1、糖尿病酮症的护理糖尿病酮症的护理l游仙中医院内科l 张媛本章内容l概念l发病机制l病理生理l发病因素l临床表现l鉴别诊断l治疗原则l护理措施概述概述l糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点 发病机制1.胰岛素相对缺乏：拮抗胰岛素的激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、皮质醇生长激素等）分泌增多 2.胰岛素绝对缺乏发病机制什么是酮体？l当机体脂肪分解时产生酮体l丙酮
2、l乙酰乙酸l-羟丁酸 较强的有机酸，大量消耗体内储备碱糖尿病临床分型糖尿病临床分型l（1）1型糖尿病型糖尿病 患者有胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急。代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体等。（2）2型糖尿病患者大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。医学教育网搜集整理以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。患者在疾病初期
3、大多不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未就诊、未发现糖尿病，发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生。3）其他特殊类型糖尿病l此类型按病因及发病机制分为8种亚型：口细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物和化学品所致糖尿病；感染所致糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；其他与糖尿病相关的遗传综合征。（4）妊娠糖尿病病理生理脱水l高血糖和高血酮使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外转移，细胞内脱水伴高渗性利尿l蛋白质和脂
4、肪分解加速，大量酸性代谢产物排出带出水分l酮体经肺排出带出水分l酸中毒失代偿时厌食、恶心、呕吐，水分摄入减少且丢失过多病理生理低钾lDKA的发病过程几乎都有不同程度的血钾的丢失，其原因主要是大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐l主要原因是酸中毒时大量H+从细胞外液进入细胞内液，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，水容量不足，在治疗后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复应积极补钾病理生理病理生理酸中毒酸中毒l由于脂肪分解加速，大量游离脂肪酸经肝细胞氧化产生酮体，超过正常组织氧化能力时血酮升高（酮血症）、尿酮排出增多（酮尿症），统称为酮症l
5、早期由于缓冲系统代偿，血pH可正常，超过机体代偿能力则血pH降低，出现失代偿性酸中毒，血pH 7.0可出现呼吸肌麻痹，甚至死亡。病理生理携氧功能异常l由于红细胞糖化血红蛋白含量增加，2,3DPG（2,3二磷酸甘油酸）减少，使得血红蛋白与氧亲和力增加，组织缺氧l酸中毒血pH下降，血红蛋白与氧亲和力下降，有利于组织供氧，治疗时如过快提高血pH，反而可加重组织缺氧，诱发脑水肿病理生理循环及肾衰竭l严重的脱水加上酸中毒引起的微循环障碍，可发生周围微循环衰竭，出现低血容量休克l血压下降，肾灌注量减少，当收缩压低于70mmHg时，肾滤过减少引起少尿或无尿，发生急性肾功能衰竭病理生理中枢神经系统功能障碍l严
6、重失水血粘度增加、渗透压增高、循环衰竭、脑细胞缺氧造成神经元内自由基增多，信号传导障碍l临床表现为不同程度的意识障碍（从嗜睡到昏迷）发病率及死亡率l西方国家1995年，每1000例糖尿病入院患者中发生4.6-8例l多为年青的I型糖尿病患者l发达国家中总体死亡率为2-10%l大于64岁的患者，死亡率达20%l年轻人的死亡率为2-4%诱发因素u各种感染：最常见u各种急性应激状况u降糖药物剂量不足或中断u胃肠功能失调或疾患 u不合理应用对糖代谢有影响的药物诱发因素诱发因素l1.诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。l2.正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要
7、依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生。l3.大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。临床表现临床表现l酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根50mg/dL(约5mmol/L），有诊断意义辅助检查辅助检查4.血酸度酸中毒代偿期正常：缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围，但碳酸根和碱明显下降；如果H+的增加超过了机体的缓冲能力，血PH值将急骤下降，CO2只反应碱贮备情况，不能直接反映血PH值。辅助检查辅助检查1.5.电解质 一般Na+135mmol/L，少数正常，偶尔升
8、高达145mmol/L；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补钾不足可下降。辅助检查辅助检查1.6.血脂 FFA（游离脂肪酸）升高最早出现，约4倍于正常水平。甘油三酯、磷脂、胆固醇依次升高。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、血氯降低，BUN、Cr、血清淀粉酶和白细胞计数可升高。辅助检查辅助检查l7.其他其他l（1）血常规）血常规 粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。l（2）尿常规）尿常规 可有泌尿系感染表现。l（3）血脂）血脂 可升高，重者血清可呈乳糜状。l（4）胸透）胸透 有利于寻找诱发或继发疾病。l（5）心电图）心电图 有利于寻找诱因（如心肌梗
9、死）可帮助了解血钾水平。诊断及鉴别诊断u根据临床表现、通过尿糖、尿酮、血糖、血酮、血PH和CO2CP检测可做出正确诊断u应与低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、饥饿性或酒精性酮症酸中毒、心脑血管意外及各种急腹症相鉴别 急救原则u补液u立即补充胰岛素u纠正电解质及酸碱平衡失调u消除诱因u处理并发症补 液u输液要尽早进行输液要尽早进行 通常用生理盐水如无心力衰竭2小时内输入10002000ml第一个24小时输液总量40005000ml严重失水者可达60008000ml 如有休克和低血压，应加输胶体对年老和心脏病患者，应注意输液速度及量，防止发生肺水肿清醒患者应鼓励多饮水。胰岛素治疗胰岛素治疗u小剂量胰岛素小
10、剂量胰岛素生理盐水加胰岛素(另开一路另开一路)胰岛素剂量：0.050.1u/kg/h或(110u/h胰岛素治疗注意事项1.血糖快速、稳定下降而不发生低血糖为准则。血糖下降幅度超过治疗前血糖水平30%，继续按原剂量滴注；血糖下降幅度小于治疗前血糖水平30%，胰岛素剂量加倍。2.治疗过程中，每12h查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。胰岛素治疗注意事项3.当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右改输葡萄糖液加胰岛素。理由：（1）可防止低血糖的发生；（2）防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；（3）有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；（4）胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织
11、对葡萄糖利用的恢复。胰岛素治疗注意事项4.可依据病人血糖情况调整葡萄糖 胰岛素之比，一般为 24:1（即每24g葡萄糖+1u胰岛素）。5.当血糖下降至11.1mmol/L左右、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。纠正水电解质及酸碱失衡u钾应及时补充（病人几乎都有不同程度缺钾）u 碱尽量不补血pH6.9，CO2CP4.56.7mmol/L，并有深大呼吸时，给予小剂量补碱治疗补碱后应及时复查血气分析 酸中毒对机体的影响l血pH7.0，抑制心肌收缩力，引起心律失常l血pH与通气功能关系：pH7.2，通气功能增强，酸中毒大呼吸；pH7.0，抑制呼吸中枢l胰岛素敏感性下降纠正酸中毒补碱过早、过多、
12、过浓的不良后果：l快速补碱后，血pH升高，CSF pH仍低，已发生脑水肿l补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧l快速补碱后，已引起低钙血症纠正酸中毒l如pH7.1，HCO3-5mmol/L，可考虑输等渗碳酸氢钠，5%NaHCO384ml，注射用水加至200ml=1.25%NaHCO3l不宜输乳酸钠溶液防治诱因和并发症注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等治疗并发症脑水肿的治疗l降低静脉输注速度，避免输入低渗溶液l有可能需要减少输注胰岛素的剂量l静脉输注甘露醇，以增加细胞外液渗透压。甘露醇建议从0.2g/kg开始，最大单剂量为1g/kgl类固醇激素：每6小时静脉
13、输注4mg。l使用呼吸机可以有助于迅速清除二氧化碳，改善酸中毒。治疗并发症lARDS：发病急，多无特异性胸部体征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央型紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量。l血栓形成性疾病：在发生DKA的糖尿病患者中血栓形成性并发症是引起死亡的重要原因之一，多由脱水、血液粘稠度增高，高凝状态所造成。l在患者发生DKA时，往往发生血浆肌球蛋白肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解。此情况易引起患者发生肾功能不全。l保持气道通畅保持气道通畅 如有需要进行呼吸支持。如有需要进行呼吸支持。l建立静脉通道建立静脉通道 如有条件应建立中心静脉通如有条件应建立中心静脉通道，进行中
14、心静脉压监测。道，进行中心静脉压监测。l5补钾注意事项 l5补钾注意事项 l 补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾618g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。l 一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。l7病情观察l7病情观察病情观察 p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
