1、 第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎()的经验治疗的经验治疗 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 厌氧菌厌氧菌 病毒病毒 非典型病原菌非典型病原菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌 混合感染混合感染 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能
2、的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 最常见病原体，占最常见病原体，占 到到。典型的表现为肺实变、寒战，体温典型的表现为肺实变、寒战，体温，多汗和胸，多汗和胸膜疼痛。膜疼痛。老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。和体征。典型的肺炎链球菌肺炎线表现为肺叶、肺段的实典型的肺炎链球菌肺炎线表现为肺叶、肺段的实变。变。约占约占 病例的病例的 ，老年人和老年人和 患者常为高危人群。患者常为高危人群。发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热
3、、咳嗽和咳痰。有发热、咳嗽和咳痰。患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。胸部胸部 线表现：线表现：呈支气管肺炎的改变，约呈支气管肺炎的改变，约 呈肺叶或肺段实变呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。影，很少有肺脓肿或脓胸形成。重症重症 的一个重要病原体，发生率为的一个重要病原体，发生率为；流行性感冒时金葡菌感染的发生率达。流行性感冒时金葡菌感染的发生率达。呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率，住的金葡菌呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率，住的金葡
4、菌 患者，死亡患者，死亡率为率为；机械通气者，死亡率可达；机械通气者，死亡率可达。胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。、金黄色葡萄球菌肺炎 重症中，革兰氏阴性菌感染约占；重症中，革兰氏阴性菌感染约占；病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属；、沙雷菌属；肺炎
5、克雷白杆菌所致的较为危重。易发生于汹酒者、慢肺炎克雷白杆菌所致的较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。性呼吸系统疾病患者和衰弱者。有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。，叶间隙可膨出。多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，多见于男性、年迈、体衰和抽烟
6、者，原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。肺外症状：肺外症状：胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。急性精神神志变化。急性精神神志变化。急性肾衰、肾小球肾炎。急性肾衰、肾小球肾炎。心肌炎、心包炎。心肌炎、心包炎。有低钠血症；有低钠血症；胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与区胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与区别。胸腔积液相对较多。别。胸腔积液相
7、对较多。可发生进行性呼吸衰竭，约可发生进行性呼吸衰竭，约 病例需机械通气。病例需机械通气。、军团菌肺炎 占的，占的，肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，特别反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，特别是肺炎链球菌。是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的
8、老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。可能参与发病。重症可能参与发病。重症 的肺炎衣原体感染百分比为的肺炎衣原体感染百分比为，中等程度衣原体感染为，中等程度衣原体感染为。肺炎衣原体培养、肺炎衣原体培养、检测、血清学可提示肺炎衣检测、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。原体感染存在。最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高升高 倍，有倍，有 或培养的证据。或培养的证据。、肺炎衣原体肺炎（）、肺炎衣原体肺炎（）老年老年 患者中占患者中占 不等。不等。有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或粘液样
9、痰。咳嗽夜间为重。咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。疹及多种神经性综合征。实验室检查：支原体培养、血清学检查、。、实验室检查：支原体培养、血清学检查、。、滴度在多数滴度在多数病例中升高，病例中升高，抗体反应常常出现在症状出现后抗体反应常常出现在症状出现后 日，约日，约 周达高峰。周达高峰。胸部胸部 线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游走性
10、。少部分病变呈多发的斑片状阴影，呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，线阴影约线阴影约 周周左右开始消退。左右开始消退。考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 年龄岁年龄岁 有基础疾病有基础疾病、支气管扩张、支气管扩张、恶性肿瘤、恶性肿瘤、糖尿病、糖尿病、慢性肾衰、慢性肾衰、心衰、心衰、慢性肝病、慢性肝病、嗜酒、嗜酒、营养不良、营养不良、脑血管疾病、脑血管疾病、脾切除术后等。脾切除术后等。体检发现体检发现 呼吸频率呼吸频率次分；次分；舒张压舒张压
11、或收缩压；或收缩压；脉搏脉搏次分；次分；体温或体温或；神志改变；神志改变；肺外部位感染的证据。肺外部位感染的证据。实验室检查包括实验室检查包括 白细胞数或或白细胞绝对计数。白细胞数或或白细胞绝对计数。或或。有肾功能异常的证据，有肾功能异常的证据，或。或。有预后不好的胸片提示如有或个以上的肺叶受累；出现空有预后不好的胸片提示如有或个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积或血红蛋白。红细胞压积或血红蛋白。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。机制异常。呼吸频率呼吸频
12、率 次分；次分；低氧血症：低氧血症：;需要机械通气支持；需要机械通气支持；胸部胸部 线显示多个肺叶的浸润影；线显示多个肺叶的浸润影；休克：收缩压休克：收缩压 ,舒张压舒张压 ;小时以上；小时以上；少尿。少尿。重症重症 的临床定义的临床定义 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 青霉素耐药和耐药肺炎球菌：青霉素耐药和耐药肺炎球菌：年龄年龄岁，岁，月内有月内有内酰胺类药物治疗史，内酰胺类药物治疗史，慢性酒精中毒史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾病（包括应
13、用皮质激素治疗），免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），多种内科疾病史，多种内科疾病史，有日间监护中心内儿童接触史。有日间监护中心内儿童接触史。革兰氏染色阴性肠道细菌：革兰氏染色阴性肠道细菌：养老院病人，养老院病人，潜在的心肺疾病，潜在的心肺疾病，多种内科疾病，多种内科疾病，近期抗生素治疗史。近期抗生素治疗史。铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：结构性肺疾病（支气管扩张），结构性肺疾病（支气管扩张），皮质激素治疗（泼尼松皮质激素治疗（泼尼松日），日），近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗天，天，营养不良。营养不良。组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。组：门诊
14、病人，有心肺疾病和或修正因子。组：门诊病人，有心肺疾病和或修正因子。组：轻中度住院病人，有心肺疾病和或修正因子。组：轻中度住院病人，有心肺疾病和或修正因子。组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。组：重度住院病人（），无铜绿假单胞菌危险。组：重度住院病人（），无铜绿假单胞菌危险。组：重度住院病人（），组：重度住院病人（），有铜绿假单胞菌危险。有铜绿假单胞菌危险。病原体病原体 治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新一代大环内酯类新一代大环内酯类肺炎支原体肺炎支原体阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体肺炎衣原体(单一或混合感染单一或混合感染)或或流
15、感嗜血杆菌流感嗜血杆菌强力霉素强力霉素其他其他呼吸系病毒呼吸系病毒军团菌军团菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌真菌真菌病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括 DRSP)-内酰胺酶内酰胺酶(口服：头孢呋口服：头孢呋辛，大剂量阿莫西林，辛，大剂量阿莫西林，肺炎支原体肺炎支原体阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸肺炎衣原体肺炎衣原体或或混合感染混合感染(细菌细菌+非典型病原体、病毒非典型病原体、病毒)静脉滴注头孢三嗪静脉滴注头孢三嗪-流感杆菌流感杆菌其后使用其后使用 cefpodoxime）肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌加加 大环内酯类或强力霉素大环内酯类或强力霉素卡他莫拉菌、军团菌、吸入卡他莫拉菌
16、、军团菌、吸入(厌氧菌厌氧菌)、结核分支杆菌、地区性真菌结核分支杆菌、地区性真菌或或 抗肺炎链球菌的氟喹喏抗肺炎链球菌的氟喹喏酮酮(单用单用)呼吸系病毒呼吸系病毒 病原体病原体 治疗治疗A 组：心肺疾病和组：心肺疾病和/伴有危险因素伴有危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括 DRSP)静脉注射静脉注射-内酰胺酶内酰胺酶流感杆菌流感杆菌(头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢三嗪、肺炎支原体肺炎支原体阿莫西林阿莫西林/苏巴坦苏巴坦)肺炎衣原体肺炎衣原体+混合感染混合感染(包括非典型病原体包括非典型病原体)静脉应用大环内酯类静脉应用大环内酯类肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌或强力霉素或强力霉素吸入吸入(厌
17、氧菌厌氧菌)或或 抗肺链的氟喹喏酮抗肺链的氟喹喏酮(单用单用)病毒、军团菌、其他病毒、军团菌、其他(结核分支杆菌、结核分支杆菌、卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)病原体病原体治疗治疗B.无心肺疾病、无危险因素无心肺疾病、无危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌单独应用阿奇霉素静脉注射单独应用阿奇霉素静脉注射流感杆菌流感杆菌如大环内酯类过敏或不耐受如大环内酯类过敏或不耐受肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体强力霉素和一种强力霉素和一种-内酰胺酶内酰胺酶混合感染混合感染(细菌加非典型病原体细菌加非典型病原体)或者或者病毒病毒应用一种抗肺炎链球菌应用一种抗肺炎链球菌军团菌军团菌的氟喹喏酮作单一治疗的氟喹喏酮作单一治疗
18、其他其他(结核分枝杆菌、真菌结核分枝杆菌、真菌卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)病原体病原体治疗治疗A.无绿脓杆菌危险因素无绿脓杆菌危险因素静脉注射静脉注射-内酰胺酶内酰胺酶肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括 DRSP)(头孢噻斡、头孢三嗪头孢噻斡、头孢三嗪)军团菌军团菌加上静脉注射大环内酯类加上静脉注射大环内酯类流感杆菌流感杆菌(阿奇霉素阿奇霉素)肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌或或金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌静脉注射氟喹喏酮静脉注射氟喹喏酮肺炎支原体肺炎支原体呼吸系病毒呼吸系病毒其他其他(结核分枝杆菌、真菌结核分枝杆菌、真菌肺炎衣原体肺炎衣原体)病原体病原体治疗治疗 B.有感染绿脓杆菌的危险因素有感染绿脓杆菌
19、的危险因素选择静脉注射抗绿脓杆菌选择静脉注射抗绿脓杆菌-内酰内酰胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星)所有上述病原体加所有上述病原体加加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮 绿脓杆菌绿脓杆菌或者或者选择静脉注射抗绿脓杆菌选择静脉注射抗绿脓杆菌-内酰内酰胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星)加上静脉注射氨基糖甙加上静脉注射氨基糖甙类或加上静脉注射大环内酯类类或加上静脉注射大环内酯类(阿阿奇霉素奇霉素)或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮是否患有肺炎？是否患有肺炎？是是否否应用指南应用指南不适用指南不
20、适用指南考虑其它诊治方法，如考虑其它诊治方法，如估计病情严重程度估计病情严重程度是否适合门诊治疗？是否适合门诊治疗？轻度肺炎轻度肺炎中度住院治疗中度住院治疗重度需住重度需住抗生素经验治疗抗生素经验治疗病原学确定病原学确定治疗后改善治疗后改善无改善或出现并发症无改善或出现并发症诊疗流程图诊疗流程图第二部分第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗医院内获得性肺炎的经验性治疗 革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 厌氧菌厌氧菌 病毒病毒 军团菌军团菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 组链球菌组链球菌 有危险因素
21、：有危险因素：（腹部手术、误吸（腹部手术、误吸上述菌厌氧菌上述菌厌氧菌 有危险因素：有危险因素：(昏迷、头部创伤、昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰糖尿病、肾功衰)，金葡菌，金葡菌 无危险因素：无危险因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 其它肠杆菌科其它肠杆菌科 有危险因素：有危险因素：（长期在、长期抗（长期在、长期抗生素治疗生素治疗)多重耐药的多重耐药的 有危险因素：有危险因素：(大剂量激素治疗大剂量激素治疗)绿脓杆菌绿脓杆菌 军团菌军团菌 院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类:()()无特异性危险因素、轻中度肺炎，无
22、特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；发病时间不论早晚；()()有特异性危险因素，轻中度有特异性危险因素，轻中度 ，()()严重严重 伴危险因素；或无危险因素伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。，晚期发病。*入院后入院后 天起病的天起病的，病原菌为流感杆菌、肺，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*天，的比例提高。天，的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占，革兰氏阴性杆菌肺炎链球菌和流感杆菌占，革兰氏阴性杆菌占，金葡菌。占，金葡菌。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常
23、见的致门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。病菌。轻度中度轻度中度新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达。厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。金葡菌感染的可能性增加。长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能
24、衰竭和血白细胞下降等影响糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。.轻度轻度 中度中度 伴有危险因素伴有危险因素 .重度：易发生，特别是气管插管病人重度：易发生，特别是气管插管病人()无危险因素无危险因素重度如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染重度如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌()。随。随着时间推移，着时间
25、推移，感染上升。感染上升。入院入院 天的重度天的重度，病原体：为核心致病菌，病原体：为核心致病菌 高度耐药的高度耐药的革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌，及绿脓杆菌和不动杆菌，及。()存在危险因素存在危险因素引起金葡菌感染的因素：年龄引起金葡菌感染的因素：年龄 以维持以维持 影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和或晚期脏器功能衰竭严重低血压性脓毒血症和或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压休克（收缩压，或舒张压，或舒张压 小时小时尿量尿量小时或小时内尿量小时或小时内尿量 （除非另有原因）（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭需
26、要血透的急性肾功能衰竭 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗 疾病严重程度；疾病严重程度；危险因素；危险因素；特殊病原体；特殊病原体；发生时间等来选择。发生时间等来选择。疾病严重程度疾病严重程度危险因子危险因子发生时间发生时间推荐处理方法推荐处理方法轻中度轻中度重度重度是是否否任何任何时间时间 天天天天否否是是任何任何时间时间任何任何时间时间处理流程图处理流程图表：轻中度，无特殊危险因素，发病时间不定或表：轻中度，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的早期严重的 核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌
27、-变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(如果不是肺
28、炎链球菌如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星，选用环丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌表表:轻一中度，伴有危险因素，发病时间不限轻一中度，伴有危险因素，发病时间不限 核心病原菌核心病原菌+核心抗生素核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）物吸入）林可霉素林可霉素 600mg,IV q 8 h 或或-内内酰胺十酰胺十-内酰胺酶抑制剂：哌拉西内酰胺酶抑制剂：哌拉西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾
29、功能衰竭）糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素万古霉素（直至（直至MRSA被排除被排除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素）红霉素红霉素+/-利福平（确诊时应用加利福平（确诊时应用加利福平）利福平）绿脓杆菌（长期住绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用大量使用皮质激素和抗生素、肺实质疾病）皮质激素和抗生素、肺实质疾病）按重度按重度HAP处理处理 如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉如：哌拉西林他唑巴坦西林他唑巴坦(特治星特治星)、泰能
30、、美洛培南等、泰能、美洛培南等,或加用特异或加用特异的抗厌氧菌药物的抗厌氧菌药物(如林可霉素如林可霉素)。金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至被肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至被排除为止。排除为止。对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株等，这类病人治疗时应不动杆菌的可能，还有耐药菌株等，这类病人治疗
31、时应该选用广谱抗生素。该选用广谱抗生素。表：严重伴危险因素表：严重伴危险因素 或严重晚期或严重晚期 核心致病菌核心致病菌+核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨基糖甙类氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、庆大霉素、托布霉素、阿米卡星阿米卡星)或：环丙沙星或：环丙沙星 400 mg,IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g,IV Q8h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)或或-
32、头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、孢菌素、泰能、内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂、氨基糖内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。甙类和喹诺酮类。*内酰胺内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及挥后者组织渗透性强以及 的效应。的效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发内酰胺酶产内酰胺酶产生的作用生的作用
