1、糖尿病酮症酸中毒病例报告 病例回顾病例回顾一般资料陈某，女，68岁。主诉“口干、多饮、多尿12年，加重伴腹痛、恶心、呕吐1天”简要病史简要病史病例回顾病例回顾初步评估 患者12年前诊断为2型糖尿病，期间使用“诺和灵30R”、“诺和灵50R”不规律治疗，1月前出现口干、多饮、多尿加重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未予特殊治疗，且于入院前4天前自行停用胰岛素治疗，1天前症状加重，至我院急诊科就诊，血糖40.8mmol/L33.3mmol/L,尿酮体+，血常规WBC17.4*109/L,中性粒计数15.11*109/L,中性粒百分比86.8%。有输血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。意识
2、清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢无浮肿。舌质红，无苔，脉弱。简要病史简要病史10/11/2022患者状况 腹痛不能缓解，尿频，发热，高血糖，口干多饮，乏力.进一步检查？心电图、腹部+泌尿系超声、丙肝RNA检测。讨论分析讨论分析2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒慢性丙型病毒性肝炎泌尿系感染？消渴初步处理安置卧床休息吸氧心电监护留置静脉通路，NS500ml静滴。急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。10/11/2022病例回顾病例回顾项目项目 主要检查结果主要检查结果血常规示白细胞计数17.4x10*9/L 中性粒细胞15.11x10*9/L
3、血气分析PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO2 99急诊血生化葡萄糖40.8mmol/L钠117.7mmol/l 钾5.7mmol/l 氯87.3mmol/l 磷2.32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示28.2mmol/l 肌酸激酶12U/L 血淀粉酶 123U/L CO2结合力15.7mmol/L尿常规尿糖3+，酮体（+-），隐血（+）白细胞565，细菌计数39/ul腹部立位片脊柱侧弯伴退行性变腹部超声未见明显异常检查结果检查结果10/11/2022疾病相关知识疾病相关知识由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反
4、调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。DKADKA病因病理病因病理中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示28.血清电解质钠、氯化物。（一）神志改变。诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制7mmol/l 氯87.3mmol/l 磷2.升糖激素诱因如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等糖尿病酮症酸中毒病例报告诱因如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等接诊病情评估要准确
5、，病史采集要全面中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会病理生理 DKADKA病因病理病因病理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸pH正常：酮症pH5mmol/L时提示酸中毒。有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。阴精化源不足 不能充养形体酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。脾气
6、不升 津液趋下中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。糖尿病酮症酸中毒病例报告既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。PH1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。血PH值，CO2CP。PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 血清电解质钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。诊断依据1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改
7、变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。诊断诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。DKADKA分级分级轻度轻度仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。中度中度有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。重度重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但CO2
8、CP10mmol/LCO2CP10mmol/L疾病相关知识疾病相关知识参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 项目项目乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒诱因诱因有或无糖尿病病史，有中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足等DKA的诱因多见于老年型糖尿病患者。有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者症状症状厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，神经症，昏睡等意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等体征：体征：呼吸 皮肤 腱反射深大，有酮味干燥缺水，弹性差迟钝正常,干燥缺水亢进或消
9、失深大可失水迟钝实验室检查：实验室检查：血糖 血PH 血HCO3 血浆渗透压 血钠显著升高降低350mmol/L正常或显著升高正常或升高降低10mmol/L正常降低或正常 尿糖 尿酮(+)(+)（+）（+）(+)(+)阴性（+）阴性（+）阴性（+）疾病相关知识疾病相关知识鉴别诊断 纠正电解质酸碱失衡 补液 处理 诱因及并发症 降糖 治疗治疗要点要点疾病相关知识疾病相关知识治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 抢救抢救DKADKA首要的关键的措首要的关键的措施。施。纠正失水，恢复肾灌注纠正失水，恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清有利于血糖下降和酮体清
10、除除。怎么补？补什么？补多少？补液黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药卫生，2012年5月15日，第28卷19期治疗要点治疗要点10/11/2022降糖小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗 既能有效抑制酮体生成，既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的浆渗透压降低过快带来的各种危险。各种危险。胰岛素剂型一律采用短效胰胰岛素剂型一律采用短效胰岛素。岛素。剂量以每小时每公斤体重剂量以每小时每公斤体重0.1U速度，速度，静脉泵入。静脉泵入。治疗要点治疗要点10/11/2022纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调 补钾原则
11、补钾原则 血钾低于血钾低于2 2，尿量在，尿量在40ml/h40ml/h以上，以上，即可静脉补即可静脉补钾钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹补碱原则补碱原则 宜少，宜慢宜少，宜慢 治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 处理诱因及并发症诱因如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等并发症脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等遵医嘱使用抗感染药物
12、。严密观察生命体征变化，意识变化监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录出入液量治疗要点治疗要点参考文献：贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药2010 年3 月第17 卷第8 期中医认识消渴定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。2022-10-11病因病机饮食失节饮食失节过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味辛辣香燥辛辣香燥积热于胃积热于胃熏灼于肺熏灼于肺化燥伤津化燥伤津消谷耗液消谷耗液消渴消渴情志失调情志
13、失调郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结 劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思 郁久化火郁久化火消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津消渴消渴消渴消渴过度劳倦过度劳倦脾胃受损脾胃受损水谷精微不能上承水谷精微不能上承 肺津干涸肺津干涸不能输津滋润于胃不能输津滋润于胃 胃阳独旺胃阳独旺阴精化源不足阴精化源不足 不能充养形体不能充养形体脾气不升脾气不升 津液趋下津液趋下消渴消渴劳欲过度劳欲过度房事不节房事不节劳欲过度劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾精亏损，虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热禀赋不足禀赋不足肾阳虚衰肾阳虚衰无以化气上蒸无以化气上蒸下焦不摄下焦不摄消渴消渴日久治疗金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白
14、虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。健康指导10/11/2022有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷阴精化源不足 不能充养形体水谷精微不能上承 肺津干涸中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。并发症脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和/或二氧化碳结
15、合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示28.血尿素氮、肌酐。尿糖3+，酮体（+-），隐血（+）白细胞565，细菌计数39/ul不能输津滋润于胃 胃阳独旺血糖167333mmol/L。（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。应激状态下oddis括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；升糖激素（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者监测血电解质及血气
16、分析的变化，特别是血钾变化有输血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。7mmol/l 钾5.（四）神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷7mmol/l 氯87.酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。降糖处置治疗处理要及时，避免病情恶化消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。
17、诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。处置治疗处理要及时，避免病情恶化既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示28.高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约4075糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高小结DKA是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。1.接诊病情评估要准确，病史采集要全面2.处置治疗处理要及时，避免病情恶化3.观察动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。
