1、第一章第一章 绪论绪论广州医科大学卫生职业技术学院广州医科大学卫生职业技术学院杨玉南杨玉南外科护理 第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理学习目标学习目标 1.1.掌握外科休克病人的护理评估和护理措施。掌握外科休克病人的护理评估和护理措施。2.2.熟悉外科休克病人的常见护理诊断熟悉外科休克病人的常见护理诊断/问题、问题、护理目标和护理评价。护理目标和护理评价。3.3.了解外科休克病人的病因、分类、发病机了解外科休克病人的病因、分类、发病机 制。制。定定 义义 休克休克:是机体受强烈致病因素侵袭后是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足组
2、织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和内脏所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和内脏器官功能障碍为特点的临床综合征器官功能障碍为特点的临床综合征 。一、概一、概 述述（一）病因与分类（一）病因与分类1.1.低血容量性休克低血容量性休克：包括创伤性休克、失血性：包括创伤性休克、失血性休克、失液性休克。休克、失液性休克。2.2.感染性休克感染性休克3.3.心源性休克心源性休克4.4.神经源性休克神经源性休克 5.5.过敏性休克过敏性休克一、概一、概 述述(二二)发病机制发病机制 休克休克发病机制的共同点发病机制的共同点:是有效循环是有效循环血量锐减，引起血量锐减，引起组织灌流不足组织灌流不足，以
3、及由，以及由此导致的微循环变化、代谢改变和内脏此导致的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发性损害等。器官继发性损害等。1.1.微循环变化微循环变化（1 1）收缩期：为休克代偿期）收缩期：为休克代偿期 1 1）心跳加快，心排出量）心跳加快，心排出量。2 2）血液重新分配）血液重新分配,优先供应重要生命器官。优先供应重要生命器官。（2 2）扩张期：为休克抑制期）扩张期：为休克抑制期 1 1）血液浓缩，血液粘稠度增高）血液浓缩，血液粘稠度增高 2 2）血压下降）血压下降 （3 3）衰竭期：为休克失代偿期）衰竭期：为休克失代偿期 1 1）发生）发生DICDIC，引起全身出血倾向。，引起全身出血倾向。2
4、2）细胞缺血坏死）细胞缺血坏死多器官功能衰竭。多器官功能衰竭。2.2.内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害（1 1）肺：低灌注和缺氧）肺：低灌注和缺氧肺间质水肿、肺不张肺间质水肿、肺不张，严重时，严重时ARDSARDS。（2 2）肾：肾血流量）肾：肾血流量尿量尿量 急性肾衰。急性肾衰。（3 3）心：冠状）心：冠状A A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心衰。心衰。（4 4）脑：脑血流量）脑：脑血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅高脑水肿、颅高压。压。（5 5）肝：肝小叶坏死）肝：肝小叶坏死肝衰竭。肝衰竭。二、护二、护 理理 评评 估估 1.1.健康史健康史 了解是否存在引起休克的致病因素，如了解是否存在
5、引起休克的致病因素，如有无大量失血，严重烧伤、创伤或感染等。有无大量失血，严重烧伤、创伤或感染等。2.2.身体状况身体状况 3.3.心理心理-社会状况社会状况 病人和家属有病情危重及面临死亡的感病人和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。4.4.辅助检查辅助检查 （1 1）实验室检查）实验室检查 1 1）失血性休克：）失血性休克：RBCRBC、血红蛋白值、血红蛋白值。2 2）感染性休克：）感染性休克：WBCWBC、NN。3 3）DICDIC：血小板计数：血小板计数 、凝血因子、凝血因子 、凝血酶原时间延长。凝血酶原时间延长。4 4）
6、急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析 PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2明显明显 。（2 2）血流动力学监测）血流动力学监测 1 1）CVPCVP：右心房或胸腔段上下腔静脉内的压力：右心房或胸腔段上下腔静脉内的压力 。正常值正常值5 512cm12cm2 2。临床意义临床意义 5cm5cm2 2表示血容量不足表示血容量不足 12cm12cm2 2表示心功能不全表示心功能不全 20cm20cm2 2表示充血性心力衰竭表示充血性心力衰竭 2 2）PCWPPCWP：左心功能状态。：左心功能状态。正常值正常值6 615mmHg15mmHg 6mmHg6mmHg表
7、示血容量不足表示血容量不足 15mmHg15mmHg提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加 20mmHg20mmHg提示肺水肿提示肺水肿 5.5.治疗要点治疗要点 （1 1）急救措施）急救措施 1 1）控制大出血：止血带、抗休克裤）控制大出血：止血带、抗休克裤 2 2）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 3 3）取取平卧位平卧位或中凹或中凹位位 4 4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。）其他：注意保暖，尽量减少搬动。（2 2）补充血容量：抗休克最基本的措施）补充血容量：抗休克最基本的措施（3 3）积极处理原发病：抗休克最根本的措施）积极处理原发病：抗休克最根本的措施（4 4）纠正代谢性酸中毒：）纠正代
8、谢性酸中毒：首选首选5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠（5 5）应用血管活性药物）应用血管活性药物 血管收缩剂血管收缩剂 多巴胺多巴胺、去甲肾、间羟胺、去甲肾、间羟胺 血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品酚妥拉明、阿托品（6 6）改善微循环）改善微循环 DICDIC早期：用肝素等抗凝治疗早期：用肝素等抗凝治疗 DIC DIC晚期：用氨甲苯酸等抗纤溶治疗晚期：用氨甲苯酸等抗纤溶治疗（7 7）维护重要器官功能维护重要器官功能 （8 8）应用皮质类固醇）应用皮质类固醇三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题 1.1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。2.2.体温异常体温异常 与
9、组织灌注不足或感染有关。与组织灌注不足或感染有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清，与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。疲乏无力等有关。1 1）休克体位）休克体位方法：头及躯干抬高方法：头及躯干抬高20203030，下肢抬，下肢抬高高15152020。作用：有利于呼吸，增进血液回流。作用：有利于呼吸，增进血液回流。调节体温：调节体温：（1 1）保暖：）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温行体表加温。（2 2）库存血：使用前需复温。）库存血：使用前需复温。（3 3）降温：感染性休克高热时，应予物理）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。降温
10、。病情观察：病情观察：（1 1）意识和表情）意识和表情（2 2）皮肤色泽及温度）皮肤色泽及温度 （3 3）血压与脉压）血压与脉压（4 4）脉膊：）脉膊：休克指数休克指数 =脉率脉率/收缩压收缩压（mmHgmmHg）。指数为）。指数为0.50.5表示无休克；表示无休克；1.01.01.51.5表表示休克；示休克；2.02.0为严重休克。为严重休克。（5 5）呼吸：）呼吸：呼吸增至呼吸增至3030次次/min/min以上或以上或8 8次次/min/min以下表示病情严重。以下表示病情严重。（6 6）体温：）体温：体温突升至体温突升至4040以上或骤降至以上或骤降至3636以下，表示病情危重。以下，
11、表示病情危重。（7 7）尿量及尿比重：）尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况的反映肾血流灌注情况的重要指标之一。重要指标之一。.补充血容量：补充血容量：（1 1）建立静脉通路：关键性措施）建立静脉通路：关键性措施（2 2）合理补液）合理补液 先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。血管收缩剂：严防药物外渗。血管收缩剂：严防药物外渗。血管扩张剂：血管扩张剂：需在血容量补足前提下方可需在血容量补足前提下方
12、可使用。使用。增强心肌功能：增强心肌功能：5.5.预防意外损伤预防意外损伤 加床旁护拦加床旁护拦 四肢约束带固定四肢约束带固定 6.6.心理护理心理护理 7 7健康指导健康指导 （1 1）加强自我保护，避免损伤或其他意外）加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。事故。（2 2）初步学会意外伤害的自救知识。）初步学会意外伤害的自救知识。（3 3）发生严重创伤或疾病，及时到医院就）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。诊。布置作业布置作业 病人，男，病人，男，2626岁，岁，2 2小时前被人殴打，右小时前被人殴打，右上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶心呕吐，半
13、小时前晕到在地。体检：脉搏心呕吐，半小时前晕到在地。体检：脉搏124124次次/min/min，呼吸，呼吸2626次次/min/min，血压，血压80/60mmHg80/60mmHg，皮，皮肤苍白、表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼肤苍白、表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼吸运动减弱；触诊右上腹有压痛，反跳痛和吸运动减弱；触诊右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽到不凝固的血液。减弱。腹腔穿刺抽到不凝固的血液。该病人被送入急诊室，如果你是责任护该病人被送入急诊室，如果你是责任护士，请问：士，请问：1.1.首先应采取的护理措施是什么？首先应采取的护理措施是什么？2.2.请分析该病人目前存在哪些主要护理诊请分析该病人目前存在哪些主要护理诊断断/问题？问题？3.3.请提出对应的护理措施？请提出对应的护理措施？
