1、第三节第三节临临 床床 病病 理理 学习目标学习目标w 掌握：牙周病的病理变化 牙周袋的分类w 熟悉：牙周病的检查手段w炎症炎症（inflammation）：具有血管系具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。为炎症。血管反应血管反应是炎症过程的中心环节。是炎症过程的中心环节。防御反应防御反应红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍 附着丧失附着丧失 attachment loss，AL *釉牙骨质界釉牙骨质界CEJ袋底袋底 牙周袋深度牙周袋深度 Pocket Depth，PD *龈缘龈缘袋底袋底 探诊深度探诊深度 Probing D
2、epth,PD 二者均为慢性非特异性炎症，只是病变范二者均为慢性非特异性炎症，只是病变范围不同。围不同。牙龈炎牙龈炎病变局限牙龈上皮和结缔组织内病变局限牙龈上皮和结缔组织内牙周炎牙周炎病变涉及牙槽骨、病变涉及牙槽骨、牙周膜、牙骨质牙周膜、牙骨质炎症扩散到炎症扩散到深部组织深部组织牙周病的临床表现牙周病的临床表现1、牙龈炎症和出血、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成、牙周袋形成3、牙槽骨吸收、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位、牙齿松动和移位牙龈炎牙龈炎牙周炎牙周炎真性真性假性假性第一节第一节 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血一、牙龈的炎症和出血一、牙龈的炎症和出血临临 床床 病病 理理一、临床病理一、临床
3、病理 v 初期病损初期病损(initial lesion)v 早期病损早期病损v 确立期病损确立期病损v 晚期病损晚期病损v 初期龈炎病损初期龈炎病损(initial lesion)(24天天)生理状况，健康牙龈生理状况，健康牙龈菌斑菌斑牙面牙面牙龈炎症牙龈炎症结合上皮下方血管扩张结合上皮下方血管扩张液体、血浆蛋白渗出液体、血浆蛋白渗出龈沟液（正比）龈沟液（正比）白细胞移出白细胞移出结合上皮、龈沟区结合上皮、龈沟区冲洗、防御冲洗、防御v 早期龈炎病损早期龈炎病损(early lesion)(47天天)早期龈炎表现：早期龈炎表现：牙龈充血变红，探诊出血。牙龈充血变红，探诊出血。病损持续时间的长短
4、与个体易感性有关。病损持续时间的长短与个体易感性有关。初期龈炎病损初期龈炎病损血管扩张，数目增加血管扩张，数目增加成纤维细胞退变成纤维细胞退变胶原纤维破坏胶原纤维破坏炎细胞浸润加重炎细胞浸润加重（淋巴（淋巴C、中性粒、中性粒C）未破坏上皮附着未破坏上皮附着确立期龈炎病损确立期龈炎病损(established lesion)(24周周)慢性龈炎慢性龈炎明显炎症水肿明显炎症水肿 牙龈暗红，点彩消失，龈沟加深，不与牙面紧贴。牙龈暗红，点彩消失，龈沟加深，不与牙面紧贴。转归：病情稳定数月或数年；转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。发展为进行性破坏性病损。早期龈炎病损早期龈炎病损血管扩张，
5、数目增加血管扩张，数目增加浆细胞浆细胞浸润加重浸润加重上皮钉突上皮钉突胶原纤维丧失胶原纤维丧失结合上皮增殖加剧结合上皮增殖加剧上皮附着位置不变上皮附着位置不变v晚期病损晚期病损(advanced lesion)牙周炎牙周炎:可探及牙周袋和附着丧失，可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。光片显示有牙槽骨吸收。确立期龈炎病损确立期龈炎病损浆细胞浆细胞浸润为主，浸润为主，50%结合上皮向根方增殖结合上皮向根方增殖附着丧失附着丧失牙周袋牙周袋牙槽嵴顶开始吸收牙槽嵴顶开始吸收初期：初期：血管的炎症血管的炎症 龈沟液渗出增加龈沟液渗出增加 健康牙龈健康牙龈早期：早期：血管扩张血管扩张 炎细胞浸润
6、炎细胞浸润 龈炎早期龈炎早期确立期：确立期：浆细胞浸润浆细胞浸润 结合上皮明显增殖结合上皮明显增殖 龈炎确立龈炎确立晚期病损：晚期病损：牙周袋形成牙周袋形成 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 牙周炎牙周炎临床病理w 炎症浸润：炎症浸润：浅浅 深深 广广 w 炎细胞浸润炎细胞浸润：少少 多多 （浆细胞）（浆细胞）w 胶原纤维破坏：胶原纤维破坏：少少 多多w 结合上皮：结合上皮：根方增殖根方增殖 牙周袋牙周袋*w 骨吸收骨吸收*无无 有有临床病理健康的牙龈健康的牙龈 牙龈炎牙龈炎 牙周炎牙周炎 牙周病的临床表现牙周病的临床表现1、牙龈炎症和出血、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成、牙周袋形成3、牙槽骨吸收、牙槽骨吸
7、收4、牙齿松动和移位、牙齿松动和移位真性真性假性假性二、牙龈增生二、牙龈增生w 牙龈肥大：多因局部刺激引起；结缔组织内小血管扩张、增生、充血明显，伴有大量炎细胞和液体渗出，使组织水肿而肥大。w 牙龈增生：多因全身因素引起，如药物所致药物性龈炎。w 龈缘炎：牙龈组织边缘增生，变圆钝，围绕在牙颈部，似救生圈样突起。龈缘突是牙龈形态的改变，颜色与质地均正常。组织学课件成纤维细胞及显微组织大量增生。三、牙周袋的形成三、牙周袋的形成 w 牙周袋，是龈沟的病理性加深，也是牙周袋，是龈沟的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改变之一。牙周炎最重要的病理改变之一。一、牙周袋形成的机制一、牙周袋形成的机制病源因子
8、病源因子牙龈结缔组织中发生炎症牙龈结缔组织中发生炎症胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖结合上皮从牙面上分离，龈沟底移向根方结合上皮从牙面上分离，龈沟底移向根方牙周袋牙周袋菌斑堆积菌斑堆积恶性循环恶性循环二、牙周袋的病理二、牙周袋的病理（一）一）软组织壁（袋内壁）软组织壁（袋内壁）（二）（二）根面壁根面壁（三）（三）袋内容物袋内容物二、牙周袋的病理二、牙周袋的病理 (1)袋上皮：袋上皮：细菌入侵，炎症，糜烂或溃疡。细菌入侵，炎症，糜烂或溃疡。(2)结合上皮：结合上皮：不规则地向根方增殖，变短。不规则地向根方增殖，变短。(3)结缔组织结缔组织:水肿、坏死、炎细胞浸润。
9、水肿、坏死、炎细胞浸润。修复：血管形成，胶原纤维增生修复：血管形成，胶原纤维增生破坏：液体渗出、细胞浸润、胶原纤维溶解减少破坏：液体渗出、细胞浸润、胶原纤维溶解减少（一）软组织壁（一）软组织壁（二）根面壁（二）根面壁w 1 结构改变：结构改变：牙骨质表面脱矿、牙骨质高度矿化牙骨质表面脱矿、牙骨质高度矿化w 2 化学改变：化学改变：袋内牙骨质脱矿，钙磷含量降低。口腔中的牙根面钙袋内牙骨质脱矿，钙磷含量降低。口腔中的牙根面钙磷镁氟增多磷镁氟增多w 3 细胞毒性改变：细胞毒性改变：细菌及内毒素浸入牙骨质细菌及内毒素浸入牙骨质-牙本质界，不利于成纤维牙本质界，不利于成纤维细胞和结合上皮的再附着。细胞和
10、结合上皮的再附着。（三）袋内容物：（三）袋内容物：毒性大毒性大1、菌斑、软垢、龈沟液、食物残渣、唾液粘蛋白、脱落菌斑、软垢、龈沟液、食物残渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等。上皮和白细胞等。2、白细胞分解可形成脓液。白细胞分解可形成脓液。3、袋内壁软组织常受龈下牙石的刺激引起袋内出血。袋内壁软组织常受龈下牙石的刺激引起袋内出血。三、牙周袋的类型三、牙周袋的类型*根据解剖形态根据解剖形态假性牙周袋真性牙周袋三、牙周袋的类型三、牙周袋的类型*袋底与相邻组织关系袋底与相邻组织关系骨上袋骨上袋骨下袋骨下袋牙周袋累及牙面牙周袋累及牙面单面袋单面袋复合袋复合袋复杂袋复杂袋三、牙周袋的类型三、牙周袋的类型（
11、一）（一）按袋底与相邻组织关系分按袋底与相邻组织关系分1、骨上袋骨上袋（suprabony pocket）袋底位于釉牙骨质界的根方，牙槽袋底位于釉牙骨质界的根方，牙槽骨嵴的骨嵴的冠方冠方，牙槽骨呈，牙槽骨呈水平型水平型吸收。吸收。三、牙周袋的类型三、牙周袋的类型（一）（一）按袋底与相邻组织关系分按袋底与相邻组织关系分2、骨下袋骨下袋（infrabony pocket）袋底位于牙槽骨嵴的袋底位于牙槽骨嵴的根方根方，多为牙，多为牙槽骨槽骨垂直垂直吸收。吸收。（二）（二）按累及牙面按累及牙面w1.单面袋单面袋（simple pocket）只累及一个只累及一个 牙面。牙面。w2.复合袋复合袋（comp
12、ound pocket）累及两累及两 个或两个以上牙面。个或两个以上牙面。w3.复杂袋复杂袋（complex pocket）呈螺旋形呈螺旋形 袋袋，起于一个牙面，扭曲回旋于另一个牙，起于一个牙面，扭曲回旋于另一个牙 面或根分叉区。面或根分叉区。三、牙周袋的类型三、牙周袋的类型牙周病的临床表现牙周病的临床表现1、牙龈炎症和出血、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成、牙周袋形成3、牙槽骨吸收、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位、牙齿松动和移位真性真性假性假性四、四、牙槽骨吸收牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收机制一、牙槽骨吸收机制二、牙槽骨吸收的病理二、牙槽骨吸收的病理 三、牙槽骨破坏的形式三、牙槽骨破坏的形式四、牙槽骨
13、吸收四、牙槽骨吸收 一、一、牙槽骨吸收的机制牙槽骨吸收的机制 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节。与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节。前列腺素、前列腺素、IL-1、TNF-、IL-6二、牙槽骨吸收的组织病理二、牙槽骨吸收的组织病理（一）（一）炎症炎症（二）（二）HE创伤创伤局部因素局部因素 在离炎症中心较远处、或被吸收的骨小梁的另一侧，在离炎症中心较远处、或被吸收的骨小梁的另一侧，可有骨的可有骨的修复性再生或新骨沉积修复性再生或新骨沉积。（一）（一）炎症：炎症：慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。炎症炎症骨表面骨表面骨髓腔骨髓腔破骨细胞破骨细胞单
14、核细胞单核细胞去除骨的矿物部分去除骨的矿物部分降解有机基质降解有机基质（二）（二）HE创伤：创伤：牙周炎常伴有咬合创伤。牙周炎常伴有咬合创伤。受压迫侧受压迫侧牙槽骨吸收牙槽骨吸收 受牵引侧受牵引侧骨质新生骨质新生三、牙槽骨吸收的类型三、牙槽骨吸收的类型1.水平型吸收水平型吸收*2.垂直型吸收垂直型吸收*3.凹坑状吸收凹坑状吸收4.其他形式骨吸收其他形式骨吸收w（一）水平型吸收（一）水平型吸收(horizontal resorption)w骨嵴高度降低骨嵴高度降低 最常见，通常形成骨上袋，但同一个牙齿的四最常见，通常形成骨上袋，但同一个牙齿的四周牙槽骨的破坏程度不一定相等。周牙槽骨的破坏程度不一
15、定相等。水平型牙槽骨吸收左：治疗前，牙槽嵴顶处硬骨板消失 右：治疗后，牙槽嵴顶处硬骨板恢复w（二）（二）垂直型吸收垂直型吸收(vertical resorption)牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之间形成有一定角度的骨缺损。多形成间形成有一定角度的骨缺损。多形成袋底袋底位于骨嵴根方位于骨嵴根方的骨下袋。的骨下袋。高度降低不多，牙根周围骨质吸收较多。高度降低不多，牙根周围骨质吸收较多。水平吸收水平吸收垂直吸收垂直吸收w 骨下袋和骨上袋的区别骨下袋和骨上袋的区别*骨骨下袋根据骨质破坏后下袋根据骨质破坏后剩余骨壁数剩余骨壁数可分为：可分为：w 一壁骨袋一壁骨袋 骨
16、质破坏较重骨质破坏较重w 二壁骨袋二壁骨袋w 三壁骨袋三壁骨袋w 四壁骨袋四壁骨袋 治疗效果最差治疗效果最差w 一壁骨袋：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存留一侧骨骨质破坏严重，仅存留一侧骨壁，常见于牙槽间隔区。壁，常见于牙槽间隔区。w 二壁骨袋：骨袋仅剩2个骨壁，多见于邻面骨间隔破坏。w 三壁骨袋：三壁骨袋：三个面均为骨壁，多见邻、颊、舌三个面均为骨壁，多见邻、颊、舌侧均有骨质，另一壁为根面或最后一个磨牙的侧均有骨质，另一壁为根面或最后一个磨牙的远中。远中。w 四壁骨袋：四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央，骨壁与牙根不贴，治袋，牙根位于袋的中
17、央，骨壁与牙根不贴，治疗效果差。疗效果差。w 混合壁袋：混合壁袋：垂直吸收在各个骨壁的程度不同所垂直吸收在各个骨壁的程度不同所致。致。(三三)凹坑状吸收（凹坑状吸收（osseous crater）：指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。多发生于多发生于后牙龈谷区后牙龈谷区。w（四）其他形式的骨变化（四）其他形式的骨变化反波浪形骨缺损反波浪形骨缺损(reversed architecture）由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。
18、四、牙槽骨吸收的临床表现w 正常情况下，骨嵴正常情况下，骨嵴-釉牙骨质界的距离釉牙骨质界的距离1-2mm。2毫米为骨吸收毫米为骨吸收w 主要用主要用X线片观察，主要显示近远中的骨质情线片观察，主要显示近远中的骨质情况，颊舌侧骨板不清晰。骨下袋难于确定是几况，颊舌侧骨板不清晰。骨下袋难于确定是几壁骨袋。壁骨袋。w 临床表示方法：按吸收区占牙根长度的比例来临床表示方法：按吸收区占牙根长度的比例来描述。吸收为根长的描述。吸收为根长的1/3、1/2、2/3牙周病的临床表现牙周病的临床表现1、牙龈炎症和出血、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成、牙周袋形成3、牙槽骨吸收、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位、牙齿松动和
19、移位真性真性假性假性五、牙齿松动和移位五、牙齿松动和移位 一、一、牙齿松动牙齿松动w 生理情况下，有不易觉察的动度均生理情况下，有不易觉察的动度均0.2mm（一）（一）牙槽骨吸收：牙槽骨吸收：最主要的原因，多为不可复性。最主要的原因，多为不可复性。吸收根长的吸收根长的1/2以上且牙齿各面均有吸收以上且牙齿各面均有吸收 冠根比例失调冠根比例失调 单根牙、牙根短小或呈锥形。单根牙、牙根短小或呈锥形。（二）二）咬合创伤：咬合创伤：牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬合创伤。合创伤。（三）（三）牙周膜急性炎症：牙周膜急性炎症：急性根尖
20、周炎、牙周脓肿、牙外伤。急性根尖周炎、牙周脓肿、牙外伤。（四）牙周翻瓣术后：（四）牙周翻瓣术后：手术创伤使组织水肿，导致牙齿暂时性动度手术创伤使组织水肿，导致牙齿暂时性动度增加，是可复性的增加，是可复性的。（五）女性激素水平变化：（五）女性激素水平变化：妊娠、月经、避孕药。妊娠、月经、避孕药。（六）其他：（六）其他：生理性、病理性。生理性、病理性。常见的原因常见的原因*：二、牙的病理性移位二、牙的病理性移位 好发于前牙，如侵袭性牙周炎的早期。好发于前牙，如侵袭性牙周炎的早期。w（一）（一）牙周支持组织的破坏牙周支持组织的破坏 使与该牙所受到的使与该牙所受到的HE力之间失去平衡，多向着力之间失去平衡，多向着HE力的方向移位、扭转。力的方向移位、扭转。w（二（二）HE力的改变力的改变牙接触区、牙列牙接触区、牙列的完整性；牙的的完整性；牙的形态、牙尖斜度；形态、牙尖斜度；HE力与唇颊舌力与唇颊舌肌的平衡。肌的平衡。牙位牙位思考w 1.牙周病的主要症状w 2.附着丧失，探诊深度的关系
