1、糖尿病的外周血管病糖尿病的外周血管病变和处置变和处置Adapted from WHO.Available at http:/www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.Accessed February 23,2004.糖尿病患者（百万）糖尿病患者（百万）01002004001985300199520002030(预测)9.7%（中国（中国20岁人群）岁人群）2008年年 9千万千万9.8%（成都、西昌）（成都、西昌）2008年年糖尿病的外周血管病变和处置2视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病神经病变神经病变微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并
2、发症脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病周围血管疾病周围血管疾病UKPDS Group.UKPDS 33.Lancet 1998;352:837853.糖尿病的外周血管病变和处置3 PADPAD定义：周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，定义：周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死。挛或坏死。1.Hiatt WR.J Vasc Surg.2002;36:1283-1291.2.老年周围动脉硬化闭塞性疾病主编李小鹰，山东科学技术出版社 PADPAD分类：分类：下肢动脉硬化症下肢动脉硬化症、颈动脉硬化症、肾动脉硬化颈动脉硬化症、肾动脉
3、硬化症、肠系膜动脉硬化症等症、肠系膜动脉硬化症等动脉粥样硬化血栓形成过程动脉粥样硬化血栓形成过程糖尿病的外周血管病变和处置4糖尿病的外周血管病变和处置5 多国家横断面研究多国家横断面研究 入选标准入选标准:50岁以上糖尿病患者岁以上糖尿病患者 有一个以上危险因素有一个以上危险因素 排除标准排除标准:截肢、截肢、1 个月内发生个月内发生CVA或或MI、透析或肾移植透析或肾移植 N=7300，中国，中国1397（20.6%）异常结果定义异常结果定义:ABI0.9 baPWV在在1400-1800cm/sec管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志 2007，87（1）：2327糖尿病的外周血管病变和
4、处置6 PAD发生率发生率 50岁组：岁组：5%60岁组：岁组：12%70岁组：岁组：28%80岁组：岁组：52%管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志 2007，87（1）：2327糖尿病的外周血管病变和处置7 PAD是糖尿病重要的并发症之一是糖尿病重要的并发症之一 PAD的发生与年龄、糖尿病病程、种族相关的发生与年龄、糖尿病病程、种族相关 年龄年龄60岁以上岁以上 糖尿病病程糖尿病病程10年年 应常规检查应常规检查 评价评价PAD情况情况管珩，刘志民，李光伟，等管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志中华医学杂志 2007 2007，8787（1 1）：）：23232727糖尿病的外周血管病
5、变和处置8 难愈性足溃疡难愈性足溃疡,疼痛和截肢的最常见病因疼痛和截肢的最常见病因 62%62%足部难愈溃疡与缺血有关足部难愈溃疡与缺血有关 46%46%截肢与缺血有关截肢与缺血有关 下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质排出代谢废物不力排出代谢废物不力治疗药物不能到达治疗药物不能到达糖尿病的外周血管病变和处置9 早期发现各种临床表现：早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行
6、走时加重。出现伤口时，经久难愈。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：相关的临床检查：足部血管搏动的触诊足部血管搏动的触诊 非创伤性血管检查非创伤性血管检查 创伤性血管检查创伤性血管检查糖尿病的外周血管病变和处置10 1、感觉和运动神经病变感觉和运动神经病变 2 2、自主神经病变、自主神经病变 3 3、血管病变、血管病变 4 4、感染、感染糖尿病的外周血管病变和处置11 1.一般表现（色素沉着、麻木）一般表现（色素沉着、麻木）2.足溃疡足溃疡 3.足坏疽：干性坏疽足坏疽：干性坏疽 湿性坏疽湿性坏疽 4.缺血足缺血足糖尿病的外周血管病变和处置12 主要由于肢体局部血供不足所致主要由于肢体局部血供
7、不足所致 早期无明显临床症状早期无明显临床症状 表现各异表现各异 血管闭塞水平、程度、部位、侧支循环建立情况血管闭塞水平、程度、部位、侧支循环建立情况 症状症状:间歇性跛行间歇性跛行、休息痛、休息痛 体征体征:足部冰冷、无脉症、肢体抬高时肢端变白或足部冰冷、无脉症、肢体抬高时肢端变白或 发红、皮肤变薄、坏疽、难治性溃疡等发红、皮肤变薄、坏疽、难治性溃疡等糖尿病的外周血管病变和处置13 休息痛休息痛:相应血管狭窄相应血管狭窄75%75%夜间夜间足部肌肉深部疼痛足部肌肉深部疼痛 肢体抬高加重肢体抬高加重 双足下垂位或走路可减轻症状双足下垂位或走路可减轻症状 糖尿病的外周血管病变和处置14 临床检查
8、临床检查 客观实验客观实验运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 踝反射踝反射 电生理检查电生理检查 自主功能自主功能 出汗减少出汗减少 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足温足温 静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查 苍白苍白 足凉足凉 水肿水肿 TcPo2 糖尿病的外周血管病变和处置15 临床检查临床检查 客观实验客观实验形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查 Charcot畸形畸形 胼胝胼胝感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 Biothesionm
9、eter温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉（尼龙丝触觉（7克）克）糖尿病的外周血管病变和处置161.踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：方法：踝动脉踝动脉-肱动脉血压比值肱动脉血压比值(ABI)(ABI)正常比值正常比值:1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.9 中度供血不足：中度供血不足：0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 足坏死足坏死糖尿病的外周血管病变和处置172.血液流变学检查血液流变学检查 全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度上升全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度上升 红细胞
10、聚集指数上升红细胞聚集指数上升 红细胞刚性指数上升红细胞刚性指数上升 血浆纤维蛋白原含量上升血浆纤维蛋白原含量上升糖尿病的外周血管病变和处置18 4.肌电图及诱发电位：肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。神经传导速度减慢，感觉神经受损。5.足部足部X-线检查：线检查：6.动脉造影：动脉造影：7.溃疡表面分泌物的培养：溃疡表面分泌物的培养：糖尿病的外周血管病变和处置20 螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影(SCTA)(SCTA)三维立体血管图象三维立体血管图象 显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值 操作简单、安全、无创、分辨率高操作简单、安全、无创
11、、分辨率高 部份替代血管造影部份替代血管造影 磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)(MRA)发现血管狭窄敏感性和特异性高发现血管狭窄敏感性和特异性高 不需造影剂不需造影剂糖尿病的外周血管病变和处置21 0级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶 1级：肢断皮肤有开放性病灶级：肢断皮肤有开放性病灶 2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织 3级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏 4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽 5级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级糖尿病足的分级糖尿病的外周血管病变和处置22 治疗目的治疗目的 预防全身
12、动脉粥样硬化疾病的进展预防全身动脉粥样硬化疾病的进展 预防发生心血管事件预防发生心血管事件 预防截肢或降低截肢平面预防截肢或降低截肢平面 改善间歇性跛行患者的功能状态改善间歇性跛行患者的功能状态糖尿病的外周血管病变和处置23危险因素的控制危险因素的控制:戒烟、减体重戒烟、减体重(BMI25)、控制血糖、血压、血脂、血粘异常、控制血糖、血压、血脂、血粘异常有指导运动疗法：有指导运动疗法：非介入性治疗中最有效的方法非介入性治疗中最有效的方法运动康复锻炼至少需要运动康复锻炼至少需要3-63-6个月个月药物治疗药物治疗:抗血小板治疗、血管扩张药物治疗、抗凝治疗（定期、长程）抗血小板治疗、血管扩张药物治
13、疗、抗凝治疗（定期、长程）介入治疗介入治疗/外科手术治疗外科手术治疗缺血严重而内科治疗无效则需行经皮缺血严重而内科治疗无效则需行经皮糖尿病的外周血管病变和处置24针对发病机理使用药物针对发病机理使用药物抗凝剂抗凝剂(血小板、凝血酶原血小板、凝血酶原)抗氧化剂（维生素抗氧化剂（维生素C/E）醛糖还原酶抑制剂（依帕斯他、醛糖还原酶抑制剂（依帕斯他、水飞蓟）水飞蓟）AGEs阻滞剂阻滞剂特异性特异性PKC抑制剂（细辛）抑制剂（细辛）糖尿病的外周血管病变和处置25 糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理 胰岛素降糖胰岛素降糖 维生素维生素 血管扩张药血管扩张药 神经营养药神经营养药 糖尿病周围
14、血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理 川芎嗪川芎嗪 低分子肝素低分子肝素 灯盏花灯盏花 西洛他唑西洛他唑 前列腺素前列腺素E2 丹参丹参 严格控制感染严格控制感染糖尿病的外周血管病变和处置26前列环素（PGI2）是什么？u PGIPGI2 2 是第是第9 9个被发现的前列腺素（个被发现的前列腺素（A,B,C,-IA,B,C,-I）；）；u PGIPGI2 2 产生于血管、支气管、肾脏和肺脏等；产生于血管、支气管、肾脏和肺脏等；u 在病理状态下，在病理状态下，PGIPGI2 2 产生减少；产生减少；u PGIPGI2 2 具有强的抗血小板聚集作用；具有强的抗血小板聚集作用；u PGIPGI2
15、2 具有有效的血管扩张作用；具有有效的血管扩张作用；u PGIPGI2 2 具有抑制胃酸分泌作用；具有抑制胃酸分泌作用；u PGIPGI2 2 化学不稳定性；化学不稳定性；u PGIPGI2 2 血浆半衰期（血浆半衰期（t1/2t1/2）非常短，不可能口服用药。）非常短，不可能口服用药。糖尿病的外周血管病变和处置27PGI2PGI2eNOSeNOScAMP NOcAMP NOPGI2PGI2cAMPcAMPcGMPcGMP血管内皮细胞血管内皮细胞血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞血管扩张血管扩张PGI2PGI2糖尿病的外周血管病变和处置28前列环素（PGI2）德纳德纳 与血小板和血管平滑肌的前列环素
16、受体相结合与血小板和血管平滑肌的前列环素受体相结合 激活血小板激活血小板内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶（内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶（ACAC）使细胞内使细胞内 cAMP cAMP 增加增加 抑制抑制Ca2+Ca2+流入流入 抑制血小板活化抑制血小板活化抗血抗血小板聚集小板聚集 、扩张血管、扩张血管糖尿病的外周血管病变和处置29德纳德纳的药理作用的药理作用红红血球血球平滑筋細胞平滑筋細胞単球好中球単球好中球血小板血小板内皮細胞内皮細胞抗炎症作用抗炎症作用抗血小板作用抗血小板作用内皮機能改善作用内皮機能改善作用血管平滑筋増殖血管平滑筋増殖抑制作用抑制作用血管拡張作用血管拡張作用血流改善外周血流循环改善外周血流循环糖尿病的外周血管病变和处置30 血管搭桥术血管搭桥术 支架植入术支架植入术 截肢截肢糖尿病的外周血管病变和处置31 血管狭窄和闭塞过程中机体伴有侧枝循环形成（时间、条件）血管狭窄和闭塞过程中机体伴有侧枝循环形成（时间、条件）侧枝不能完全改善肢体缺血侧枝不能完全改善肢体缺血 能防止肢体出现急性缺血能防止肢体出现急性缺血 侧枝循环良好者一般不发生肢端坏疽侧枝循环良好者一般不发生肢端坏疽 侧枝循环形成障碍可导致远端发生坏疽侧枝循环形成障碍可导致远端发生坏疽糖尿病的外周血管病变和处置32 谢谢谢谢糖尿病的外周血管病变和处置33
