1、老年胸腰老年胸腰椎骨折疼椎骨折疼痛治疗策痛治疗策略略概念概念 老年胸腰椎骨折临床常见，多为老年胸腰椎骨折临床常见，多为低能量低能量或或非暴力非暴力骨折，亦称骨折，亦称“脆性骨折脆性骨折”，多由，多由骨质疏松引起骨质疏松引起。中华医学杂志，2018，3.构成骨的物质减少构成骨的物质减少骨量减少骨量减少骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏骨脆性增加骨脆性增加骨强度下降骨强度下降易致骨折易致骨折骨质疏松症骨质疏松症l国人骨质疏松症占国人骨质疏松症占12.5-14.8%12.5-14.8%l6060岁岁以上人群中以上人群中1/31/3患骨质疏松症患骨质疏松症l9%-10%9%-10%的的骨质疏松症患者发生
2、骨质疏松症患者发生椎体压缩性骨折（椎体压缩性骨折（OVCF)OVCF)，以以T11T11、1212和和L1L1、2 2最为最为多见多见l5 5年年内患者内患者死亡率死亡率高达高达23%-34%23%-34%流行病学流行病学华锦明.中国骨质疏松杂志，2013，9.1.1.无创伤无创伤或或轻微外伤后腰轻微外伤后腰背部疼痛背部疼痛2.2.高度高度下降下降，身高，身高缩短缩短3.3.脊柱畸形，脊柱畸形，驼背驼背4.4.呼吸功能下降呼吸功能下降，胸闷，胸闷，气短，呼吸困难气短，呼吸困难最主要症状最主要症状OVCF临床表现临床表现疼痛疼痛OVCF临床分型临床分型GenantGenant分型分型临床最常用，
3、过于简单临床最常用，过于简单Magerl/AO分型分型细致全面，略显复杂细致全面，略显复杂l卧床休息卧床休息l口服止痛药物口服止痛药物l规范规范抗骨质疏抗骨质疏松治疗松治疗l佩戴支具佩戴支具保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗并发症多：肺炎，褥疮并发症多：肺炎，褥疮,泌泌尿系感染，深静脉血栓，尿系感染，深静脉血栓，消化不良消化不良开放手术开放手术创伤大，风险高，骨质创伤大，风险高，骨质疏松导致内固定易失效疏松导致内固定易失效内固定切出内固定切出椎体成形术椎体成形术1.1.经皮穿刺椎体成形术（经皮穿刺椎体成形术（PVPPVP）19871987年法国年法国GalibertGalibert首先采用首先采
4、用PVPPVP治疗一治疗一例报例报C2C2椎体血管瘤椎体血管瘤2.2.经皮穿刺椎体后凸成形术（经皮穿刺椎体后凸成形术（PKPPKP）19941994WongWong和和ReileyReiley设计球囊扩张后凸成形设计球囊扩张后凸成形术，用以恢复椎体高度，减轻后凸术，用以恢复椎体高度，减轻后凸1.Galibert P.Neurochirurgie,1987.2.Coumans JV.J Neurosurg,2003.PVP操作流程操作流程不需球囊扩张，不需球囊扩张，直接注入骨水泥直接注入骨水泥优点：操作简单，手术时间短优点：操作简单，手术时间短缺点：缺点：渗漏率高渗漏率高，椎体高度恢复一般，椎体
5、高度恢复一般PKP操作流程操作流程先行先行球囊扩张球囊扩张，然后注入骨水泥然后注入骨水泥优点：优点：渗漏率低渗漏率低，椎体高度恢复满意，椎体高度恢复满意缺点：缺点：手术时间增加手术时间增加l患椎强化后患椎强化后刚度和强度恢复刚度和强度恢复，消除了，消除了骨折微动骨折微动l调配的灌注剂中未聚合的单体有调配的灌注剂中未聚合的单体有细胞毒性细胞毒性，对，对周围神经末梢有作用周围神经末梢有作用l骨水泥聚合过程中产生的骨水泥聚合过程中产生的热热对对神经末梢神经末梢有有破坏破坏作用作用l椎体椎体内压下降内压下降也是止痛的原因也是止痛的原因止痛机制止痛机制椎体成形术优势椎体成形术优势PVPvsPKPl疼痛疼
6、痛的骨质疏松性的骨质疏松性椎体压缩骨椎体压缩骨折折，药物治疗无效，药物治疗无效l椎体椎体良恶性肿瘤良恶性肿瘤（如血管瘤，（如血管瘤，骨髓瘤和转移瘤）骨髓瘤和转移瘤）l多发性的骨质疏松性椎体压缩多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功骨折导致后凸畸形并引起肺功能，胃肠道功能受影响能，胃肠道功能受影响l陈旧性陈旧性椎体椎体压缩骨折不愈合压缩骨折不愈合椎体成形术适应症椎体成形术适应症T12T12椎体血管瘤椎体血管瘤l椎体重度压缩性骨折，椎体重度压缩性骨折，塌陷塌陷超过原来椎体高度超过原来椎体高度的的75%75%l椎体椎体椎板、椎弓根椎板、椎弓根发生发生破坏破坏l骨折线越过椎体后缘，骨折线
7、越过椎体后缘，或或椎体后缘皮质破坏椎体后缘皮质破坏l严重的心肺功能障碍，严重的心肺功能障碍，凝血功能障碍凝血功能障碍l成骨性转移性肿瘤成骨性转移性肿瘤椎体成形术禁忌症椎体成形术禁忌症椎体后缘皮质破坏椎体后缘皮质破坏l骨水泥渗漏骨水泥渗漏 -椎旁组织，椎椎旁组织，椎间盘，椎间孔，间盘，椎间孔，椎椎管内管内 椎体成形术并发症椎体成形术并发症骨水泥避免太稀，掌握灌注时机骨水泥避免太稀，掌握灌注时机l临近椎体再临近椎体再骨折骨折 新发新发椎体骨椎体骨折折30-60%30-60%在在临近节段临近节段，主要与主要与骨质骨质疏松有关疏松有关规范抗骨质疏松治疗规范抗骨质疏松治疗L1T12T12PVPT12PV
8、P术后术后L1L1再骨折再骨折l肺栓塞肺栓塞 骨水泥骨水泥注入过注入过多或渗漏多或渗漏至椎旁至椎旁静脉静脉呼吸内科协助处理，呼吸内科协助处理，药物药物治疗和治疗和抗凝抗凝治疗治疗l术前完善影像检查，术前完善影像检查，X X光、光、CTCT、MRMR缺一不可缺一不可l仔细询问病史，有无明确外伤史或轻微外力致仔细询问病史，有无明确外伤史或轻微外力致伤伤l完善完善骨密度骨密度检查检查l常规俯卧位局麻手术，常规俯卧位局麻手术，必要时全麻必要时全麻（病人无法（病人无法耐受或患有其他疾病如耐受或患有其他疾病如帕金森帕金森等）等）l单侧穿刺，根据影像学检查选择单侧穿刺，根据影像学检查选择塌陷严重侧穿塌陷严重
9、侧穿刺刺l根据根据具体情况具体情况，选择，选择PVPPVP或或PKPPKP我们的经验我们的经验手术操作手术操作铁丝围成的铁丝围成的1 1平方厘米小方格平方厘米小方格粗铜线用以区分铁丝粗铜线用以区分铁丝自制体表定位器自制体表定位器定位方法定位方法正位正位透视用网格定位寻找骨折椎体双侧椎弓根，透视用网格定位寻找骨折椎体双侧椎弓根，即即“猫眼猫眼”，并在体表标记出来并在体表标记出来普通普通克氏针折弯克氏针折弯，侧位侧位透视再次确定透视再次确定骨折椎体及骨折椎体及椎弓根位置椎弓根位置正位正位透视确定双侧透视确定双侧“猫眼猫眼”，并在体表标记，并在体表标记侧位侧位透视再次确定椎体，并确定透视再次确定椎体
10、，并确定椎弓根高度椎弓根高度进针点进针点左左侧侧1010点点右右侧侧1414点点l李李X X 女女 87y87yl摔伤致背部疼痛，活动受限摔伤致背部疼痛，活动受限1 1周周l既往有既往有帕金森病史帕金森病史2020余年余年典型病例典型病例1X光光T7T7椎体骨折，椎体骨折，脊柱侧弯脊柱侧弯MRMRMR检查提示检查提示T7T7椎体新鲜骨折椎体新鲜骨折CT、骨密度、骨密度CTCT见见T7T7椎体后壁完整椎体后壁完整MRMR提示提示T7T7椎体新鲜骨折椎体新鲜骨折骨密度骨密度T T值为值为-2.35-2.35，提示骨量减少，提示骨量减少诊断：诊断：1.T71.T7椎体骨质疏松性压缩骨折（新鲜）椎体骨
11、质疏松性压缩骨折（新鲜）2.2.帕金森病帕金森病 考虑患者年高体弱，既往有考虑患者年高体弱，既往有帕金森病帕金森病2020年，无法长时间俯年，无法长时间俯卧位，且患者卧位，且患者不自主抖动影响手术操作不自主抖动影响手术操作，拟在，拟在全麻下行全麻下行T7PKPT7PKP术后复查术后复查术后疼痛明显缓解，第三天下地活动术后疼痛明显缓解，第三天下地活动术前术前VAS VAS 8 8分分术后术后VAS VAS 3 3分分l李李xx xx 女女 71y71yl摔伤致腰背部疼痛，活动受限摔伤致腰背部疼痛，活动受限1 1周周l既往体健既往体健典型病例典型病例2T11T12L1骨密度骨密度T=-3.5T=-
12、3.5 X X光提示光提示T11T11、T12T12，L1L1多发椎多发椎体压缩骨折。体压缩骨折。L1X光光T12L1T11MRMR检查提示检查提示T12T12椎体新鲜压缩性骨折椎体新鲜压缩性骨折MRCTL1T12CTCT提示提示L1L1椎体内椎体内“裂隙征裂隙征”诊断：诊断：T12T12椎体压缩性骨折（新鲜）椎体压缩性骨折（新鲜）L1 L1椎体椎体陈旧性骨折不愈合陈旧性骨折不愈合 （KummellKummell，s s病）病）考虑考虑L1L1椎体骨折椎体骨折为为陈旧性陈旧性，且椎，且椎体体上终板完整上终板完整，故仅行故仅行T12T12右侧右侧穿穿刺刺PVPPVP术术术前术前VAS VAS 7 7分分术后术后VAS VAS 2 2分分术后复查术后复查！
