1、执业药师考试培训课程药学综合知识与技能肝肾功能不全及特殊职业者用药（一）考纲与考点考纲要求考点分析考情回顾肝肾功能不全及特殊职业者用药肝功能不全患者用药肝脏疾病对药物作用的影响1.肝功能不全时的药动学及药效学特点2.肝功能不全用药原则及方案3.肝功能不全慎用药物2015年：1道2016年：0道肝功能不全患者的给药方案调整肾功能不全患者用药影响药物肾脏排泄量的因素1.肾功能不全时的药动学及药效学特点2.肾功能不全用药原则及方案3.肾功能不全慎用药物4.透析患者用药注意事项肾功能不全患者的给药方案调整透析对药物的影响，透析用药注意事项驾驶员用药驾驶员应慎用的药1.可引起驾驶员嗜睡的药物2.可使驾驶
2、员出现眩晕或幻觉的药物1.肝功能不全患者用药（1）肝脏疾病对药物作用的影响肝功能不全时的药动学特点吸收：肝脏疾病时，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。（二）考点精讲考点考点精讲精讲分布：药物在体内的分布主要以通过与血浆蛋白结合而运转。药物的血浆蛋白结合率与血浆蛋白浓度密切相连。即使血药浓度测定在可能的范围，但具有活性的游离型药物浓度适当增加，使药物的药效加强，同时不良作用也可能相应上升，尤其对蛋白结合率高的药物，其影响作用更为显著。考点考点精讲精讲代谢：肝脏是药物代谢时最主要的器官。在肝脏器官患有疾病时，主要以通过肝脏
3、代谢的速度和程度的降低来衡量，清除半衰期限加长，血药浓度适当增高，长期用药还可能引起蓄积性中毒。考点考点精讲精讲肝功能不全时的药效学特点慢性肝功能损害的患者由于肝功能损害而影响药物的吸收、分布、血浆蛋白结合率、药酶数量和活性以及排泄，结果导致药物作用和药理效应发生改变。考点考点精讲精讲（2）肝功能不全患者的给药方案调整肝功能的评估方法由于生化检査简单可行，临床常用生化指标评价肝功能损害，常用的指标有 ALT、AST、ALP和BIL。考点考点精讲精讲肝功能不全患者用药原则a明确诊断，合理选药，避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。b初始剂量宜小，必要时进行 TDM，做到给药方案个体化，注意药物相互作
4、用，特别应避免与肝毒性的药物合用。c肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物。d定期监测肝功能，及时调整治疗方案。考点考点精讲精讲肝功能不全调整剂量的方法根据生化指标调整剂量一般认为，当 ALT810ULN(ULN:正常范围上限)或 ALT3ULN且 BIL2ULN时，表明出现了肝功能损害。根据 CTP评分调整剂量A级：患者用正常患者 50%的维持剂量B级：患者用维持剂量的 25%C级：应用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或进行有效监测的药物考点考点精讲精讲肝病患者慎用的药物有些药物对肝有损害，正常人用药时要注意。有肝功能不全的患者尤其要谨慎，防止发生药源性
5、肝损伤。肝损伤代表药代谢性肝损伤抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药急性实质性肝损伤青霉素衍生物、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肼药物引起的脂肪肝异烟肼、甲氨碟呤慢性实质性肝损伤对乙酰氨基酚(可致急、慢性实质性肝损伤)、甲基多巴(可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤)等药物引起的胆管病变氟尿嘧啶药物引起的肝血管病变口服避孕药等 肝脏肿瘤口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素 考点考点精讲精讲肝功能不全者给药方案调整分类给药方法备注由肝脏清除，但并无明显性反应的药物须谨慎使用，必要时减量给药经肝或相当药量经肝清除，可
6、致明显毒性反应的药物尽可能避免使用有些药物在肝硬化患者的肾清除率降低，例如头孢匹胺、西拉普利、氟康唑、锂盐和氧氟沙星肝肾两种途径清除的药物须减量应用在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类患者常伴功能性肾功能不全，可使血药浓度更明显升高 经肾排泄的药物在肝功能障碍时，一般无须调整剂量肾毒性明显且严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量 以防肝肾综合征的发生 考点考点精讲精讲2.肾功能不全患者的给药方案调整（1）肾功能不全时药动学和药效学特点吸收：肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。考点考点精讲精讲分布：肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率和分布容积。血浆蛋白含量下降；酸性代谢产物蓄积，竟争
7、血浆蛋白，使药物蛋白结合率下降；血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合点减少或亲和力下降；大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物分布容积减少。考点考点精讲精讲代谢：肾脏含有多种药物代谢酶，氧化、还原、水解及结合反应在肾脏均可发生，所以肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍；由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。考点考点精讲精讲排泄：肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应。考点考点精讲精讲（2）肾功能不全患者的给药方案调整肾功能不全患者用药原则a明确诊断，合理选药，避免或减少使用肾毒性大的药物。b注意药物相互
8、作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。c肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)消除的药物。d根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行 TDM，设计个体化给药方案。考点考点精讲精讲肾功能不全患者慎用的药物损害类别影响药物肾小球功能障碍非甾体抗炎药、四环素类抗生素、抗高血压药(如普萘洛尔、可乐定、利血平、硝普钠、甲基多巴等)、两性霉素 B、环孢素等急性肾小球肾炎利福平、肼屈嗪、青霉胺、依那普利等肾小球肾炎及肾病综合征青霉胺、丙磺舒、非甾体抗炎药、利福平、甲琉咪唑、可乐定、磺胺类等肾小管损害头孢菌素、口服避孕药、甲硝唑(儿童)、磺胺类、噻嗪类利尿剂、别嘌醇、青霉胺等肾小管功能障碍
9、四环素类抗生素、两性霉素 B、秋水仙碱、利福平、长春新碱等 急性肾小管坏死氨基糖苷类抗生素、鱼精蛋白、卡托普利(低钾及血容量降低可加重毒性)、抗肿瘤药(如顺铂等)、卡莫司汀、洛莫司汀、甲氨蝶呤 肾间质及肾小管损害氨基糖苷类抗生素、四环素类、利福平、磺胺类、头孢噻吩及青霉素类、环孢素、多黏菌素 B考点考点精讲精讲（3）透析患者用药注意事项透析对药物清除的影响及剂量调整 采用透析疗法时，药物可能会从患者的血液中经透析被清除。影响药物通过透析膜的因素有:a药物的特性。b透析器的特性。c血液成分阻力及透析液成分阻力。d一般情况下，分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积
10、大的药物不易通过透析膜被清除。考点考点精讲精讲通过血液或腹膜透析清除的药物血液和腹膜透析均可清除的药物：阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥能由血液透析清除但不能由腹艘透析清除药物：头孢唑林、头孢氨苄、头抱噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤 考点考点精讲精
11、讲透析患者用药注意事项a血透患者临床用药要严格按医嘱用药要尽量减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。b透析患者常用药物：铁剂、缓泻剂、磷结合剂、非甾体抗炎药、维生素B、维生素C、维生素D、促红素（EPO）c许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物：胰岛素、肝素、抗高血压药、抗生素考点考点精讲精讲3.驾驶员用药（1）驾驶员应慎用的药物 可引起驾驶员嗜睡的药物：抗感冒药、抗过敏药、镇静催眠药、抗偏头痛药、质子泵抑制剂。可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物：右美沙芬、那可丁、双氯芬酸、金刚烷胺、双嘧达莫、磺酰脲类和格列奈类促胰岛素分泌剂。考点考点精讲精讲可引起驾驶员视物模糊或
12、辨色困难的药物：解热镇痛药、解除胃肠痉挛药、扩张血管药、抗心绞痛药、抗癫痫药。可使驾驶员出现定向力障碍的药物：镇痛药哌替啶、抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、避孕药。考点考点精讲精讲可导致驾驶员多尿或多汗的药物：a利尿药阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，出现口渴、头晕、视力改变。b高血压药利血平氨苯蝶 啶片服后使尿量增多，尿意频繁，影响驾驶。吲达帕胺3h产生利尿作用，4h后作用最强，出现多尿、多汗或尿频。哌唑嗪服后出现尿频、尿急。考点考点精讲精讲（2）防范措施开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车，对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时。有些感冒药分为日片或夜片，日片不含抗过
13、敏药，极少引起嗜睡，在白天宜尽量服用日片。改用替代药，如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。考点考点精讲精讲如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。不要饮用含酒精饮料，可增强催眠药、镇静药、抗精神病药的毒性。注意药品的通用名和商品名，有时同一药品有不同的商品名，医师和药师要注意辨认，并向患者交代清楚。（三）真题解析1.下列关于肾功能不全患者给药方案调整方法，错误的是()。(2015年真题第13题)A.肾功能不全者首选肝胆代谢和排泄的药物 B.肾功能不全而肝功能正常者，可选用双通道(肝肾
14、)消除的药物 C.肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时，可以延长给药间隔或减少给药剂量D.肾功能不全又必须使用明显肾毒性的药物时，可以同时服用碳酸氢钠来碱化尿液，以促进药物排泄，防止药源性疾病 E.使用治疗窗窄的药物，应进行血药浓度监测，设计个体化给药方案【答案】D（三）真题解析解析：本题主要考查肾功能不全患者给药方案调整方法。肾功能不全应避免或减少使用肾毒性大的药物。注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)消除的药物。A选项，虽无原话，并无不妥，而 D选项，是否选择酸化或者碱化尿液取决于药物的酸碱性以及对肾脏的损害程度。谢 谢制作人：冯文平
