1、l 万海军l颈段甲状腺下静脉l胸段l上胸段奇静脉和半奇静脉上腔静脉系统l下胸段l 胃左静脉l腹段 l上皮微血管丛位于粘膜固有层的上皮下层l表浅静脉丛位于粘膜固有层l深层固有静脉位于粘膜下层（粘膜下静脉丛）最终治疗目的是根除!l食管外膜层静脉 老年人病理特点基础疾病多心肺脑肾等重要脏器病为主机体对大出血耐受性差身体的应激、储备功能差肝功能 级多极易发生肝性脑病、心肺功能衰竭 老年人外科手术适应症窄门脉供血量的锐减门体分流性脑病门体静脉压力梯度消失后，吻合口通畅闭塞（血栓形成）再曲张，门脉高压再形成l门脉高压持续l食管旁静脉侧支扩展l新的侧支循环成为再出血基础 均为暂时的姑息手段 只能防治大出血一
2、时 术后再出血是必然 老年人多失去了急诊手术机会l多脏器功能损害l单纯药物很难奏效l止血效果很差l属有条件限制属有条件限制，不，不适合老年人适合老年人l并发症多，术后感并发症多，术后感染几率多染几率多l费用高费用高l复发率高复发率高l有肝移植条件者有肝移植条件者l临床常用的救治方法，但老年人难以耐受持久牵引l贲门撕裂、糜烂及窒息等并发症多l牵引效果差、复发率高食管静脉曲张破裂：活动性大出血外科手术：高危、希望渺茫内科治疗：疗效令人担忧内镜治疗：视野不清晰、血肉模糊是否可以采用导丝引导下插入改良三腔二囊管、在牵引下行急诊和或粘堵治疗？l色泽呈粉红色l静脉壁厚l无扭曲及串珠状改变l硬化治疗后针眼常
3、不渗血单条状曲张全程串珠状曲张孤立性曲张逆行性曲张食管与胃静脉曲张两者并存 食管静脉无曲张 胃底静脉盘状曲张食管静脉曲张 胃静无脉曲张活动性大出血，面临死亡威胁急诊三腔管压迫止血经典有效，视野清晰，利于操作病人惊恐烦躁，插管困难，导丝引导插入便捷省时牵引下行和粘堵即时止血 食管腔内大量鲜红色血液牵引后视野变清晰显示重度曲张静脉 看到破裂口、活动性出血 l电子胃镜（经鼻内镜、普通内镜）l导引钢丝（沙氏导丝）l内镜注射针（或）l改良三腔二囊管（号）硬化剂 鱼肝油酸钠乙氧硬化醇聚桂醇 组织胶 氰基丙烯酸（）l去掉食道囊的改良三腔管保持食道l 视野的清晰l充气后的胃囊l剪去头端，用于导丝通过，l 导管
4、的硬度增加，不易打曲，l 有利插管心电、血压监护 吸氧开通条以上静脉通道,快速补液输血抑酸剂、止血剂及生长抑素或特利加压素应用润滑导丝并插入改良三腔管腔经鼻插入带导丝改良三腔管胃囊充气牵引胃囊分钟后行如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引）插入胃镜至食管下段直视下曲张静脉内注射如视野仍不清晰 可选食管右侧壁齿线上进针注射量 每点 或更多。每次点,平均 l、双腔注射针l内镜活检孔道注射碘油l注射针预充碘油l曲张静脉内快速注入组织胶点l再注入碘油将注射针管内混合液推入以封住进针口l退出针头，注射葡萄糖液，冲洗注射针以防堵塞。l依上述步骤进行第点注射。
5、、常规静脉使用受体阻断剂或质子泵抑制剂、常规应用两种广谱抗生素、生长抑素或特利加压素使用 .活动性大出血，患者很易出现休克症状 .出血量大，内镜下视野多不清 .食管下段曲张静脉可多处破裂 .外院急诊转入，仍出血不止（带三腔二囊管插入者）、导丝引导大大提高了三腔管插入速度与止血成功率 、常规插管，胃囊充气牵引，临时止血 止血后放松牵引 、术中一旦发生大出血，再次牵引止血.胃食管交界处及其上方以内.选择静脉出血点远端作为进针点.硬化剂注射应足量、快速.左侧卧位，更好暴露食管右侧壁.视野不清选贲门上不同平面多处盲目注射 狭窄：避免同平面多处，尽量静脉内注射 穿孔：避免血管外大量注射 发热：少数高热，
6、严格消毒，术后使用抗生素 胸痛：均有胸痛，一般 缓解，对症处理 肺栓塞、胸腔积液、心包积液：治疗均能恢复 远端栓塞问题：罕见l融合的粗大曲张静脉团l高位食管静脉曲张l单支粗大曲张静脉l红色征融合成血窦、血池l粗大胃底静脉l由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲张静脉团，或向贲门、胃体延伸者l高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉）l单支曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色l红色征融合成血窦、血池静脉压力高、管壁薄、硬化效果差静脉压力高、管壁薄、硬化效果差l粗大胃底团状、盘状静脉 粘堵治疗无禁区！联合硬化、粘堵治疗打破急诊内镜治疗禁区！共同点：止血、硬化各有侧重 不同点：硬化闭塞曲张静脉 粘堵封闭破裂口为主l早诊断、早预防、早治疗l构建一个急救l建立重症监护，维持多条静脉通道l缩短操作时间l硬化与粘堵同时准备就绪l加强综合治疗l
