1、肝占位病变影像诊断思肝占位病变影像诊断思路路2内容内容n常用的检查序列n肝脏的大体和断层解剖n肝脏占位性病变的病理学分类n肝占位性病变的MR征象肝占位病变影像诊断思路3轴位和冠状位：T1WI/T2WI,脂肪抑制序列，梯度回波序列多期增强：多期增强：e-THRIVEDCE+MRA钆双胺、马根维显、钆喷酸葡胺、钆双胺、马根维显、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺、钆贝葡胺、普美显普美显常规序列对比剂增强序列常用的检查序列常用的检查序列肝占位病变影像诊断思路4MRI信号含义信号含义 信信 号号 程程 度度 T1WI T2WI 极极 低低 信信 号号 骨皮质、水骨皮质、水 骨皮质骨皮质 低低/稍低信号稍低信号 介于
2、等信号和极低信号之间介于等信号和极低信号之间 等等 信信 号号 与背景实质脏器信号相仿与背景实质脏器信号相仿 高高/稍高信号稍高信号 介于等信号和极高信号之间介于等信号和极高信号之间 极极 高高 信信 号号 脂肪脂肪 水、血管瘤水、血管瘤肝占位病变影像诊断思路5不同组织不同组织MRI信号特点信号特点(中低场中低场)分类代表组织分类代表组织 T1WI PDWI T2WI 硬组织硬组织 骨皮质、结石、肌腱、疤痕骨皮质、结石、肌腱、疤痕 游离水游离水 水肿、尿液、脑脊液水肿、尿液、脑脊液 等信号等信号 结合水结合水 实质脏器、肿瘤实质脏器、肿瘤 等信号等信号 临界水临界水 脓液、滑液脓液、滑液 等信
3、号等信号 等信号等信号 脂肪脂肪 脂肪组织、黄骨髓脂肪组织、黄骨髓 血液血液 依流动速度、存在形式、出血时间而异依流动速度、存在形式、出血时间而异肝占位病变影像诊断思路6B-FFE序列-1.5T-T2/T1 比值成像比值成像-液体呈高信号液体呈高信号-有利于囊肿和血管瘤的鉴别有利于囊肿和血管瘤的鉴别-勾边效应勾边效应肝占位病变影像诊断思路71.抑制水脂混合组织的信号抑制水脂混合组织的信号2.水脂交界面信号减低水脂交界面信号减低-勾边效应，脏器边缘更清晰勾边效应，脏器边缘更清晰3.不抑制纯脂肪组织的信号不抑制纯脂肪组织的信号Out of phaseIn phase梯度回波-3T单双回波肝占位病变
4、影像诊断思路8 e-THRIVEArterial phasePortal phaseEquilibrium phase多期增强多期增强WashoutArterial perfusion Portal systemLiver veins肝占位病变影像诊断思路9肝脏的大体和断层解剖肝占位病变影像诊断思路10肝脏解剖n两个重要结构 -肝静脉 肝中静脉 肝右静脉 肝左静脉 -门静脉 门静脉左支 门静脉右支肝占位病变影像诊断思路11n临床常采用couinaud分段法n尾叶：I段n左外叶：II、III段n左内叶：IV段n右前叶：V、VIII段n右后叶：VI、VII段肝占位病变影像诊断思路12肝脏正常解剖肝
5、中静脉肝中静脉肝右静脉肝右静脉肝左静脉肝左静脉肝占位病变影像诊断思路13门静脉右支门静脉右支脾静脉脾静脉门静脉主干门静脉主干腹腔干腹腔干肝占位病变影像诊断思路14肝脏和胰腺的MR信号肝脏：肝脏：T1WI：中等信号，与胰腺相似，高于脾，肾：中等信号，与胰腺相似，高于脾，肾T2WI：较低信号，与肌肉相似，低于脾、肾：较低信号，与肌肉相似，低于脾、肾脾脾肾肾肝占位病变影像诊断思路15肝占位病变影像诊断思路16病理学分类良性非感染n肝细胞来源 -腺瘤 -局灶性结节性增生n胆管细胞来源 -囊腺瘤 -囊肿n间质来源 -血管瘤感染性n肝脓肿恶性原发n肝细胞来源 -肝癌n胆管细胞来源 -胆管细胞癌n间质来源
6、-上皮样血管内皮肉瘤继发n转移瘤肝占位病变影像诊断思路17肝占位的肝占位的MRMR征象征象肝占位病变影像诊断思路18病例肝占位病变影像诊断思路19富血供病灶富血供病灶乏血供病灶乏血供病灶环形强化环形强化渐进性填充渐进性填充包膜包膜被膜回缩被膜回缩中心瘢痕中心瘢痕脂肪脂肪出血出血囊性成分囊性成分肝占位病变影像诊断思路20富血供病灶n动脉晚期明显强化动脉晚期明显强化n良性：小血管瘤、腺瘤、良性：小血管瘤、腺瘤、FNHFNHn恶性：肝细胞癌、富血供转移瘤恶性：肝细胞癌、富血供转移瘤肝占位病变影像诊断思路21 如何判断为富动脉血供病变（动脉如何判断为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期）？期或动脉晚期）？
7、n 平扫低信号，动脉期高信号平扫低信号，动脉期高信号n 平扫低信号，动脉期等信号平扫低信号，动脉期等信号 n 平扫等信号，动脉期高信号平扫等信号，动脉期高信号n 平扫高信号，动脉期信号相对肝实质更高平扫高信号，动脉期信号相对肝实质更高*只要动脉期净强化超过肝实质，即可认为富血供只要动脉期净强化超过肝实质，即可认为富血供肝占位病变影像诊断思路22nFNHn腺瘤腺瘤n血管瘤血管瘤富血供病灶肝占位病变影像诊断思路23n肝癌肝癌n转移瘤转移瘤富血供病灶肝占位病变影像诊断思路24乏血供病灶n动脉晚期没有显著强化动脉晚期没有显著强化n良性：囊肿、囊腺瘤良性：囊肿、囊腺瘤n恶性：乏血供转移瘤、胆管细胞癌、恶
8、性：乏血供转移瘤、胆管细胞癌、肝癌（肝癌（10%10%）肝占位病变影像诊断思路25乏血供病灶n囊肿囊肿肝占位病变影像诊断思路26乏血供病灶胆管细胞癌胆管细胞癌肝占位病变影像诊断思路27乏血供病灶肝细胞癌T1WI动脉期门静脉期延迟期肝占位病变影像诊断思路28乏血供病灶乏血供病灶肝转移瘤T1WI动脉期延迟期肝占位病变影像诊断思路29环形强化与渐进性填充n周围环形强化周围环形强化-周围结节样强化周围结节样强化n环形强化：多见于恶性病变环形强化：多见于恶性病变n渐进性填充：海绵状血管瘤渐进性填充：海绵状血管瘤 乏血供的转移瘤乏血供的转移瘤 胆管细胞癌胆管细胞癌肝占位病变影像诊断思路30环形强化转移瘤肝
9、占位病变影像诊断思路31渐进性填充动脉期门静脉期T1WIT2WI动脉期门静脉期肝占位病变影像诊断思路32包膜n包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）包膜：腺瘤、肝癌、囊腺瘤（癌）小肝癌影像上很难看到包膜n真包膜：纤维组织及较大的细胞外间隙真包膜：纤维组织及较大的细胞外间隙 （T1WI和T2WI低信号，延时强化）n假包膜：病灶周围受压的肝实质、血管、炎性假包膜：病灶周围受压的肝实质、血管、炎性 渗出（渗出（T2WIT2WI高信号）高信号）肝占位病变影像诊断思路33包膜T2WIT1WI动脉期门脉期延时期肝腺瘤肝占位病变影像诊断思路34包膜动脉期动脉期门静脉期和延迟期门静脉期和延迟期肝占位病变影像诊断思路3
10、5包膜T2WI延时期肝癌肝癌肝占位病变影像诊断思路36富水病变还是实性病变富水病变还是实性病变n 意义意义n实性病变80%以上为恶性肿瘤（HCC/转移瘤）；少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤/炎性假瘤）n 富水病变绝大多数为良性病变（囊肿/血管瘤）n方法方法 n常规T2WI：可区分大多数实性病变与富水病变n重T2WI：区分含水较多的实性病变与真正富水病变（B FFE序列区分富水病变效果较好）肝占位病变影像诊断思路37T2WIT2WI区分实性病变与富水病变区分实性病变与富水病变n 实性病变：信号多略高于肝脏，接近脾脏信号（肝细胞癌）n富水病变：明显高信号，接近于胆汁和脑脊液（血管瘤，囊肿，脓肿）
11、肝占位病变影像诊断思路38囊性成分n病灶含有液性成分病灶含有液性成分nT2WIT2WI高信号，无显著强化高信号，无显著强化n囊肿、脓肿、囊性转移瘤或转移瘤中心囊肿、脓肿、囊性转移瘤或转移瘤中心坏死坏死肝占位病变影像诊断思路39囊性成分n囊肿n脓肿肝占位病变影像诊断思路40囊性成分肝转移瘤T2WIT1WI肝占位病变影像诊断思路41出血nT1WIT1WI高信号；高信号；T2WIT2WI高高/低信号低信号n肝细胞腺瘤（肝细胞腺瘤（15-42%15-42%）；肝癌）；肝癌肝占位病变影像诊断思路43出血肝癌合并出血In phaseOut of phaseT2WI肝占位病变影像诊断思路44脂肪nT1WIT
12、1WI、T2WIT2WI等信号，等信号，T1T1反相位信号减低；反相位信号减低；增强扫描动脉晚期均匀强化，延时呈等增强扫描动脉晚期均匀强化，延时呈等型号型号n腺瘤、肝癌、局灶性脂肪浸润、腺瘤、肝癌、局灶性脂肪浸润、FNHFNH、脂、脂肪肉瘤、转移瘤、错构瘤肪肉瘤、转移瘤、错构瘤肝占位病变影像诊断思路45脂肪In phaseOut of phase肝腺瘤肝占位病变影像诊断思路46脂肪T1WIT1WI+FS肝癌肝占位病变影像诊断思路47中心瘢痕n明显纤维化改变、囊性变、出血等明显纤维化改变、囊性变、出血等nT1WIT1WI低信号、低信号、T2WIT2WI低信号低信号/高信号高信号n动脉晚期无强化，
13、延时扫描可强化动脉晚期无强化，延时扫描可强化n良性：巨大血管瘤良性：巨大血管瘤（少有强化）、（少有强化）、FNHFNHn恶性：纤维板层型肝细胞癌、胆管癌恶性：纤维板层型肝细胞癌、胆管癌肝占位病变影像诊断思路48中心瘢痕FNHT1WI延迟期动脉期T2WI肝占位病变影像诊断思路49延迟扫描中心瘢痕无强化中心瘢痕T2WI血管瘤肝占位病变影像诊断思路50被膜回缩n原因：病灶浸润生长并伴有大量纤维成分原因：病灶浸润生长并伴有大量纤维成分 胆管或门静脉慢性梗阻胆管或门静脉慢性梗阻n疾病：胆管癌、浸润生长的转移瘤疾病：胆管癌、浸润生长的转移瘤n影像：肝被膜局限性收缩（假性肝硬化）影像：肝被膜局限性收缩（假性肝硬化）纤维成分延时强化纤维成分延时强化肝占位病变影像诊断思路51胆管细胞癌被膜回缩肝占位病变影像诊断思路52病例1T2WI动脉期延时期肝占位病变影像诊断思路53病例2T2WI动脉期延时期肝占位病变影像诊断思路54病例3肝占位病变影像诊断思路55答案n病例1：肝癌n病例2：FNHn病例3：血管瘤肝占位病变影像诊断思路56肝占位病变影像诊断思路
