1、心力衰竭临床新理念新思维心力衰竭临床新理念新思维 中国心衰指南解读中国心衰指南解读 有效期至仅供医疗专业人士使用目目 录录一、心衰的流行病学及指南介绍一、心衰的流行病学及指南介绍二、中国心衰指南亮点二、中国心衰指南亮点三、在心衰治疗中的作用及应用要点三、在心衰治疗中的作用及应用要点u美国美国患病率为患病率为1.5-2%u85岁以上，增至岁以上，增至8%u一个月内再住院率达一个月内再住院率达25%u5年内的绝对死亡率仍为年内的绝对死亡率仍为50%u欧洲欧洲患病率为患病率为1%-2%u70岁以上，增至岁以上，增至10%u2/3的收缩性心衰患者病因的收缩性心衰患者病因为冠心病为冠心病u中国中国患病率
2、患病率0.9%，患病人数超患病人数超400万万u主要病因为冠心病主要病因为冠心病 .,:.,.国内外心衰的流行性病学国内外心衰的流行性病学目前全球心衰患者的数量已经高达万人，并且以每年万人的速度递增，该病年的存活率与恶性肿瘤相当。目前我国有超万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。顾东风顾东风,等等.中国心衰流行病学调查及其患病率中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,():.中国心衰总体患病率为中国心衰总体患病率为*男、女性心衰患病率相比，男、女性心衰患病率相比，；不同年龄组间患病率相比，不同年龄组间患病率相比，30ml/min
3、，K+5mmol/L袢利尿剂袢利尿剂扩血管药扩血管药醛固酮受醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂 心衰诊治指南心衰诊治指南治疗选择图治疗选择图 心衰诊治指南心衰诊治指南慢性症状性收缩性心衰慢性症状性收缩性心衰（心功能级）（心功能级）患者的治疗选择图患者的治疗选择图 ()*推荐用于推荐用于 级患者且获益证据确凿药物级患者且获益证据确凿药物 血管紧张素转化酶抑制剂（）、血管紧张素转化酶抑制剂（）、受体阻滞剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为和醛固酮拮抗剂（均为，）。，）。考虑地高辛肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑或心肌移植考虑地高辛肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继
4、续原管理不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案方案 如不耐受用如不耐受用加加受体阻滞剂受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（）加醛固酮拮抗剂（）利尿缓解充血症状和体征利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定加伊伐布雷定或或考虑考虑仍为仍为?仍为仍为?仍为仍为?仍为仍为?间期间期?窦性心律窦性心律次分？次分？?是是是是是是是是是是否否否否否否是是心衰病因及常见心血管疾病合并症处理心衰病因及常见心血管疾病合并症处理合并症合并症治疗原则治疗原则治疗及药物首选治疗及药物首选心衰并发心律失常心衰并发心律失常治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活、心衰合并心脏瓣膜病心衰合并心脏瓣膜病内科治疗或药物不能消除及缓解，需
5、手术置换或修补瓣膜手术治疗慢性心衰合并冠心病慢性心衰合并冠心病应根据相应指南治疗基础冠心病，改善预后伴心绞痛首选慢性心衰合并高血压慢性心衰合并高血压需有效降压()醛固酮受体拮抗剂中一种或多种伴糖尿病伴糖尿病积极控制血糖水平()心肌炎心肌炎积极治疗急性心衰，应用非药物治疗糖皮质激素,血管活性药物等中华心血管病杂志中华心血管病杂志()目目 录录一、心衰的流行病学及指南介绍一、心衰的流行病学及指南介绍二、中国心衰指南亮点二、中国心衰指南亮点三、在心衰治疗中的作用及应用要点三、在心衰治疗中的作用及应用要点 阻滞剂有效抑制交感神经过度激活的阻滞剂有效抑制交感神经过度激活的主要机制，改善心衰预后主要机制，
6、改善心衰预后.().受体阻滞剂应用地位（）受体阻滞剂应用地位（）年心力衰竭诊断和治疗指南年心力衰竭诊断和治疗指南 类，级推荐类，级推荐年心力衰竭诊断与治疗指南年心力衰竭诊断与治疗指南 类，级推荐类，级推荐年中国心力衰竭诊断和治疗指南年中国心力衰竭诊断和治疗指南 类，级推荐类，级推荐中华心血管病杂志中华心血管病杂志()受体阻滞剂应用地位（）受体阻滞剂应用地位（）所有的患者，均须应用三种受体阻滞剂之一（缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低发病率和死亡率，除非有禁忌受体阻滞剂应在小剂量时加用，比大剂量时加用效果更好受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用，密切观察，无副
7、作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，的患者能够耐受受体阻滞剂治疗避免突然停药，可引起病情恶化.中华心血管病杂志中华心血管病杂志().受体阻滞剂应用地位（）受体阻滞剂应用地位（）种类种类起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片 *比索洛尔 卡维地洛 被推荐的三种被推荐的三种受体阻滞剂及其应用剂量受体阻滞剂及其应用剂量中华心血管病杂志中华心血管病杂志()*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少降低的心衰患者死亡率研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少降低的心衰患者死亡率.().一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入名的 级慢性心衰患者，名
8、患者为美托洛尔组（初始剂量为 级或 级,逐渐加大到*），名为安慰剂组，平均随访时间为年，研究终点为全因死亡率。0 3 6 9 12 15 18 21 20151050累积死亡率（累积死亡率（%）随访月随访月相对危险性降相对危险性降低低=34%安慰剂组安慰剂组美托洛尔组美托洛尔组P=0.0062（校正后）（校正后）P=0.00009（原始数据）（原始数据）*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少降低的心衰患者住院率研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少降低的心衰患者住院率一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入名的 级慢性心衰患者（女性，男性），分为美托洛尔组合安慰剂组接受
9、治疗。,.,:交感系统的激活交感系统的激活 受体受体 受体受体 受体受体心脏毒性心脏毒性临床治疗应注意临床治疗应注意受体阻滞剂的选择性受体阻滞剂的选择性选择性选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂,受体阻滞剂受体阻滞剂心肌梗死心肌梗死,糖尿病糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素抵抗 和（或）和（或）受体阻滞剂起始时间受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，和（或）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。使改善预后的药物尽可能早
10、应用，又不致产生安全性问题对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用 和（或）受体阻滞剂，以策安全。中华心血管病杂志中华心血管病杂志()和（或）和（或）受体阻滞剂起始时间受体阻滞剂起始时间两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。在 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的。在一种药低剂量基础上加用另一种药，比单药加量获益更大。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的靶剂量或最大耐受剂量。.试验揭示和试验揭示和孰先孰后不影响，尽早合用才是关键孰先孰后不影响，尽早合用才是关键 .中国专家共识对规范化治疗流程的推荐中国专家共识对规范化治疗流程的推荐在慢性
11、收缩性心衰中的应用在慢性收缩性心衰中的应用适应症适应症适用于所有慢性收缩性心衰患者适用于所有慢性收缩性心衰患者心功能、级患者心功能、级患者阶段、心功能级阶段、心功能级()的患者的患者均必须使用，且需终身使用，除非均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受有禁忌症或不能耐受治疗流程治疗流程目标剂量的确定目标剂量的确定起始和维持起始和维持与合用与合用应尽量达到临床试验应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率个体化，一般以心率为准：清晨静息心率为准：清晨静息心率次次(不低于次不低于次,)即即为达到推荐剂量或耐为达到推荐剂量或耐
12、受剂量受剂量治疗前和治疗期治疗前和治疗期间须无明显液体潴间须无明显液体潴留留从极低剂量开始，从极低剂量开始，如：美托洛尔缓释如：美托洛尔缓释片，平片每日次，片，平片每日次，如能耐受则每隔如能耐受则每隔周加量。每日最大周加量。每日最大剂量分别为剂量分别为和和应用前，并不需应用前，并不需要用至高剂量要用至高剂量和孰先孰后并不和孰先孰后并不重要，关键是两药重要，关键是两药尽早联用，联用后尽早联用，联用后可根据情况分别或可根据情况分别或交替调整各自剂量交替调整各自剂量肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志中华心血管病杂志().中国专家
13、共识对规范化治疗流程的推荐中国专家共识对规范化治疗流程的推荐在慢性舒张性心衰中的应用在慢性舒张性心衰中的应用适应症适应症可用于舒张性心衰，尤其适用于可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、伴高血压和左心室肥厚、有持续性或永久性心房颤动而有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者需要控制心室率的患者治疗流程治疗流程适用于合并心房颤适用于合并心房颤动伴快速心室率的患动伴快速心室率的患者者无心房颤动的患者无心房颤动的患者应在和利尿剂等基应在和利尿剂等基础上尽早加用础上尽早加用从极低剂量开始，如从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片*，平片每日次，如能，平片每日次，如能耐受则每隔
14、周加量。耐受则每隔周加量。日最大剂量分别为和日最大剂量分别为和应用前，并不需应用前，并不需要用至高剂量要用至高剂量和孰先孰后并不和孰先孰后并不重要，关键是两药重要，关键是两药尽早联用，联用后尽早联用，联用后可根据情况分别或可根据情况分别或交替调整各自剂量交替调整各自剂量可在较短时间内从可在较短时间内从小剂量增加至中高剂小剂量增加至中高剂量，其适宜剂量应能量，其适宜剂量应能控制静息心室率在次控制静息心室率在次分，运动时次分分，运动时次分*在中国的心衰适应症内容在中国的心衰适应症内容肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志中华心血管
15、病杂志().推荐足量足效使用推荐足量足效使用受体阻滞剂受体阻滞剂所有慢性，病情相对稳定，以及结构性心脏病且所有慢性，病情相对稳定，以及结构性心脏病且者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受()指南观点：指南观点：、强调、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量；剂量；、以静息心率降至的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量、以静息心率降至的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量年中国心衰诊断和治疗指南年中国心衰诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中国心衰诊断和治疗指南中国心衰诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,():.小结小结目前我国心衰衰竭现状不容乐观目前我国心衰衰竭现状不容乐观以证据为基础的指南，应该作为所有心衰患者诊断、评估、治疗的重要依据以证据为基础的指南，应该作为所有心衰患者诊断、评估、治疗的重要依据国内外指南推荐国内外指南推荐受体阻滞剂作为心衰治疗的一线用药，并强调受体阻滞剂作为心衰治疗的一线用药，并强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大耐受剂量；并以静息剂量降至的剂量为目标剂量最大耐受剂量；并以静息剂量降至的剂量为目标剂量谢谢 谢谢
