疗学5糖尿病的分型 1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM)因胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，分为自身免疫性和特发性。糖尿病和药物治疗学6糖尿病的分型 1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM)因胰岛依赖性组织对胰岛素生物学效应减弱以及胰岛细胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。糖尿病和药
3、物治疗学7糖尿病的分型 1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM)由胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导，某些遗传症状等引起。糖尿病和药物治疗学8糖尿病的分型 1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM)在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病，不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性，通常在分娩后血糖可恢复至正常范围。糖尿病和药物治疗学9糖尿病的诊断 糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L空腹血糖（FPG）7.0mmol/L OGTT中2小时血糖（2hPG）11.1mmol/L注：OGTT 口服葡萄糖耐量
4、实验糖尿病和药物治疗学10糖尿病和药物治疗学11糖尿病的三级预防健康状态糖尿病一级预防二级预防三级预防一级预防：降低患病率，提高检出率。二级预防：预防并发症。三级预防：减少残废率和死亡率，提高生活质量。残废或死亡糖尿病和药物治疗学12糖尿病和药物治疗学13糖尿病的控制目标 防止急性并发症的发生 减低慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量 让患者保持良好的心理状态糖尿病和药物治疗学142型糖尿病的综合控制目标指标控制目标血糖空腹4.4-6.1mmol/L非空腹4.4-8.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1C）6.5%血压 130/80mmHg体重指数（BMI）女性 25kg/m2男性 24
5、kg/m2总胆固醇（TC）1.1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）2.6mmol/L甘油三酯（TG）1.5mmol/L糖尿病和药物治疗学15胰岛素的药理作用 糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢糖尿病和药物治疗学16胰岛素的药代动力学 不宜口服给药 皮下注射：0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，作用持续5-10小时（T1/2=2小时）静脉注射：10-30分钟起效，15-30分钟达高峰，作用持续0.5-1小时（T1/2=5-10分钟）糖尿病和药物治疗学17胰岛素的适应症 1型糖尿病 2型糖尿病 口服降血糖药效果差或不能耐受 有急性并发症 合并妊娠、分娩及大手术者 其它：纠正细胞内缺钾、营养不
6、良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期等糖尿病和药物治疗学18胰岛素的不良反应 低血糖 注射部位的局部反应 过敏反应 反跳性高血糖 耐受性糖尿病和药物治疗学19胰岛素的药物相互作用 竞争血浆蛋白，升高游离胰岛素：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤 协同降糖：口服降糖药 拮抗降糖作用：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等 减低降糖作用：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物糖尿病和药物治疗学20胰岛素的不同制剂作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续短效普通胰岛素，中性胰岛素，重组人胰岛素0.52-46-8中效低精蛋白锌胰岛素（NPH)1-36-1218-26长效精蛋白锌胰岛素（PZI)
7、3-814-2428-36双相低精蛋白锌胰岛素+短效胰岛素0.5根据混合的比例而定根据混合比例而定糖尿病和药物治疗学21常用的胰岛素产品 普通胰岛素 精蛋白锌胰岛素 优泌林系列和诺和灵系列人胰岛素注射液 诺和锐 来得时糖尿病和药物治疗学22普通胰岛素 动物胰岛素 药代动力学：同胰岛素 适用症：同胰岛素糖尿病和药物治疗学23普通胰岛素的给药途径 皮下注射 静脉注射 静脉滴注 胰岛素泵糖尿病和药物治疗学24普通胰岛素的皮下注射 给药时间：餐前15-30min 剂量：轻度，20U/d 中度，40U/d 皮下注射的正确方法 正确的注射部位 正确的注射方法糖尿病和药物治疗学25胰岛素皮下注射的部位吸收速
8、率：腹壁 双上臂 臀部及大腿外侧糖尿病和药物治疗学26胰岛素的注射方法糖尿病和药物治疗学27普通胰岛素的其他用法 静注：仅在急救时用，1次10U 静滴：用于糖尿病酮症酸血症及糖尿病昏迷，25-100U/d 胰岛素的配伍禁忌 胰岛素吸附 输液泵：1U/ml。糖尿病和药物治疗学28普通胰岛素使用注意事项 注意监测血糖，尤其低血糖反应 注意监测过敏反应 储藏：于冰箱冷藏，不可冷冻，用前30min从冰箱取出-受体阻断剂与本品联用，可增加低血糖的危险，掩盖低血糖的警觉症状 饮酒可增强本品引起的低血糖作用，引起严重、持续的低血糖 吸烟可拮抗本品降血糖的作用糖尿病和药物治疗学29精蛋白锌胰岛素 长效胰岛素
9、用于轻、中度糖尿病 皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min给药，必要时晚餐前再注射一次糖尿病和药物治疗学30注意事项 不可静脉使用，用前摇匀 可与普通胰岛素混合使用，但必须先抽吸普通胰岛素 不适用于酮症酸中毒等急救情况 注意监测患者的晨起低血糖反应 过敏反应：鱼虾过敏者禁止使用糖尿病和药物治疗学31优泌林系列和诺和灵系列的比较比较项目诺和灵系列优泌林系列厂家丹麦诺和诺德美国礼来生产工艺基因重组酵母菌 基因重组大肠杆菌现有规格R、N、30R（瓶装，笔芯），50R（笔芯）R、N、70/30（瓶装，笔芯）糖尿病和药物治疗学32规格注解 R：?N：?R：短效 N：中效 30R
10、或 70:30：30%常规人胰岛素、70%中效人胰岛素糖尿病和药物治疗学33用法用量 剂量因人而异，从小剂量开始 给药途径：短效同普通胰岛素 中效和双相只能皮下注射 每天给药1次或2次，注射后30min内用餐糖尿病和药物治疗学34使用注意事项 注射剂和笔芯的规格不同，不要混用。中效和预混用前混匀，但不能用力振摇 中效及预混人胰岛素笔芯瓶中有小玻璃珠，帮助混匀 对鱼虾过敏者不宜使用中效、预混胰岛素 未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰岛素室温可保持4周，诺和灵笔芯系列室温可以保存6周。糖尿病和药物治疗学35品种皮下注射后时间（h）注射时间每天给药次数（次）起效高峰持续普通胰岛素0.5-12-45-7餐
11、前15-30min3-4诺和灵R0.51-38优泌林R诺和灵30R或50R0.52-824餐前30min内1-2优泌林70:300.51-824诺和灵N1.54-1224餐前30-60min1-2优泌林N1-26-1218-24精蛋白锌胰岛素3-412-2424-36餐前30-60min1-2诺和锐10-20min1-33-5餐前10min内3来得时无峰值，注射后2-4天达稳态与用餐无关1各种胰岛素制剂的比较糖尿病和药物治疗学36 磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 格列奈类糖尿病和药物治疗学37口服降糖药磺脲类磺脲类(Sulphanylureas)双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二
12、酮 格列奈类糖尿病和药物治疗学38磺脲类的药理作用 刺激胰岛细胞对胰岛素的分泌 减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除 抑制胰高血糖素的分泌 增强胰岛素的作用糖尿病和药物治疗学39磺脲类适应症 成年后发病，单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病人。不适用于：1型糖尿病胰岛功能损伤严重（残留30%）代谢已有严重障碍的重症病例糖尿病合并严重感染、高热、外伤、较大手术妊娠及哺乳患者对磺胺过敏或有严重不良反应者糖毒性糖尿病和药物治疗学40磺脲类药物相互作用 增强降糖作用的药物：磺胺药、保泰松、双香豆素类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、氯贝丁酯、氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇
13、等 减弱降糖作用的药物：噻嗪类、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等糖尿病和药物治疗学41磺脲类不良反应 低血糖 体重增加 过敏反应（与磺胺类交叉过敏）糖尿病和药物治疗学42常用的磺脲类药物通用名通用名商品名商品名剂型剂型及规格及规格用法用量用法用量特点特点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久，强度200，较易引起低血糖，不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪美吡达普通片5mg2.5-15mg/d,每日分成2-3次餐前30min服用作用短而快，强度100，不易发生持久性低血糖，肝肾功能不全者慎用。瑞
14、易宁控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服格列齐特格列齐特（）普通片80mg40-80mg/次，一日1-3次。作用缓和，强度30，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d,30mg/d以内，早餐前一次服用。更大剂量分3次，餐前30min服用作用温和，强度20，半衰期短，95%从胃肠道排出，适用于老年糖尿病，伴轻到中度肾功能减退，及使用其他磺脲类反复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,早餐前或早餐中一次顿服。降糖能力强，作用持续时间长，起效时间快，双重降糖
15、机制（胰外降糖），促进胰岛素双时相分泌。糖尿病和药物治疗学43口服降糖药 磺脲类格列奈类（格列奈类（meglitinides）双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮糖尿病和药物治疗学44格列奈类 药理作用同磺脲类，但在胰岛细胞上结合的受体与磺脲类不同。适用于2型糖尿病 特点：促进胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性。餐时血糖调节剂：起效迅速，持续时间短相对安全，不引起肝肾损害。不增加体重。磺脲类失效，改用格列奈类仍可能有效。糖尿病和药物治疗学45格列奈类 主要不良反应：低血糖、消化道反应、过敏反应。禁忌证：严重肝肾功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12岁以下儿童发生应激反应，如感染、发热、外伤、手术I型
16、糖尿病及糖尿病酮症酸中毒过敏患者糖尿病和药物治疗学46常用的格列奈类药物通用名商品名剂型规格用法用量特点瑞格列奈（Repaglinide）诺和龙普通片1.0mg0.5-4mg/次，主餐前（15min）服用。经肝代谢，主要经胆汁排泄。那格列奈（Nateglinide）唐力普通片120mg60-120mg/次，主餐前（1min）服用经肝代谢，75%经尿排泄，少量经粪便排泄。“快开快闭”的特性更强。糖尿病和药物治疗学47口服降糖药 磺脲类 格列奈类双胍类（双胍类（Biguanides）葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮糖尿病和药物治疗学48二甲双胍的药理作用 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原异生
17、及糖原分解 阻碍葡萄糖肠内吸收 增加组织内无氧酵解，抑制细胞内氧化乳酸性酸中毒！乳酸性酸中毒！糖尿病和药物治疗学49二甲双胍的特点 血浆胰岛素水平可稍有下降或不变 血糖在正常范围无降糖作用，单独应用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。降低体重 较高的性价比。糖尿病和药物治疗学50二甲双胍的适应症 首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病 与胰岛素合用，治疗1型糖尿病或2型糖尿病糖尿病和药物治疗学51二甲双胍的不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒 巨红细胞贫血（维生素B12）低血糖（与其他降糖药联用时）糖尿病和药物治疗学52二甲双胍
18、 药代动力学：口服吸收率为70-80%，呈可饱和性，食物可使吸收延迟和减少，不与血浆蛋白结合，半衰期为2-5h，不经肝脏代谢，以原形从肾脏排出。剂量：0.5-2g/日，从小剂量开始，根据患者情况，逐渐增加剂量。日剂量超过2g，随三餐服用 胃肠道不良反应较大，可餐后服用，或 选择肠溶片糖尿病和药物治疗学53二甲双胍的注意事项 禁用于肾功能不全患者（CrF 124 mol/L，CrM 133 mol/L）禁用于某些易产生乳酸性酸中毒的疾病与急症(肝病、酗酒、严重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小时前停用二甲双胍，需明确肾脏无造影剂损害后才可继续使用。起效时间需数天，最大疗效出现在服药2周以后。糖尿
19、病和药物治疗学54口服降糖药 磺脲类 格列奈类 双胍类葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（Glucosidase inhibitors）噻唑烷二酮糖尿病和药物治疗学55葡萄糖苷酶抑制剂 历史：1990年 德国Bayer公司 阿卡波糖 品种：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 药理作用：竞争性可逆的抑制肠道葡萄糖苷酶活性，延缓双糖向葡萄糖的转化与吸收。糖尿病和药物治疗学56葡萄糖苷酶抑制剂 适应症2型糖尿病与胰岛素联合治疗1型糖尿病 主要不良反应胃肠道反应：腹胀、肠鸣、排气增加、腹泻、腹痛肝功能异常：转氨酶升高过敏反应：红斑、皮疹和荨麻疹糖尿病和药物治疗学57葡萄糖苷酶抑制剂 特点：降餐后血糖，单用
20、不引起低血糖，与其它降糖药联用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌症：有明显消化和吸收障碍的慢性胃功能紊乱患者由于肠胀气而可能恶化的疾病肌酐清除率25ml/min的患者糖尿病和药物治疗学58常用的葡萄糖糖苷酶抑制剂通用名通用名商品名商品名剂型剂型用法用量用法用量特点特点阿卡波糖拜糖平普通片50mg50-100mg/次，用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。对肠道内蔗糖酶、麦芽糖酶、糊精酶和葡萄糖淀粉酶都有强烈的抑制作用,对-淀粉酶有较弱的抑制作用。药品从包装中取出后应尽快服用。伏格列波糖倍欣普通片0.2mg0.2mg-0.3mg/次，1日3次餐前口服。主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,对-淀粉酶
21、几乎无抑制作用。糖尿病和药物治疗学59口服降糖药 磺脲类 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（Thiazolinedione）糖尿病和药物治疗学60噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 药理作用 改善胰岛素抵抗 降低2型糖尿病的高血糖、高胰岛素及高血脂症糖尿病和药物治疗学61噻唑烷二酮类 适应症：2型糖尿病 主要不良反应：体液潴留,水肿 肝功能受损 禁忌症 NYHA（纽约心脏病学协会）标准心功能、的病人 有活动性肝病或ALT水平超过正常上限2.5倍的患者 过敏患者糖尿病和药物治疗学62噻唑烷二酮类 注意事项不应用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒水肿患者慎用治疗开始
22、前后要定期检查肝功能服用数周起效糖尿病和药物治疗学63噻唑烷二酮类通用名通用名商品名商品名剂型剂型用法用量用法用量特点特点罗格列酮文迪雅普通片4mg/片4-8mg，每日1次。不能掰开服用。增加患者心脏病突发和心脏衰竭的风险。仅适用于其他降糖药无法达仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的到血糖控制目标的2型糖尿病患者型糖尿病患者 禁用于有心衰病史或有心衰危险因禁用于有心衰病史或有心衰危险因素的患者素的患者;有心脏病病史，尤其是有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者缺血性心脏病病史的患者;骨质疏骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的松症或发生过非外伤性骨折病史的患者患者;严重血脂紊乱的患者。严
23、重血脂紊乱的患者。老年患者老年患者(65岁以上岁以上)慎用本品。慎用本品。（2010.10.15 SFDA)吡格列酮艾可拓，艾汀普通片15mg/片15-45mg，每日1次作用强度稍低于罗格列酮升高HDL胆固醇，降低血清甘油三酯糖尿病和药物治疗学64各类口服降糖药物的比较药物类别降糖是否依赖胰岛素适应症服用时间降糖特点主要不良反应磺脲类是T2DM餐前半小时降空腹血糖降餐后血糖(?)低血糖（+）、体重增加、过敏反应格列奈类是T2DM紧邻餐前降餐后血糖低血糖（+）双胍类否T1DMT2DM餐前餐中或餐后降空腹血糖胃肠道反应、乳酸性酸中毒、巨红细胞贫血、低血糖（合）糖苷酶抑制剂否T1DMT2DM餐前即刻
24、或与前几口食物同服降餐后血糖胃肠道反应、肝功能异常、过敏反应，低血糖（合）噻唑烷二酮类是T2DM每天服用1次，服用时间不限降空腹血糖体液潴留、心衰、肝功能受损、低血糖（合）糖尿病和药物治疗学65糖尿病和药物治疗学66糖尿病的药物治疗原则 1型糖尿病 2型糖尿病糖尿病和药物治疗学671型糖尿病 胰岛素替代疗法 用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素 采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素 剂量：一般：0.51.0U/kg体重 伴随其它疾病，胰岛素的用量要相应增加 儿童对胰岛素的需要量相对增加糖尿病和药物治疗学681型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案 糖尿病和药物治疗学692型糖尿病 口服降糖药 胰岛素糖尿病和药物治疗学702型糖尿病治疗流程型糖尿病治疗流程糖尿病和药物治疗学71决定降糖药物选择的因素 肥胖 药物副作用 过敏反应 年龄 其他健康状况 药品供应情况糖尿病和药物治疗学72糖尿病和药物治疗学73END谢谢大家！糖尿病和药物治疗学74
