1、 1 糖糖尿尿v糖尿病酮症酸中毒(DKA)v高渗综合征(NHHDC)v乳酸酸中毒(LA)v低血糖症2v是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一v可作为糖尿病的首发表现v是内科重要急症之一v要求迅速诊断、合理治疗v对医师临床工作的锻炼和考验3酮体v酮体三种成分:乙酰乙酸最先生成;丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物;羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物;v酮体主要在肝脏生成。4酮体形 脂肪酸 乙酰CoA丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 甘油三酯脂肪5DKA发v胰岛素 v胰岛素反调节激素 v脂肪分解 6DKA的主要v严重脱水v代谢性酸中毒v电解质紊乱v中枢神经功能障碍7DKAv感染、创伤、手术、妊娠、分娩v饮食失调v中断胰岛素治疗v饮酒v
2、心肌梗塞v原因不明8DKA的初期：食欲减退，烦渴、多尿加重 极度乏力、恶心、呕吐后期：皮肤黏膜干燥、眼球凹陷等脱水貌pH7.0:不同程度意识障碍循环衰竭（严重时休克）9DKA的几v腹痛 （10%）v低体温及异常的“正常体温”（50%）v白细胞数升高 （80%）10DKAv尿常规：尿酮体阳性v血糖：16.733.3mmol/Lv血电解质:低血钾，钠、镁可偏低v血气分析：血pH和CO2CP减低 重度酸中毒:pH7.1 or CO2CP7.2 or CO2CP:1520mmol/L11目的目的：v 纠正急性代谢紊乱v 防治并发症v 降低病死率12DKA原则：v 立即补充胰岛素v 补液v 补钾v 消除
3、诱因13补液是首要v恢复血容量v重建器官有效灌注v利于胰岛素发挥作用v降低血糖v降低血酮v降低胰岛素对抗激素浓度14补液v输什么 第一阶段：生理盐水 第二阶段：5%葡萄糖v补液总量：体重的10%v补液速度：先快后慢v补液途径：静脉 口服15补充小剂量胰岛素静脉滴注法（每小时4-6u）v简单、易行，较少发生低血糖、低血钾、脑水肿v严重病例可加首剂负荷量：10-20u RI肌肉或皮下注射v血糖降至13.9mmol/L时，改输5%GS+RI(4:1)v尿酮体消失，酸中毒纠正后，胰岛素可改为皮下注射16纠正酸1酸中毒对机体的影响（1）血pH7.0，抑制心肌收缩力，引起心律失常（2）血pH与通气功能关系
4、 pH7.2 通气功能 ,深大呼吸 pH 7.0 抑制呼吸中枢（3）胰岛素敏感性下降17纠正酸2v轻型患者不必补碱v如血pH7.1 CO2 CP7.2时，停止补碱v不宜输乳酸钠溶液18纠正电v在不同阶段根据尿量、肾功能和血钾等，适当补钾。v肾功能不全、无尿、高钾血症时，暂缓补钾v血钾、心电图监护v补钾量：150mmol/Lv高血浆渗透压，多数330mOsm/L 21血浆 1、直接测定 2、公式计算血浆渗透压(mOsm/L)=2（Na+K）+Glu+BUN 有效血浆渗透压320 有诊断意义22高渗性非酮症v引起血糖增高的因素 各种感染和应激 药物（类固醇、利尿药、心得安）大量含糖饮料 静脉内高营
5、养v失水、脱水 进水量不足、呕吐、腹泻 大面积烧伤、中暑 血透或腹透v急慢性肾衰，糖尿病肾病23高渗综合v补液：无休克，渗透压，可补低渗液 有休克，尽早胃肠内补液vRI5mmol/L 血pH7.35 NaHCO318mEq/L (Na+K+)-(Cl-+HCO3-)25常见病因常见病因：1、降糖灵使用不当 慢性心肺疾病和肝肾功能障碍者禁用 严格掌握双胍类药物的用量2、DKA引起血乳酸增高3、糖尿病慢性血管并发症引起组织缺氧26治疗治疗：1、大量补充生理盐水 必要时输新鲜血或血浆2、纠正酸中毒 补等渗碳酸氢钠液 pH达7.2时停止补碱3、吸氧4、透析治疗 有效清除血乳酸、H+、过多的钠、双胍类药
6、物27v定义：成人血浆葡萄糖2.8mmol/L，并有心悸、出汗等交感神经亢进症状，或脑缺氧引起的神经、精神症状。v糖尿病治疗引起的低血糖 胰岛素 口服磺脲类药物 伴随的药物28低血糖时v胰岛素分泌减少v对抗性激素分泌增加 早期：1、胰高血糖素 （1）血糖调节中的主要激素 （2）刺激肝脏葡萄糖合成 糖异生 糖原分解292、肾上腺素（1）当胰高血糖素缺乏时，变得非常重要（2）通过肾上腺素能机制刺激肝葡萄 糖合成（3）肾上腺素能机制抑制胰岛素分泌（4）肾上腺素能机制刺激高血糖素分 泌30晚期：1、皮质醇：延长胰高血糖素和肾上腺素在肝脏的糖异生作用2、生长激素（1）刺激葡萄糖合成（2）抑制葡萄糖转运至
7、细胞内31症症状状v交感神经过度兴奋：心悸、出汗、面色苍白、饥饿、颤抖、焦虑、麻刺感等v脑功能障碍：精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、行为异常、癫痫样发作、昏迷等32未未警警觉觉的的低低血血糖糖(unawaremia)v特点：1、无典型的自主神经警告症状 2、低血糖的神经协调症状是起始 症状，而且是低血糖唯一症状v发病机理尚不清，可能与以下因素有关：1、病人的年龄 2、糖尿病病程 3、代谢控制的水平33 4、肾上腺素能神经敏感性降低 5、低血糖本身v对抗激素调节反应改变 1、胰高血糖素反应受损 2、儿茶酚胺反应加强34低血糖v告诉病人有关低血糖的症状v安排合适的进餐时间和内容v运动后增加热卡的摄入v在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量35低血糖v清醒者：速予糖类食物或饮料v严重者：静脉注射50%葡萄糖溶液40ml 继以5%或10%的葡萄糖静滴 副作用：血栓性静脉炎v胰高血糖素1mg，静脉、肌肉或皮下注射 副作用：恶心、呕吐36
