1、肌痉挛的治疗方法肌痉挛状态的处理顺序肌痉挛状态的处理顺序 手术切断肌肉手术切断肌肉 泵或椎管内用药泵或椎管内用药 直肠电刺激直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素）神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术对抗痉挛Rood技术技术 皮肤感觉抑制技术皮肤感觉抑制技术：轻扣击、拍打、缓慢挤压轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉局部施加深重的压力或
2、柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力张力。轻擦刷轻擦刷 、触摸、触摸 适宜的温度、强冷适宜的温度、强冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激 肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力下降以缓解肌肉痉挛。具体操作方法：l水温为0摄氏度。治疗部位浸入冰水中5秒。l将毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位；l用冰块按摩需治疗的部位。可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度，肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关，较瘦者一般需15 min，而较胖者则需30 min左右。其效果常可持续12 h。冷
3、疗热疗热疗可以缓解疼痛，软化结缔组织纤维，使之易被牵拉，并且可短时间地缓解肌肉的痉挛神经肌肉促进技术对抗痉挛本体感觉抑制技术：本体感觉抑制技术：轻柔挤压关节；持续加压肌腱附着点；缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；缓慢转动体位；中等温度，但不能高于体温。肌肉持续牵伸；远端固定、近端运动；神经肌肉促进技术对抗痉挛PNF技术技术-节律性启动节律性启动l方方 法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体行如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动-辅辅助
4、运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻助运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运动运动l作作 用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者神经肌肉促进技术对抗痉挛 Brunnstrom技术技术-利用低位中枢反射对抗痉挛举例：右肱二头肌痉挛：l头向右拉弓反射l躯干向左旋腰反射l头后仰紧张性迷路反射神经肌肉促进技术对抗痉挛Bobath技术技术-l反射性抑制抗痉挛l抗痉挛体位l活动中抗痉挛l控制关键点反射性抑制抗痉挛l 躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；头
5、屈曲抑制伸肌痉挛头屈曲抑制伸肌痉挛 上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛 肢体痉挛：肢体痉挛：肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；l 躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动）躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动）髋、膝屈及髋外展髋、膝屈及髋外展对抗痉挛体位 头颈-躯干保持中立位，左右对称休息位肢体摆放对抗痉挛活动中对抗痉挛：体位转换、移动、ADLPT 和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）控制关键点抗痉挛控制关键点抗痉挛肩部肩部头颈部
6、头颈部胸骨柄胸骨柄拇拇指指骨盆骨盆膝部膝部拇趾拇趾牵伸技术牵伸技术相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通过BBB。被动屈曲肘关节至最大范围。举例：右肱二头肌痉挛：51小时起效，4小时达到高峰，持续8小时或更长时间上方手将肱骨被动后伸至最大范围，以拉长肩前屈肌群。慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激仍不满意，24小时后注射第3次，计量为100ug经皮电刺激(TENS)Ashworth量表或改良的Ashworth量表减低1分或更多者，适于应用本法为此，选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑，而不仅是考虑注射时的状态。疗效脑与脊髓性痉挛状态副作用头晕，恶心，嗜睡，口干，肝功异常，尿潴留内收肌 7
7、5300IU复查肝功、血细胞计数并发内科病下方手被动屈腕至最大范围，再将手指完全屈曲。治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围。康复医学科基本采用100u/mlA、B、C、D、E、F、G型肩部肌肉牵张肩部肌肉牵张1、徒手被动牵张、徒手被动牵张l增加肩前屈l牵张肩后伸肌群l患者仰卧位l治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。l上方手将肱骨被动前屈到最大范围，以拉长肩后伸肌群。l增加肩后伸l牵拉肩前屈肌群l患者俯卧位l治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节。l上方手将肱骨被动后伸至最大范围，以拉长
8、肩前屈肌群。l增加肩外展l牵拉肩内收肌群l仰卧位l治疗师上方手托住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨l上方手将肱骨被动外展至最大范围，以牵拉肩内收肌群。l增加肩外旋l牵拉肩内旋肌群l仰卧位l治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端l外侧手将前臂向床面被动运动至最大范围，以拉长肩内旋肌群。l增加肩内旋l牵拉肩外旋肌群l仰卧位，肩外展90，屈肘90。l治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端。l外侧手将前臂向床面下运动至最大范围，以牵拉肩外旋肌群。l增加肩水平外展l牵拉胸肌l仰卧位，上肢外展90。l治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端l双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围。l
9、增加肩胛骨活动l牵拉提肩胛肌l患者坐位，牵拉侧上肢外展，屈肘，手放于头后l治疗师外侧手从前面托住上臂远端，内侧手放在牵拉侧颈肩部交界处。l外侧手向上抬，内侧手向下压，同时让患者深吸气后深呼气。2、自我牵张、自我牵张l增加肩前屈l牵张肩后伸肌群l侧坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜。l增加肩后伸l牵张肩前屈肌群l患者背对桌子而坐l牵拉侧上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牵拉侧手放在肩部，身体向前并向下运动。l增加肩外展l牵张肩内收肌群l患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向下及桌子方向倾斜。l增加
10、肩旋转l牵张肩内旋肌群l患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，屈肘，牵拉外旋肌时，肩内旋，前臂掌面向桌面运动。牵拉内旋肌群时，前臂掌面离开桌面。l增加肩胛骨活动l患者靠墙站立l牵拉侧上肢外展，屈肘，肘部接触墙，手放在头后面，头部转向非牵拉侧l牵拉时身体稍向下蹲，使肩胛骨上旋l也可坐在治疗床沿，牵拉侧手抓住床沿，牵拉时双手同时反方向用力，使肩胛骨向下运动。神经（混合或运动分支）强调在注射后立即启动主动锻炼下方手将大腿抬离床面，后伸髋至最大范围。24小时剂量一般为筛选时维持8小时以上的剂量患者仰卧位，上肢稍外展1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定
11、了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。肱二头肌 50100IU上方手将肱骨被动前屈到最大范围，以拉长肩后伸肌群。体位转换、移动、ADL将毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位；治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。并发内科病例如缝匠肌、股薄肌和腓肠肌的运动终板分布在整个肌肉。技术问题靶肌肉选择，注射剂量局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。侧对墙壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墙上，下蹲并伸肘。上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨可迅速降低皮肤温度
12、和缓慢地降低肌肉温度，肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关，较瘦者一般需15 min，而较胖者则需30 min左右。直肠电刺激手术切断肌肉肘部肌肉牵张肘部肌肉牵张1、被动徒手牵张、被动徒手牵张l伸肘l牵拉屈肘肌群l患者仰卧位，上肢稍外展l治疗师内侧手放在肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧。l被动伸肘至最大范围l屈肘l牵拉伸肘肌群l患者仰卧位，上肢稍外展l治疗师上方手握住前臂远端掌侧，下方手托住肘部l被动屈曲肘关节至最大范围。l前臂旋前/旋后l仰卧位l上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨l旋前或旋后至最大范围。2、自我牵张、自我牵张l屈肘分离牵拉l在牵拉侧肘窝处放一毛巾卷，非牵拉
13、侧手握住前臂远端，屈肘至最大范围。l扶墙屈肘牵拉l双手平放墙上，上身向前，同时屈肘，借助上身重量达到牵拉目的。l伸肘分离牵拉l患者背向床头，双手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牵拉屈肘肌群。l扶墙伸肘下蹲l侧对墙壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墙上，下蹲并伸肘。l悬吊伸肘牵拉l双手握住单杠，双足悬吊，借助身体重量牵拉肘部肌肉。l前臂旋转牵拉l牵拉侧屈肘，非牵拉侧手握住前臂远端，旋前或旋后至最大范围。腕及手部肌肉腕及手部肌肉1、被动徒手牵张、被动徒手牵张l增加伸腕l牵拉屈腕肌群l治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动伸腕至最大范围l增加屈腕l牵拉伸腕肌群l治疗师一手握住前臂远端固定
14、，一手握住手掌，被动屈腕至最大范围。l增加伸指l牵拉屈指肌群l治疗师上方手握住前臂远端，下方手放在手指掌侧五指相接触l下方手被动伸腕至最大范围，再将手指完全伸直。复评：ADL、Fugl-Meyer、康复目标24小时剂量一般为筛选时维持8小时以上的剂量用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善。其效果常可持续12 h。Ashworth量表或改良的Ashworth量表减低1分或更多者，适于应用本法体位转换、移动、ADL治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节。临床研究未发现稀释度影响疗效上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；剂量：开始4mg/日；1989年Das 和Par
15、k第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。A、B、C、D、E、F、G型24小时后第2次剂量75ug肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌、旋前方肌、胸大肌等为此，选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑，而不仅是考虑注射时的状态。A型肉毒毒素的国际上有两种侧坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜。剂量15mg/日起，逐渐加量至75mg/日，注意个体化l增加屈指l牵拉伸指肌群l治疗师上方手握住前臂远端，下方手握住手指l下方手被
16、动屈腕至最大范围，再将手指完全屈曲。2、自我牵张、自我牵张l增加屈腕l增加伸腕l增加桡侧/尺侧偏斜l增加掌指关节屈、伸l增加指间关节屈、伸髋部肌肉髋部肌肉1、被动徒手牵张、被动徒手牵张l增加屈膝时的屈髋l牵拉臀大肌l仰卧位l治疗师下方手握住足跟，上方手托住股骨远端。l双手托起下肢，被动屈髋屈膝至最大范围。l增加伸膝时的屈髋l牵拉腘绳肌l仰卧位l治疗师内侧肩部托住患者下肢，双手放在股骨远端以固定股骨及骨盆。l保持膝关节伸直，同时尽量屈曲髋关节至最大范围。l增加伸髋（俯卧位）l牵拉髂腰肌l俯卧位l治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髌骨前方托住大腿l下方手将大腿抬离床面，后伸髋至最大范围。l也
17、可在仰卧位下进行l增加髋外展l牵拉髋内收肌群l仰卧位l上方手放在对侧大腿内侧，下方手从腘窝下托住牵拉侧大腿l下方手将下肢外展至最大范围。l增加髋内收l牵拉髋外展肌群l侧卧，牵拉侧在上l治疗师上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨远端。l下方手内收髋至最大范围。l增加髋旋转l牵拉髋内旋/外旋肌群l俯卧位l治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处l增加髋外旋时，下方手将小腿向内转至最大范围；增加髋内旋时，下方手将小腿向外转至最大范围。2、自我牵张、自我牵张l增加屈髋l增加伸髋l交叉伸屈髋l增加髋内收膝部肌肉膝部肌肉1、被动徒手牵拉、被动徒手牵拉l增加屈膝l牵拉伸膝肌群l俯卧位l治疗
18、师上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿远端内外踝处。l下方手被动屈膝至最大范围。l增加伸膝l牵拉屈膝肌群l仰卧/俯卧l治疗师上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿远端内外踝处。l下方手将小腿向下压至最大范围。2、自我牵张、自我牵张l增加伸膝l增加屈膝踝部肌肉踝部肌肉1、被动徒手牵张、被动徒手牵张l增加踝背伸l牵拉踝跖屈肌群l仰卧位l治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌侧抵住足底。l下方手将足跟向远端牵拉，前臂向近端运动，使踝背伸。l增加踝跖屈l牵拉踝背伸肌群l坐位/仰卧位l治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方手握住足背。l下方手向下活动足至最大范围，使踝被动跖
19、屈。l增加踝的内翻/外翻l牵拉内外翻肌群l仰卧位l治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处，下方手握住足跟。l牵拉外翻肌群时，将足跟向内转动，牵拉内翻肌群时，将足跟向外转动。2、自我牵张、自我牵张l自我牵拉小腿三头肌l站立在楔形木块上支具治疗支具治疗电刺激治疗电刺激治疗痉挛肌电刺激痉挛肌电刺激l经皮电刺激(TENS)l从短期效果来说,对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz,10min),能明显降低被动运动阻力l从数周后的效果来说,在腓骨小头部位进行腓神经刺激(99Hz,15次,60min),2周后痉挛得到明显抑制。l用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善。l低频率TENS（1.
20、7Hz,60min,5天/周），三年间评价，并未显现对痉挛有特别的抑制效果。拮抗肌电刺激拮抗肌电刺激口口 服服 药药巴氯芬巴氯芬l剂量15mg/日起，逐渐加量至75mg/日，注意个体化l作用部位传入神经的超极化，抑制天门冬氨酸、谷氨酸释放，降低单、多突触传导l副作用头晕，恶心，嗜睡，口干，肝功异常，尿潴留l疗效创伤性脊髓损伤，卒中，脑性瘫痪，多发性硬化，肌张力障碍l注意癫痫是相对禁忌症，要限用酒精，撤药要慢，否则可有发作或幻觉替扎尼定（替扎尼定（tizanidine)l剂量4mg/日起，逐渐加量至24mg/日，与数周内将剂量调整l作用部位具有a2肾上腺素能激动剂作用，能抑制天门冬氨酸释放，增加
21、肌力l副作用嗜睡，眩晕，低血压，系可乐定衍生物与降压药应用，要特别注意l疗效脑与脊髓性痉挛状态l注意第16个月最好检测肝功丹曲林（丹曲林（dantrolene）l剂量2550mg/日，最大400600mg/日l作用部位直接作用于骨骼肌l副作用乏力，腹泻，恶心，头晕，致死性肝炎，治疗剂量即有全身无力l疗效脑源性痉挛状态，创伤性脊髓损伤，多发性硬化l注意曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用l 复查肝功、血细胞计数妙纳妙纳l剂量500mg，3次/日l作用部位骨骼肌张力下降，抑制运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动l副作用肌肉过度松弛，胃病，恶心，眩晕，厌食，嗜睡等l疗效脑卒中，脊髓病变，脑外伤地西泮地
22、西泮l剂量：开始4mg/日；最大40mg/日l作用部位：增加突触前后抑制，神经轴束节端和节端上水平，以降低多突触传导为主。l副作用：嗜睡，困倦，共济失调，依赖性，戒断性发作。l疗效：脊髓病变，多发性硬化，卒中，脑瘫 神经阻滞治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗l肉毒毒素l酚与乙醇肉毒毒素肉毒毒素l肉毒毒素由肉毒梭菌产生lA、B、C、D、E、F、G型l常用的为A型及B型lA型肉毒毒素的国际上有两种lDysport 英国lBotox 美国lDysport:Botox=35:1l衡力 Botox=11lB型肉毒毒素lMyobloc lMyobloc Botox=501BOTOX(A型肉毒毒素型肉
23、毒毒素):结构图结构图=900 kDa150 kDaBotox-A的应用历史l1979年Scott 首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视；l1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。肉毒毒素的作用原理肉毒毒素的作用原理药物的配制药物的配制常用注射部位常用注射部位l屈肘肌屈腕肌屈腕肌屈指肌群屈指肌群肩内收肩内收/内旋肌群内旋肌群髋内收肌群髋内收肌群膝屈曲肌群膝屈曲肌群踝跖屈肌群足下垂踝跖屈肌群足下垂/足内翻足内翻踝背伸踝背伸/拇背伸拇背伸常用注射剂量常用注射剂量l成
24、人用量最多500600IUl儿童用量820IU/kg常用肌肉注射剂量常用肌肉注射剂量l肱二头肌 50100IUl旋前圆肌 2575IUl指浅屈肌 2575IUl指深屈肌 25100IUl内收肌 75300IUl蝈绳肌 150350IUl小腿三头肌100300IU肉毒毒素起效及维持时间肉毒毒素起效及维持时间l37天起效l一般维持36个月肉毒毒素无效的原因肉毒毒素无效的原因l原发无效l技术问题靶肌肉选择，注射剂量l药物效力l已存在抗体l抗体交叉反应l受体异常l继发无效l症状变化l病人感知蜜月效应结束、抑郁l技术问题操作者改变，靶肌肉认定l肉毒毒素抗体生成l受体变化肉毒毒素的治疗策略肉毒毒素的治疗策
25、略l脑卒中后偏瘫l一侧上肢痉挛l肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌、旋前方肌、胸大肌等l一侧下肢痉挛l小腿三头肌、胫后肌、腘绳肌、股四头肌、股短收肌、股长收肌、胫前肌、伸拇长肌、拇屈肌等l一侧躯干痉挛腹肌、竖躯干肌功能第一功能第一l肉毒毒素注射是为康复训练创造条件肉毒毒素注射是为康复训练创造条件l集中力量在运动关键肌l充分考虑控制痉挛的其他手段l强调在注射后立即启动主动锻炼l可以采用必要的辅助手段l系列石膏l理疗l手法l手术理念理念关键肌？关键肌？l单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动l上肢屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者
26、肱二头肌和肱桡肌是关键肌。l下肢小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。l直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。l肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路关键肌？关键肌？l单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动l上肢屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌。l下肢小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。l直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。l肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路注射技术注射技术l电刺激引导直观、精确、价廉l肌电方式需
27、要特殊设备、直接反映肌电l超声方式解剖定位准确，生理定位？lCT/MRI方式？l经验方式曾经受到推崇，现基本废弃技术技术运动点？运动点？l运动神经终板密集区域？l运动神经终末分支穿出密集区域？注射定位注射定位运动点分布规律运动点分布规律l运动点有一定的规律，多为肌腹，但是也可在其它部位。例如缝匠肌、股薄肌和腓肠肌的运动终板分布在整个肌肉。l同一肌肉中，肌束的电绝缘现象值得关注。对于特定肌束的肌电和功能独立现象值得关注。例如，食指的独立活动能力提示肌电独立的食指肌群？l注意痉挛肌肉并不都是关键的靶肌肉，因为有些痉挛肌肉是代偿性，要特别注意鉴别。注射定位注射定位技术因素技术因素l动物实验发现，肉毒
28、毒素注射越接近运动终板其效果越显著，注射点离运动终板0.5cm 时其作用效果就下降50。l电刺激定位注射，可以明确知道靶肌肉及其兴奋点，因此可尽可能将肉毒毒素注射到神经肌肉接头分布最密集的地方，有助于更好地发挥作用。l电刺激引导价廉、靶向清晰、操作简便药物稀释度药物稀释度l100u/mll50u/mll25u/mll康复医学科基本采用100u/mll总量多在200500单位/人次药物稀释度药物稀释度稀释度稀释度l理论上，增加注射溶液的体积有利于溶剂在组织中更广泛的扩散，作用于更大的范围。l动物实验等剂量时增加容积可增加疗效l临床研究未发现稀释度影响疗效l稀释度与总剂量成反比，和肌肉体积成正比单
29、点药物注射量单点药物注射量l0.1 mll0.3 mll0.5 mll1.0 mll物理扩散度？l生物扩散度？l内化？药物稀释度药物稀释度重复注射？重复注射？l为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。l短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。l但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。l为此，选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑，而不仅是考虑注射时的状态。重复注射重复注射注射后处理注射后处理l强化内化作用（internalization）l理疗中频；手法局部按摩l牵张训练静态畸形l关节活动范围训练l运动动作训练（站立/转移/平衡动作）
30、l肌力训练l肌耐力训练l步行训练l作业训练（ADL，精细动作，）实施实施注射后处理注射后处理l矫形器l系列石膏l手术l溶神经技术l口服药物实施实施康复训练康复训练lHesse 等对24 例脑卒中患者进行BTXA 治疗，与电刺激协同治疗对照，结果结合电刺激组治疗后肌肉张力、关节活动度及日常生活活动比单纯注射组改善更为显著。lBottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后配合系列石膏对患儿站立、行走功能的效果较单纯注射更明显。量效关系量效关系l10500 Ul最大剂量6U/kg。单点最大剂量50 Ul儿童最大剂量12 U/kg？l与肌肉体积的关系？l与痉挛程度的关系？l儿童为何需要更大的剂量？量效关
31、系量效关系研究材料与方法48例例痉挛痉挛患者患者系统评估系统评估制定注射制定注射康复目标康复目标电刺激定位电刺激定位BTX-A注射注射复评：复评：ADLADL、Fugl-MeyerFugl-Meyer、康复目标、康复目标高、低剂量组高、低剂量组小腿三头肌（小腿三头肌（A、B）肱二头肌肱二头肌（A、B）屈指肌屈指肌（A、B）观察起效时间、最低张力时间观察起效时间、最低张力时间3 3个月后个月后量效关系量效关系不同剂量组A组：组：54.320.5 IU B组：组：172.045.4 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：组：119.212.7 IU B组：组：176.920.9 IU量效关系量效关系
32、不同剂量组A组：组：63.617.5 IU B组：组：182.526.6 IU量效关系量效关系完完成成例例数数占占比比1 1、上肢大关节的活动、上肢大关节的活动 2 2、手抓握、手抓握3 3、拇指与食指对指、拇指与食指对指 4 4、穿戴、穿戴AFOAFO5 5、站立、站立 6 6、步行的稳定性、步行的稳定性7 7、疼痛的缓解、疼痛的缓解 8 8、便于护理、便于护理量效关系量效关系长期随访4848例例患者患者2020岁岁3434例例4 4例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射3030例例未注射未注射2 2例：前次相同的部位例：前次相同的部位 1 1例：手术例：手术2 2例：无水酒精神经干阻滞例
33、：无水酒精神经干阻滞2020岁岁1414例例2 2例：其他痉挛肢体例：其他痉挛肢体 1212例例未注射未注射2 2例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射:前次相同的部位前次相同的部位 1 1例：手术例：手术(与另一例形成鲜明对比与另一例形成鲜明对比)量效关系量效关系基础研究基础研究l外周神经是高度分化的组织，幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板数目并不增多。l当肉毒毒素结合了全部靶肌肉的神经肌肉接头后，即使再增加剂量也不会增加作用。量效关系量效关系l肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一。长期以来，人们普遍认为肉毒毒素的作用和剂量成正比。l但是Childers等采用Botox A进行24周多中心随机双盲
34、对照试验，分安慰剂、90单位、180单位、360单位4组，结果在肘、腕、指肌肉张力降低方面存在剂量反应关系，但整体能力的改善并无此影响。量效关系量效关系lBakheit等应用Dysport对82例脑卒中后上肢痉挛患者进行随机双盲对照研究，采用安慰剂和500单位、1000单位、1500单位3个剂量的毒素治疗。l结果表明最佳治疗剂量为l000单位。lBhakta等的研究也得到相似的结果。本研究提示本研究提示l一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系l达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。儿童剂量的特殊问题儿童剂量的特殊问题l儿童剂量是成人剂量的一倍l和其他药物的剂量关系相
35、反l原因？CP，4岁，双瘫岁，双瘫量效关系量效关系注射前注射后解释解释l动物实验幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终动物实验幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、区域略有差异。仅分布的密度、区域略有差异。l推论在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射推论在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。著改变。量效关系量效关系影响肉毒毒素疗效的因素影响肉毒毒素疗效的因素l量效关系l技术因素l患者
36、因素l康复训练l免疫抵抗患者因素患者因素l肌肉痉挛的严重程度与病程的长短l受累肌肉的数目和总体积l拮抗肌控制能力l既往治疗反应与效果l患者年龄、治疗费用、经济条件神经溶解术神经溶解术 酒精及酚酒精及酚l原理l通过引起注射局部肌肉坏死，神经鞘膜溶解而起到缓解痉挛的作用 常用注射浓度及剂量常用注射浓度及剂量l酚l25%的苯酚l酒精l50%100%的酒精,l单点注射0.52ml酒精起效及维持时间起效及维持时间l一般数分钟内见效l维持时间数周至数月,最长可达半年神经松解术与注射肉毒毒素的比较神经松解术与注射肉毒毒素的比较参数神经松解术（酚、酒精）化学去神经肉毒毒素注射注射点神经（混合或运动分支）肌肉（
37、运动终板优先）技术电刺激严格神经定位肌电图或电刺激定位异常感觉达32%无报道疗效起始时间立即24-72小时疗效维持时间6-12个月或更长3-4个月治疗间隔24小时或更短时间至少3个月病人感觉差些好些阶段治疗费用便宜昂贵酒精的常用注射神经酒精的常用注射神经l闭孔神经l解决内收肌痉挛l注射位点在长收肌肌腱与腹股沟韧带相交处外侧1cm胫神经阻滞胫神经阻滞l解决小腿三头肌痉挛l位置在蝈窝基底部连线中点上方3cm再偏外侧1cm。肌皮神经阻滞肌皮神经阻滞l解决肱二头肌痉挛l位置在上臂中线喙肱肌及肱二头肌短头之间，针尖指向胸大肌肌腱的后外侧坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞l解决蝈绳肌痉挛及小腿三头肌痉挛l定位股骨大
38、转子上方至骼后上棘连线中点下方3cm，或从坐骨结节至股骨外上髁，两个注射部位（此线上从坐骨结节开始7cm,13cm处）鞘内注射巴氯芬（鞘内注射巴氯芬（ITB）l20世纪80年代才开始应用l1996年获得美国FDA批准应用于脑源性痉挛状态l不同临床实验证实ITB具有疗效并且比较安全l相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通过BBB。lITB治疗包括：病人的选择、种植和维持l病人的选择l病人严重痉挛l对其他创伤性治疗反映差l对ITB巨丸剂反应呈阳性l病人的体格要适于安装药泵l脑外伤病程1年以上l病人无需上肢有任何恢复，延迟治疗又能引起下肢挛缩或其他痉挛并发症时，病程不到1年也可考虑l禁忌症l确
39、实需要下肢痉挛以维持站立体位与转移平衡和活动者l本药由肾脏排泄，有肾病者要特别评定l妊娠、哺乳、有自主反射异常l精神不正常者l筛选试验l腰穿或脊髓导管50ug/次l0.51小时起效，4小时达到高峰，持续8小时或更长时间l注意准备呼吸暂停监测仪或脉冲血氧机与复苏装置以便在药物过量或严重副作用时应用lAshworth量表或改良的Ashworth量表减低1分或更多者，适于应用本法l第1次注射临床反应不足l24小时后第2次剂量75ugl仍不满意，24小时后注射第3次，计量为100ugl临床反应仍不充分l不适宜用ITB治疗l种植与安泵l全麻或局麻l导管经髓腔至于胸髓，远端由皮下引至泵处l泵至于前腹部l维持l24小时剂量一般为筛选时维持8小时以上的剂量l脑源性痉挛剂量增加应在515%间l24小时只能调整一次l剂量增加，疗效仍不好，要注意复评泵与导管的功能l脊髓损伤时，维持量一般在221400ug/日l每412周，药泵须再次加药l并发症l病人方面对巴氯芬过敏l 对巴氯芬副作用不能耐受l 药物耐药l 脑脊液漏l 血清肿、血肿、感染l 软组织糜烂l 疾病发展l 并发内科病l与药物有关超量l 药量不足l与导管相关扭曲l 脱开l 位置改变l 阻塞l与泵有关程序化错误导致的输注l 低功能或能源失败
