1、1/75肛肠外科肛肠外科第第1页页/共共81页页第第2页页/共共81页页直肠内面观直肠内面观第第3页页/共共81页页4/75直肠内面观直肠内面观上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫襞，叫直肠瓣直肠瓣(横皱襞横皱襞)。直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫也叫肛柱肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做叫做肛瓣肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，
2、底，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做在下的袋状小窝，叫做肛窝肛窝(隐窝隐窝)，深约，深约35毫米，毫米，底部有底部有肛腺肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为起，称为肛乳头肛乳头。直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线齿状线，成为直肠与肛管的分界线。成为直肠与肛管的分界线。第第4页页/共共81页页5/75肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应动脉有四支，即直肠上动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下
3、动脉，肛动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。管动脉和骶中动脉。两个静脉丛两个静脉丛:直肠上静直肠上静脉丛，位于齿线以上的脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；直静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂或经阴部内静脉流入髂内静脉。内静脉。第第5页页/共共81页页6/75齿状线齿状线齿状线上下的齿状线上下的神经、血管分神经、血管分布布第第6页页/共共81页页7/75齿状线上下结构齿状线上下结构部部 位位
4、表层表层组织组织动脉动脉供应供应静脉流向静脉流向淋巴回流淋巴回流神经支神经支配配齿线齿线以上以上粘粘膜膜直肠直肠上下上下动脉动脉直肠上静直肠上静脉流入门脉流入门静脉静脉腹主动脉腹主动脉周围及髂周围及髂内淋巴结内淋巴结植物神植物神经支配经支配无痛觉无痛觉齿线齿线以下以下皮皮肤肤肛管肛管动脉动脉直肠下静直肠下静脉流入下脉流入下腔静脉腔静脉腹股沟淋腹股沟淋巴结及髂巴结及髂外淋巴结外淋巴结阴部内阴部内神经痛神经痛觉敏感觉敏感第第7页页/共共81页页8/75肛管直肠环肛管直肠环由外括约肌深部，直肠由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括骨直肠肌所组成，起括约功能。
5、肛门手术切断，约功能。肛门手术切断，可造成肛门失禁。可造成肛门失禁。第第8页页/共共81页页9/75直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙直肠后间隙肛门周围间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。形成肛管直肠周围脓肿。第第9页页/共共81页页10/75由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外
6、口，临床所见90%为外瘘。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法体位体位：膝胸位膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。常用。左侧卧位左侧卧位向左侧卧，左腿
7、伸直，右髋膝关向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲节各屈曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，度，适用于病重，年老体弱的病人。适用于病重，年老体弱的病人。截石位截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。第第10页页/共共81页页11/75肛门直肠检查体位肛门直肠检查体位第第11页页/共共81页页12/75检查步骤检查步骤肛门视诊肛门视诊观察肛
8、门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。脓肿、肛裂等。直肠指诊直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。无血液、粘液。肛镜检查肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠
9、和齿线附近有无病变，如痔等。边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正记录。如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点。点。第第12页页/共共81页页13/75肛门镜肛门镜第第13页页/共共81页页纤维或电子结肠镜检纤维或电子结肠镜检直肠癌直肠癌 结肠癌结肠癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘第第14页页/共共81页页15/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess病因和分类病因和分类病因病因:肛隐窝炎。少数肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。外伤、肛周皮肤感染。三阶段三阶段:肛隐窝炎肛隐
10、窝炎肛管直肠周围炎肛管直肠周围炎脓肿脓肿分类分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。第第15页页/共共81页页16/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第第16页页/共共81页页17/75临床表现临床表现肛门周围脓肿肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全
11、身症状不明显，穿刺可形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，如直肠后窝脓肿，
12、直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。第第17页页/共共81页页18/75治疗治疗未形成脓肿，非手术未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法手术方法:因脓肿部位不同而各异。因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。厘米，呈弧形，
13、术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。直视下进行，较高时需通过肛镜进行。第第18页页/共共81页页19/75肛瘘肛瘘anal fistula肛瘘肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外
14、口在肛门周围皮肤上，结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。约肌上瘘、括约肌外瘘。第第19页页/共共81页页20/75各种类型的肛瘘各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖类型肛瘘的四种解剖类型第第20页页/共共81页页21/75临床表现临床表现外口有脓
15、性分泌物外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿反复形成脓肿，溃破成多个外口。，溃破成多个外口。体征体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。有触痛。特殊检查特殊检查:寻找和确定内口寻找和确定内口:肛门镜检查。探针肛门镜检查。探针检查。染色检查检查。染色检查(美兰美兰12ml外口注入，拉出外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘纱布，如染色
16、，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。管造影。第第21页页/共共81页页22/75治疗治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大适用低位肛瘘。底小口大“V”伤伤口。口。肛瘘切除术肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎适用高位单
17、纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。第第22页页/共共81页页23/75肛瘘挂线肛瘘挂线方法方法:将探针从外口经将探针从外口经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。引出，然后扎紧丝线。注意注意:收紧丝线或橡皮收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐线
18、日期。术后热水坐浴，浴，35天再拉紧一天再拉紧一次，次，2周完全断裂。周完全断裂。第第23页页/共共81页页24/75肛裂肛裂anal fissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多，大多位于肛管后正中线。位于肛管后正中线。病因与病理病因与病理便秘便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查粗暴检查可造成肛裂。可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤
19、因炎症、静脉及淋巴回较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨前哨痔痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。第第24页页/共共81页页25/75临床表现临床表现典型症状典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛、便秘、出血。疼痛性便血疼痛性便血。检查检查:肛裂三联征。肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。第第25页页/共共81页页26/75治疗治疗非手术治疗非手术治疗:
20、口服缓泻剂，使大便松软、润滑。口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。热水坐浴。扩肛疗法。扩肛疗法。手术治疗手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。肛管内括约肌切断术。第第26页页/共共81页页27/75痔痔hemorrhoid痔痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。屈曲而形成的的静脉团。病因病因静脉曲张学说静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。增高、肛周感染。肛垫下移学说肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平肛垫是
21、直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激饮酒及辛辣饮食刺激。第第27页页/共共81页页28/75分类和病理分类和病理内痔内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处右后三处(3、7、11点点)。内痔分四期。内痔分四期。外痔外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于是直肠下静脉丛的曲张静脉
22、团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。扩大、曲张的静脉团。病理病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。坏死。第第28页页/共共81页页29/75内痔分为四期内痔分为四期分期分期便时出血便时出血痔核脱出痔核脱出回纳情况回纳情况痔核嵌顿痔核嵌顿一期一期 滴血或射血滴血或射血 不脱出不脱出二期二期 出血出血大便时脱出大便时脱出 便后自
23、行回纳便后自行回纳三期三期 少或不出血少或不出血 大便时脱出大便时脱出 便后不能自行回便后不能自行回纳，需用手推回纳，需用手推回嵌顿、绞窄、坏嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂死、感染溃烂四期四期痔块长期脱痔块长期脱出出不能回纳或回纳不能回纳或回纳后又立即复发后又立即复发第第29页页/共共81页页30/753、7、11点点混合痔混合痔血栓性外痔血栓性外痔内痔内痔第第30页页/共共81页页31/75直肠上动脉直肠上动脉在内痔发生在内痔发生处的分支示处的分支示意图意图第第31页页/共共81页页32/75临床表现临床表现内痔内痔:主要症状是无痛性便血。主要症状是无痛性便血。便时出血便时出血 大便带色、无痛，
24、喷射状，可贫血。大便带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。数目、部位。内痔肛镜检查。第第32页页/共共81页页33/75外痔外痔单纯性外痔单
25、纯性外痔 异物感异物感血栓性外痔血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。感，炎症时可疼痛。第第33页页/共共81页页34/75治疗治疗一般治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔脱出手法复
26、位。硬化剂注射硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。石炭酸植物油等。胶圈套扎法胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。第第34页页/共共81页页35/75注射疗法注射疗法第第35页页/共共81页页36/75器械套扎法器械套扎法内痔胶圈内痔胶圈套扎术套扎术第第36页页/共共81页页37/75手术疗法手术疗法痔切除术痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术痔环状切除术 手术借助长
27、手术借助长812cm有炳软木有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。术后敞开伤口，换药至愈合。第第37页页/共共81页页38/75痔切除术痔切除术第第38页页/共共81页页39/75内痔环切术内痔环切术(1)软木塞软木塞(2)插入软木塞，拉出插入软木塞，拉出环痔，固定环痔环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘环行，切开外层粘膜，分离痔核膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，环行切断内层
28、粘膜，缝合内、外粘膜缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部环痔切除后，局部引流引流第第39页页/共共81页页40/75PPH手术手术第第40页页/共共81页页41/75直肠直肠(结肠结肠)息肉息肉直肠息肉是指直肠粘膜表直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病面向肠腔突出的隆起性病变、包括腺瘤变、包括腺瘤(管状腺瘤，管状腺瘤，绒毛状腺瘤等绒毛状腺瘤等)、儿童型息、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少恶变，单发息肉少恶变，多发息肉多恶变。多发息肉多恶变。第第41页页/共共81页页42/75临床表现与诊断临床表现
29、与诊断便血便血:无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。直肠肿块直肠肿块带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。肛指与内镜检查肛指与内镜检查:园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。钡灌肠钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。有助于了解息肉分布情况。第第42页页/共共81页页43/75乙状结肠息肉乙状结肠息肉第第43页页/共共8
30、1页页44/75治疗治疗切除摘除术切除摘除术:适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。电凝切除术电凝切除术:适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。套扎冷冻术套扎冷冻术:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻取活检定性，接触法冷冻23分钟。分钟。结肠直肠切除术结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。结肠息肉病，癌变可能性大。
31、切除息肉送病检。切除息肉送病检。第第44页页/共共81页页45/75结肠癌结肠癌carcinoma of colon 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050岁发病率最高。岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲肝曲脾曲 第第45页页/共共81页页46/75病理病理 肿块型肿块型(菜花型、软癌菜花型、软癌):肿瘤
32、向肠腔内生长，肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸润型浸润型(缩窄型、硬癌缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润，肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃疡型溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。
33、高度恶性。好发于左半结肠、直肠。第第46页页/共共81页页第第47页页/共共81页页肿块型结肠癌肿块型结肠癌 浸润型结肠癌浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌 第第48页页/共共81页页49/75组织学分型组织学分型 腺癌腺癌占占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边一边(印戒细胞癌印戒细胞癌)，予后较腺癌差。，予后较腺癌差。未分化癌未分化癌预后最差。预后最差。第第49页页/共共81页页50/75临床分期临床分期 期期(Dukes A期期):癌局限于肠壁内癌局限于肠壁内
34、 A0期期:局限于粘膜局限于粘膜 A1期期:局限于粘膜下层局限于粘膜下层 A2期期:侵及肠壁浅肌层侵及肠壁浅肌层 A3期期:侵及肠壁深肌层侵及肠壁深肌层期期(Dukes B期期):穿透肠壁但无淋巴结转移穿透肠壁但无淋巴结转移期期(Dukes C期期):穿透肠壁且有淋巴结转移穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期期:近处淋巴转移近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁结肠壁及结肠肠旁)C2期期:远处淋巴转移远处淋巴转移(系膜及其根部系膜及其根部)期期(Dukes D期期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器已有远处转移或广泛侵及邻近脏器 第第50页页/共共81页页51/75扩散转移扩散转移 扩散特点扩散特点:一般沿肠
35、管横轴呈环状侵润，并向一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。围组织、脏器及腹膜粘连。淋巴转移淋巴转移:依序扩散，也有跨越转移依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴结肠淋巴结结结肠旁结肠旁LN肠系膜肠系膜LN 系膜根部系膜根部LN血行转移血行转移沿门静脉达肝脏、肺等。沿门静脉达肝脏、肺等。浸润浸润:可直接浸润周围组织与脏器。可直接浸润周围组织与脏器。种植种植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现
36、腹水等。膜炎，出现腹水等。第第51页页/共共81页页52/75临床表现临床表现 早期早期多无症状或症状轻微。多无症状或症状轻微。排便习惯和粪便性状改变排便习惯和粪便性状改变:便次增多，腹便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。肠梗阻症状肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻，慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、剧烈。腹痛阵发、剧烈。全身症状全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。病质。第第52页页/共共81页页53/75左右结肠癌区别左右结肠癌区别左半结肠癌左半结肠癌右半
37、结肠癌右半结肠癌大体形态大体形态浸润型溃疡型浸润型溃疡型肿块型肿块型梗阻梗阻易发生易发生不易发生不易发生出血出血较低较低发生率较高发生率较高恶病质恶病质少见少见常见常见肿块肿块不易触及不易触及易触及易触及肉眼血便肉眼血便多见多见少见少见第第53页页/共共81页页54/7536岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。为明确性质，取活体组织。经肠系膜下静脉注入门静脉；儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。左侧卧位向左侧卧，左腿伸
38、直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。肛裂多为单发的纵形溃疡。肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。直肠癌 结肠癌钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。诊断诊断 中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。X线线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠
39、壁僵硬、粘全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查结肠镜检查:直视下活检。直视下活检。B超、超、CT和和MRI检查检查:对癌肿的部位，大小以对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。一定价值。血清癌胚抗原血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。，可判定预后。直肠粘液直肠粘液T-抗原试验抗原试验:可筛查高危人群。可筛查高危人群。第第54页页/共共81页页55/75治疗治疗 以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗。常规术前准备，手术前二天进少渣或无
40、渣饮食；术常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前前12天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。新霉素、红霉素、卡那霉素等。全肠道灌洗全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时小时开始灌洗，每开始灌洗，每1000ml 37左右的温开水加氯化钠左右的温开水加氯化钠6g、g、g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为30004000ml/h，以后以后20003000ml/
41、h，直至肛门排出的液直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗小时左右，灌洗液量不应少于液量不应少于6000ml。第第55页页/共共81页页56/75手术方法手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。期。右半结肠切除术右半结肠切除术(1)(1)A-AA-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围(2)(2)B-BB-B示肝示肝曲癌的切除范曲癌的切除范围围第第56页页/共共81页页57/75左半结肠切除术左半结
42、肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B示降结肠癌的切除范围示降结肠癌的切除范围第第57页页/共共81页页58/75横结肠切除术横结肠切除术 A-A示横结肠癌的示横结肠癌的切除范围切除范围B-B示横结肠癌的示横结肠癌的扩大切除范围扩大切除范围第第58页页/共共81页页59/75乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围第第59页页/共共81页页60/75术中注意事项术中注意事项 探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系
43、膜根部血探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用入抗癌药物，常用5-FU，保留，保留30分钟后分离肠管。分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑息性手术姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短不能根治的肿瘤可局部切除、近
44、远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。第第60页页/共共81页页61/75药物治疗药物治疗 化疗化疗常用常用5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗免疫治疗干扰素、干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。第第61页页/共共81页页62/75直肠癌直肠癌carcinoma of rectu
45、m 发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因病因:饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素遗传因素:第第62页页/共共81页页63/75病理分型病理分型溃疡型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。肿块型肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花
46、型癌，低度恶性。浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌为腺癌粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差未分化癌预后最差其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第第63页页/共共81页页64/75临床分期与恶性程度临床分期与恶性程度Dukes分期分期见结肠癌。见结肠癌。Broder分级分级:级级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。级级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。级级:分化良好癌细胞不足分化良好癌细胞不足1
47、/4，低分化、高恶性。，低分化、高恶性。级级:未分化癌。未分化癌。第第64页页/共共81页页65/75转移扩散转移扩散直接浸润直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润肿瘤浸润1周约需周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。年。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。下方转移。血行转移血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散种
48、植播散:少见。少见。第第65页页/共共81页页66/75临床表现临床表现排便习惯改变排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。粪便反常粪便反常 血便血便85%、粘液血便或脓血便。、粘液血便或脓血便。梗阻症状梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及
49、泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。第第66页页/共共81页页67/75诊断检查诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检直肠指检约约80%可触及，指检可达肛门缘以上可触及，指检可达肛门缘以上8公公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为为“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作指检所致。等，皆因不作指检所致。直肠镜检直肠镜检
50、镜检取活检而确诊。镜检取活检而确诊。乙状镜检乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。排除多发癌。其它检查其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。检确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。第第67页页/共共81页页68/75直肠癌指检涂片直肠癌指检涂片图注图注:癌细
