1、糖尿病酮症酸中毒病例报告 病例回顾病例回顾一般资料：陈某，女，女，6868岁。岁。主诉：“口干、多饮、多尿12年，加重伴腹痛、恶心、呕吐1天”简要病史简要病史病例回顾病例回顾初步评估：患者患者1212年前诊断为年前诊断为2 2型糖尿病，期间使用型糖尿病，期间使用“诺和灵诺和灵30R”30R”、“诺和灵诺和灵50R”50R”不规律治疗，不规律治疗，1 1月前出现口干、多饮、多尿加月前出现口干、多饮、多尿加重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未予特殊治疗，且于入院前予特殊治疗，且于入院前4 4天前自行停用胰岛素治疗，天前自行停用胰岛
2、素治疗，1 1天前天前症状加重，至我院急诊科就诊，血糖症状加重，至我院急诊科就诊，血糖40.8mmol/L40.8mmol/L33.3mmol/L,33.3mmol/L,尿酮体尿酮体+-+-，血常规：，血常规：WBC17.4WBC17.4*10109 9/L,/L,中性粒计数中性粒计数15.1115.11*10109 9/L,/L,中性粒百分比中性粒百分比86.8%86.8%。有输血史，慢性丙型病毒有输血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮性肝炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢无浮肿。肤弹性差，双下肢无浮肿。舌质红，无苔，脉弱。舌质
3、红，无苔，脉弱。简要病史简要病史10/11/2022患者状况 腹痛不能缓解，尿频，发热，高血糖，口干多饮，乏力.进一步检查？心电图、腹部+泌尿系超声、丙肝RNA检测。讨论分析讨论分析2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒慢性丙型病毒性肝炎泌尿系感染？消渴初步处理安置卧床休息吸氧心电监护留置静脉通路，NS500ml静滴。急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。10/11/2022病例回顾病例回顾检查结果检查结果10/11/2022疾病相关知识疾病相关知识由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中
4、毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。DKADKA病因病理病因病理病理生理 DKADKA病因病理病因病理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐丙酮、乙酰乙酸羟丁酸疾病相关知识疾病相关知识DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制DKA导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约4075糖尿病酮
5、症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高应激状态下oddis括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血参考文献：邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒例临床分析重庆医学年月第卷第期10/11/2022临床表现临床表现疾病相关知识疾病相关知识【临床表现】一、症状 （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。二、体征 （一）神志改变。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显
6、的脱水症状。（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。【实验室及其他检查】1一般检查 尿糖：强阳性。尿酮：阳性。血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。2生化检查 血糖：167333mmol/L。血酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。血PH值，CO2CP。PH7.1 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒 PHPH在在7.17.17.27.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒 PHPH7.27
7、.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。诊诊断断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。疾病相关知识疾病相关知识参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 疾病相关知识疾病相关知识鉴别诊断 纠正电
8、解质酸碱失衡 补液 处理 诱因及并发症 降糖 治疗治疗要点要点疾病相关知识疾病相关知识治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 抢救抢救DKADKA首要的关键的措首要的关键的措施。施。纠正失水，恢复肾灌注纠正失水，恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清有利于血糖下降和酮体清除除。怎么补？补什么？补多少？补液量补液量：10002000ml/前2小时内 40005000ml/24小时内根据血压、心率、每小时尿量及循环状况决定输液量及输液速度清醒患者可鼓励多饮水，补液黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药卫生，2012年5月15日，第28卷
9、19期治疗要点治疗要点10/11/2022降糖小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗 既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。剂量：以每小时每公斤体重0.1U速度，静脉泵入。血糖下降速度：每小时3.6-6.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.1_13.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)静滴。治疗要点治疗要点10/11/2022纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调 补钾原则补钾原则 血钾低于血钾低于2
10、2，尿量在，尿量在40ml/h40ml/h以上，以上，即可静脉补即可静脉补钾钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹补碱原则补碱原则 宜少，宜慢宜少，宜慢 治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 处理诱因及并发症诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等遵医嘱使用抗感染药物。严密观察生命体征变化，意
11、识变化监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录出入液量治疗要点治疗要点参考文献：贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药2010 年3 月第17 卷第8 期中医认识-消渴定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。26病因病机饮食失节饮食失节过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味辛辣香燥辛辣香燥积热于胃积热于胃熏灼于肺熏灼于肺化燥伤津化燥伤津消谷耗液消谷耗液消渴消渴情志失调情志失调郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结
12、 劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思 郁久化火郁久化火消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津消渴消渴消渴消渴过度劳倦过度劳倦脾胃受损脾胃受损水谷精微不能上承水谷精微不能上承 肺津干涸肺津干涸不能输津滋润于胃不能输津滋润于胃 胃阳独旺胃阳独旺阴精化源不足阴精化源不足 不能充养形体不能充养形体脾气不升脾气不升 津液趋下津液趋下消渴消渴劳欲过度劳欲过度房事不节房事不节劳欲过度劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾精亏损，虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热禀赋不足禀赋不足肾阳虚衰肾阳虚衰无以化气上蒸无以化气上蒸下焦不摄下焦不摄消渴消渴日久27治疗金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。28健康指导10/11/2022小结DKA是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。1.接诊病情评估要准确，病史采集要全面2.处置治疗处理要及时，避免病情恶化3.观察动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。
