1、糖尿病急性并发症龙湖医院龙湖医院ICUICU 刘章群刘章群.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)A高血糖高渗状态高血糖高渗状态(HHS)(HHS)B糖尿病急性并发症.DKA123456酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体 3 mmol/L或尿酮体阳性(2+以上)为DKA 诊断的重要标准之一(B)补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1小时输入生理盐水，速度为1520mL/(kgh)(一般成人1.01.5 L)。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整(A)胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注 0.1U/
2、(kgh)；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/(kgh)速度持续输注(A)治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量(B)在 血 钾 40 mL/h)时即开始补钾(B)严重酸中毒(pH7.0)需适当补充碳酸氢钠液(B)指指 南南要 点.糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）定定 义义是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生 DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生 DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减
3、量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍重度是指酸中毒伴意识障碍(DKA 昏迷昏迷)，或虽无意识障碍，但血清，或虽无意识障碍，但血清CHO3 10mmol/L。DKA 常呈急性发病，在 DKA 发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味)；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快
4、而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。临床表现临床表现.糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）实验室检查实验室检查 首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。诊诊 断断如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。具体诊断标准见下表。.注：注：1.1.血浆有效渗透压计算公式：血浆有效渗透压计算公式：2X2X（NaNa+K+K+）+血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）2.
5、2.血浆阴离子间隙计算公式：血浆阴离子间隙计算公式：NaNa+-Cl-Cl-HCO HCO3 3-(mmol/L)(mmol/L)阳性.ABlood volume recovery恢复血容量恢复血容量CCorrect electrolyte and acid-base imbalance纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡EPrevention and treatment of complication防治并发症防治并发症BDecrease blood glucose levels降低血糖降低血糖DFinding and eliminating inducements寻找和消除诱因寻找和消除诱
6、因.恢复血容量（补液）恢复血容量（补液）补 液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时 输入生理盐水，速度为1520mL/(kgh)(一般成人 1.01.5L)。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第 1个 24h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。当 DKA患者血糖 13.9mmol/L时，须补充 5葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制
7、。.降低血糖降低血糖胰岛素：小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注 0.1U/(kgh)，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/(kgh)速度持续输注。若第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度 0.5 mmol/(Lh)，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当 DKA 患者血糖降至13.9mmoL/L 时，应减少胰岛素输入量至0.050.10U/(kgh)，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA 缓解。缓解标
8、准参考如下：血糖 11.1mmol/L，血清酮体 7.3，阴离子间隙 12mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在DKA 缓解时仍可持续存在。.纠正电解质酸碱失衡纠正电解质酸碱失衡 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 ：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血 钾 5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.53.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量 40ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免
9、发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。纠正酸中毒纠正酸中毒 ：DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在 pH 320mOsm/L 时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压 350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。HHS 的的 实实 验验 室室 诊诊 断断 参参 考考 标标 准是：准是：(1)血血 糖糖 33.3mmol/L；(2)有有 效效 血血 浆浆 渗
10、透渗透 压压 320mOsm/L；(3)血血 清清 HCO3-18mmol/L 或或 动动 脉脉 血血 pH 7.30；(4)尿尿 糖糖 呈呈 强强 阳阳 性，而性，而 血清酮体及尿酮体血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性阴性或为弱阳性；(5)阴离子间隙阴离子间隙 12 mmol/L。诊诊 断断.高血糖高渗状态高血糖高渗状态(HHS)治疗原则基本同治疗原则基本同DKA。补液：当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予 0.45%生理盐水。24h 血钠下降速度应不超过 10mmol/L。HHS 患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至 16.7mmol/L 时需补充 5%含糖液，直到血糖得
11、到控制。胰岛素：当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至 0.02 0.05 U/(kgh)，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.916.7mmoL/L，直至 HHS 高血糖危象的表现消失。补钾：HHS 患者总体钾是缺失的，补钾原则与 DKA 相同。抗凝治疗：HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者，高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。.高血糖高渗状态高血糖高渗状态(HHS)连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗(CRRT)：早 期 给 予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为 CRRT 可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT 可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症的发生。但 CRRT治疗 HHS 仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确 CRRT 的治疗预后。其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。.
