1、肝硬化腹水及自发性肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗背背 景景1.肝硬化是美国所有疾病死亡原因肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第的第10位；位；2.腹水在肝硬化的常见合并症中排腹水在肝硬化的常见合并症中排 第第1 位，其他两种分别是肝性脑位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血；病和消化道出血；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗23.50的的“代偿性肝硬化代偿性肝硬化”出现的第一个出现的第一个 合并症是腹水；合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的的患者在出现腹水的2年后死亡。年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移
2、植；很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背背 景景肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗3诊诊 断断腹水的病因腹水的病因85是肝硬化，是肝硬化，其中其中非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得值得注意。注意。15为非肝脏原因：癌肿为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。等为常见的非肝脏原因性腹水。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗4诊诊 断断当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在浊音，腹水应在1500ml以上；如两以上；如两胁无移动性浊音
3、，则腹水的可能性胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗5诊诊 断断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线指，向中线2指。此处的腹指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。壁最薄，腹水池较大。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗6腹水检测项目腹水检测项目1.细胞计数细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；白蛋白；8.葡萄糖；葡萄糖；4.细菌培养；细菌培养；9.细胞学检查；细胞学检查；5.LDH；10.分枝杆菌
4、培养；分枝杆菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗7血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-Ascites Albumin Gradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水；，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。不受影响。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗8细菌培养细菌培养应将腹水标本立即装入应将腹水标本立即装入血培养瓶血
5、培养瓶中中送检，可以提高培养的阳性率。送检，可以提高培养的阳性率。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗9建建 议议1.住院病人和新发生腹水的门诊病住院病人和新发生腹水的门诊病 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检；本送检；2.由于腹腔穿刺引起出血非常少见，由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给因此没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板；予新鲜冻干血浆或血小板；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗10建建 议议recommendationsrecommendations3.基本的腹水实验室检查应当包括基本的腹水实验室检查应当包括 腹水细胞计数和分类、
6、腹水总蛋腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应当用血培如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；养瓶在床边做细菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗11腹水的治疗腹水的治疗针对病因的治疗：如针对病因的治疗：如SAAG较低，则无较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；抗结核，纠正肾病、心衰等；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗12腹水的治疗腹水的治疗肝硬化腹水的治疗：肝硬化腹水的治疗：1.限盐：每日限盐：每日2000mg，或或88mmol。不限水。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺
7、内酯和呋塞利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在米。有效率在90以上。以上。起始剂量起始剂量(次次)：螺内酯：螺内酯100mg，呋塞米，呋塞米40mg。最大剂量最大剂量(日日)：螺内酯：螺内酯400mg，呋塞米，呋塞米160mg。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗13腹水的治疗腹水的治疗每日尿钠排泌量：每日尿钠排泌量：每日口服钠量每日口服钠量88mmol，肾外排泌肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在故尿钠排量应在78mmol以上。以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L
8、时，时，可适当补钠。可适当补钠。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗145.如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因 素，则应当戒酒；素，则应当戒酒；6.肝硬化腹水的一线治疗包括限盐肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88 mmol/天，或每天天，或每天2g)和使用利尿剂和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于除非血钠低于120125mmol/L，一，一 般没有必要限水；般没有必要限水；建建 议议 recommendationsrecommendations肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗15张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗1.大量放腹水：单次放腹水大量放
9、腹水：单次放腹水100华氏度或华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应当接受，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。果。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗33继发性腹膜炎的鉴别继发性腹膜炎的鉴别游离性腹腔脏器穿孔的特点：游离性腹腔脏器穿孔的特点：1.PMN250/mm3；2.革兰氏染色和培养有多种细菌；革兰氏染色和培养有多种细菌；3.总蛋白总蛋白1g/dL；4.LDH超过血清正常值上限；超过血清正常值上限；5.葡萄糖葡萄糖50mg/dL；6.腹水腹水CEA(癌胚抗原癌胚抗原)大于大于5ng/ml；7.腹水腹水ALP大于大于240u/
10、L；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗34建建 议议22当发现肝硬化腹水患者腹水中当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数计数250/mm3(0.25109/L)，应当，应当 进一步检测总蛋白、进一步检测总蛋白、LDH、糖及革、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎；发性腹膜炎；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗35SBP的预防的预防1.Norfloxacin：每日：每日400mg口服可以成功口服可以成功 地预防地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBP患者。患者。2.Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后的用于预防静脉曲张出血后的SBP。3.Ofloxacin：400mg/日；日；4.TMP/SMZ：每周：每周5次双倍剂量，预防肝次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者的硬化腹水患者的SBP。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗36肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗37
